CHAPITRE III Anatomie pathologique

D'une façon générale, les abcès sous-phréniques peuvent être divisés, d’après leur siège, en deux grandes variétés anatomiques :

19 À bcès rétro-péritoneaux.

20 Abcès intra-péritoneaux.

1° Les dbcés rétro-péritoneaux se collectent dans le tissu celluleux qui sépare le diaphragme de son revêtement péritonéal ; ce tissu est divisé par l'insertion du ligament coronaire en deux étages, l’un supérieur sous-phrénique proprement dit, l’autre inférieur, phrénolombaire. Les abcès inférieurs sont plus fréquents ; en effet, au niveau des insertions inférieures du diaphragme le péritoine est doublé par une couche assez épaisse de tissu celluleux ; il en résulte que les collections qui s’y développent peuvent facilement décoller le péritoine et filer jusqu’au niveau du ligament coronaire. De plus, le pus arrivé à la partie supérieure de la région lombaire, traverse souvent le diaphragme par l’hiatus costo-lombaire et se répand dans le thorax au lieu de se collecter sous le diaphragme en décollant le péritoine qui la tapisse ; il en résulte une pleurésie purulente. |

20 Abcès intra-périloneaux. — Le péritoine sous-phrénique est divisé en quatre loges distinctes par les ligaments qui unissent le foie au diaphragme : le ligament coronaire prolongé de chaque côté par le ligarnent triangulaire correspon-

Deron

dant, divise en effet cet espace en deux loges, l’une antérosupérieure, plus large, l’autre postéro-inférieure, plus étroite : la loge antéro-supérieure est à son tour divisée par le ligament falciforme en deux parties, l’une droite, l’autre gauche ; la loge postéro-inférieure est de même divisée en deux cavités bien distinctes par une sorte de cloison antéro-postérieure formée en arrière par la veine cave soulevant le péritoine au devant de la colonne vertébrale, en avant par les organes du pédicule hépatique, en particulier par la veine porte soulevant l’épiploon gastro-hépatique au-devant de l’hiatus de Winslow. Chacune de ces loges peut être le siège de collections purulentes d’origine traumatique.

19 Loge droite antérieure. — Cette loge est limitée en haut par la coupole diaphragmatique tapissée de son revêtement péritonéal, en bas par la face supérieure du lobe droit du foie, à gauche par le ligament falciforme, en arrière par le feuillet supérieur du hgament coronaire. En avant, la loge communique largement avec la grande cavité péritonéale. Des adhérences peuvent unir le bord antérieur du foie au diaphragme et l’abcès se développe du côté du thorax, ou elles unissent plus bas le colon transverse à la paroi abdominale antérieure et l’abcès a une évolution abdomimale.

20 Loge droite postérieure. — Cette loge est limitée en avant par la face postéro-inférieure du foie, en haut par le feuillet inférieur du ligament coronaire, en bas par le colon tranverse et son méso-colon, en arrière par la partie inférieure du diaphragme, l’extrémité supérieure du reinet le premier coude du duodénum; à gauche, elle est limitée par lerelief de la veine

cave et par le bord de l’épiploon gastro-hépatique derrière lequel elle communique avec l’arrière-cavité des épiploons par l’hiatus de Winslow, à gauche et en avant elle communique avec la loge antérieure gauche par une sorte de gouttière située entre le foie en haut, l’estomac en arrière et le colon tansverse en bas.

Tantôt des adhérences unissent le colon transverse au bord

antérieur ou à la face inférieure du foie, tantôt elles l’unissent à la paroi abdominale antérieure ; dans le premier cas, l’abcès se développe exclusivement du côté de la région lombaire, dans le deuxième cas le pus vient soulever la paroi abdominale, au-dessous du diaphragme.

30 Loge antérieure gauche. — Cette loge est limitée en haut et à gauche par le diaphragme, en bas par la face supérieure du lobe gauche du foie et par une partie de la face antérieure de l'estomac, à droite par le ligament triangulaire gauche. Cette loge est mal limitée en avant et en bas et pour la fermer, 1l est nécessaire que des adhérences unissent le bord antérieur du lobe gauche du foie à la paroi abdominale ou, siégeant plus bas, le colon transverse et le grand épiploon à cette même paroi. Dans le premier cas, l’abcès a une évolution thoracique, dans le deuxième cas une évolution abdominale.

Cette loge est aussi mal isolée à gauche ; on en trouve une autre plus petite limitée en haut par le diaphragme, en dedans par l'extrémité du lobe gauche du foie, la grosse tubérosité de l'estomac et le pancréas, en bas par le rein, la rate, l’extrémité gauche du colon transverse et le ligament phréno-colique. C’est la loge gastro-spléno-diaphragmatique.

49 Loge gauche postérieure. — Cette loge est limitée enavant par l’estomac et l’épiploon gastro-hépatique, en haut et en avant par la face inférieure du lobe de Spiegel et par le ligament coronaire, en arrière par le diaphragme et le pancréas, en bas par le colon transverse et son méso-colon ; à gauche, cette loge se continue jusqu’au hile de la rate où elle est fermée par l’union des épiploon gastro et pancréatieo-spléniques, à droite elle communique par l’hiatus de Winslow avec la loge droite postérieure. Les abcès peuvent occuper toute cette loge, formant une vaste collection qui descend jusqu’au méso-colon transverse et peut arriver jusque sous la paroi abdominale antérieure en soulevant le ligament gastro-colique entre l'estomac qu’elle repousse en haut et le colon transverse qu’elle repousse en bas, ou bien des adhérences peuvent

Pet

fermer la cavité rétro-stomacale, en sorte que l’abcès se développe exclusivement à la partie supérieure de l’arrière-cavité entre le foie en haut et le bord supérieur de l'estomac avec les ligaments gastro et duodéno-pancréatiques en bas ; le pus reste ordinairement à la partie supérieure de l'abdomen derrière le foie qu’il refoule en avant, cependant il peut arriver Jusque sous la paroi abdominale antérieure en soulevant l’épiploon gastro-hépatique entre le foie et l'estomac.

Enfin l’abcès peut se localiser à la partie supérieure et gauche de Parrière cavité et se développer dans une sorte de diverticule qui s'enfonce le long du flanc gauche de la colonne vertébrale ; ce diverticule répond en arrière et à gauche au diaphragme, en avant à l’extrémité gauche du foie et à la portion de l’estomac qui avoisine l’œsophage, à gauche à la rate et à l'extrémité supérieure du rem gauche, à droite au relief de la colonne vertébrale. Cette variété seule mérite vraiment le nom d’abcès sous-phrénique.

Après avoir décrit le cadre anatomique des abcès sous-phréniques, il nous reste à faire rentrer dans ce cadre les différentes catégories d’abcès d’origine traumatique en commençant par les plus fréquents.

C’est ainsi que les abcès consécutifs à des lésions du foie se développent ordinairement dans la loge droite antérieure et ils sont généralement limités par des adhérences haut situées unissant le bord antérieur du foie au diaphragme. Cependant les plaies intéressant la face inférieure du foie ou les voies biliaires peuvent donner lieu à des abcès droits postérieurs. La rupture des voies biliaires a produit dans 3 cas sur les 4 que nous citons des suppurations sous-péritonéales.

Les abcès d’origine splénique siègent toujours dans la loge gastro-spléno-diaphragmatique que nous avons décrite plus haut, presque constamment ils s’accompagnent de pleurésie gauche séreuse et purulente.

Les abcès consécutifs à une perforation de l'intestin siègent habituellement sous la moitié droite du diaphragme ; cepen-

dant dans le oas de Lierman il s'agissait d’un abcès sousphrénique gauche.

Le siège de l’abcès, dans les perforations de lPestomac, dépend essentiellement du siège de la perforation ; les perforations de la petite courbure et de la face antérieure donnent presque toujours lieu à un abcès de la loge antérieure gauche, limité en bas par le colon transverse ou l'estomac adhérent à la paroi abdominale et l’on peut désigner ces abcès en raison de leur situation sous le nom d’abcès pré-gastriques. Les perforations de la grosse tubérosité déversent le contenu gastrique dans la partie la plus reculée de l’espace sous-phrénique gauche, dans la loge que nous avons désignée sous le nom de loge gastro-spléno-diaphragmatique. Les perforations de la face postérieure de l'estomac permettent l'issue du suc gastrique et la formation d’un abcès dans l’arrière-cavité des épiploons.

On conçoit qu’un abcès de l’arrière-cavité puisse envahir secondairement la loge sous-phrénique droite postérieure par lhiatus de Winslow.

Les abcès thoraciques d’origine traumatique siègent indifféremment à droite ou à gauche dans les loges antérieures, et dans ces cas, la collection sous-phrénique communique largement par une perforation du diaphragme avec la collection pleurale, cause de l’abcès.

Les abcès traumatiques d’origine rénale sont toujours des abcès sous-péritonéaux. La collection péritonéale peut facilement décoller le péritoine et filer jusqu’au niveau du ligament coronaire. De plus le pus peut facilement s'échapper par l’'hiatus costo-lombaire et donner lieu à une pleurésie purulente. Il en était ainsi dans les deux cas de Panas et dans celui de Simon que nous rapportons.

Les lésions du pancréas produisent un abeès de l’arrièrecavité des épiplons qui s’enkyste derrière estomac et l’épiploon gastro-hépatique. Il peut aussi se développer surtout en haut,en arrière et à gauche, dans le prolongement postérieur gauche de larrière cavité dont nous avons déjà parlé.

Il est facile de comprendre qu’à la suite d’une lésion de la tête du pancréas, l'abcès se développe dans la loge postérieure droite.

Les perforations duodénales déterminent la formation d’un abcès sous-phrénique postérieur droit qui peut secondairement envahir l’espace inter-hépato-diaphragmatique droit en contournant le bord du foie. Si la perforation siégeait très près du pylore, les liquides intestinaux pourraient filer vers l’hypocondre gauche en suivant la face inférieure du foie et déterminer un abcès sous-phrénique antérieur gauche. Une perforation de la face postérieure du duodénum, siégeant près du pylore, pourrait donner lieu à un abcès de l’arrière-cavité des épiploons, ou même à un abcès rétro-péritonéal, si elle affectait la face postérieure, à l’endroit où elle n’est pas recouverte du péritoine.

Contenu des abcès. — Limités par les barrières que nous avons décrites et par les adhérences qui viennent les compléter, les abcès sous-phréniques d’origine traumatique forment de véritables kystes purulents, variables comme dimensions.

Les viscères qui limitent la collection sont toujours tapissés de fausses membranes fibrino-purulentes plus ou moins épaisses, de couleur grisâtre ou jaune verdâtre, dans lesquelles on peut déceler la présence de vaisseaux de nouvelle formation quand l’abcès est déjà ancien. On rencontre, sur leur face interne, des viilosités susceptibles de se détacher et de former dans l’abcès des détritus qui se mélangent au pus ; ces débris peuvent s’engager dans l'aiguille aspiratrice quand on pratique une ponction et gêner ainsi considérablement le diagnostic.

L'’abcès renferme soit seulement du pus, soit du pus et des gaz. Le pus, souvent très abondant, a des caractères variables comme couleur et comme consistance ; son odeur est d’ordinaire très fétide dans les abcès consécutifs à une lésion du tube digestif. Il peut contenir d’autres éléments, variables suivant la cause de l’abcès. C’est ainsi que dans

les abcès consécutifs à une lésion du foie, on peut trouver de la bile, dans les abcès produits par une lésion du pancréas, du suc pancréatique, des grumeaux de graisse et des débris de tissu sphacélé. Les abcès consécutifs à une rupture de la rate renferment presque constamment des fragments de tissu splénique de dimensions très variables, parfois ces fragments sont assez petits pour passer dans la lumière du trocart explorateur et permettre ainsi un diagnostic précis; d’autres fois, au contraire, les fragments sont très volumineux, représentant une partie notable de l’organe, même dans les cas de Bardenheuer et de Karewski, la rate, toute entière détachée, nageaït dans le pus.

De même, dans les abcès consécutifs à une lésion des reins, on peut trouver des débris d’organe.

Le pus des abcès consécutifs à une perforation de l’estomac peut être mélangé de suc gastrique qui lui donne une odeur aigrelette et une réaction acide, et de débris alimentaires. Dans le cas de perforation de l’intestin, on peut trouver dans l’abcès des matières fécales. Les abcès sous-phréniques d’origine traumatique ne renferment souvent que du pus, mais souvent aussi ils renferment du pus et des gaz; principalement dans le cas d’abcès consécutifs à une perforation du tube digestif. Et Leyden explique ainsi la formation de ces abcès gazeux : l'issue d’une ecrtaine quantité de matières résultant d’une perforation intestinale développe immédiatement une péritonite dont un des symptômes les plus précoces est, on le sait, un météorisme souvent très intense. Ce météorisme, en comprimant les unes contre les autres les ances intestinales, apporte d’abord un obstacle à l'issue des matières et desgaz par la perforation, puis contribue à limiter l’'épanchenient et favorise le développement d’adhérences par péritonite circonscrite. L’air échappé gagne les parties supérieures de l'abdomen et s’accumule sous la cocavité du diaphragme où il trouve place, et où il est attiré par une sorte d'aspiration due à l’élévation du diaphragme pendant l'expiration.