CHAPITRE II

Etiologie

Les conditions étiologiques d’âge et de sexe sont assez peu intéressantes. Tout au plus, peut-on dire que l’homme, entre 20 et 40 ans, étant plus exposé aux traumatismes, en raison même de son genre d'existence, c’est chez lui et à cet âge que nous observons le plus fréquemment les abcès sous-phréniques d’origine traumatique.

Néanmoins, cette variété d’abcès constitue une affection assez rare. En effet, les abcès sous-phréniques sont déjà assez peu fréquents : nombre de médecins n’en ont jamais observés. Et les abcès d’origine traumatique sont beaucoup plus rares que les abcès d’origine pathologique ; puique sur 890 cas d’abcès sous-phréniques qu’à rassemblés Piquand dans son travail très documenté, nous n’en trouvons que 72 d’origine traumatique, soit environ 8 p. %.

Si nous considérons l’ensemble des observations que nous avons pu recueillir, nous voyons que leplus souvent (dans 20 cas sur 74), les abcès sous-phréniques ont succédé à des traumatismes ayant produit des lésions viscérales mal détermunées. s

Dans la plupart de ces cas, ils’agit de violentes contusions abdominales ayant déterminé une péritonite d’abord généralisée, puis localisée secondairement à l’espace sous-phrénique ; ainsi, dans les observations de Lever (1), Weitenweber (2), Jaffé (3), Tilling (4), Kijewski (5), les malades ont présenté

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des symptômes de péritonite généralisée, puis plus tard des signes d’abcès sous-phréniques. Chez les malades de Hilton- Fagge (6), Bonnemaison (7), et Fink (8) il n’y a pas eu de signes de péritonite généralisée, il est probable que le traumatisme a déterminé la formation sous le diaphragme d’un épanchement sanguin qui s’est infecté secondairement ; ce mécanisme paraît surtout probable dans le cas de Fink, où l’infection a probablement eu pour point de départ une ostéomyélite de la cuisse préexistante. Dans trois observations rapportées par Maydl (9 à 11), Pabcès a succédé à une contusion lombaire ayant provoqué vraisemblablement une déchirure du rein.

Schindler (12) a vu un abcès survenu à la suite d’un violent effort pour soulever un fardeau ; par analogie avec un cas de Lampe, dans lequel un violent effort avait amené unerupture de la rate suivie d’abcès sous-phrénique, nous avons pu supposer que chez ce malade lPabcès à succédé à une rupture viscérale. Des abcès sous-phréniques ont succédé à des plaies par balles ayant pénétré à la partie inférieure du thorax chez les malades de Grave (13), Weber (14) et Mühlens (15) ; dans le cas de Weber il est probable que le projectile avait intéressé l'estomac.

Après les abcès produits par des lésions viscérales mal déterminées, les plus fréquents sont ceux qui succèdent à des lésions traumatiques du foie (13 cas sur 74), dont 7 à la suite de contusions du foie sans blessure de la paroi abdominale : Adams (21), Wilks (22), Taylor (23), Gräve (24), Trojanow (25) Lennander (26), Graser (27) et 6 à la suite de plaie du foie par projectile d’une arme à feu : Renard (28), Stoll (29), Wiechselbaum (30), Maydl (31), Fink (32), Kürte (33). Dans le cas de Renard, la balle avait traversé le foie et le rein droit et avait déterminé à la fois un phlegmon périnéphrétique et un abcès sous-phrénique. Dans les cas de Stoll, Wiechselbaum et Maydi, la balle avait traversé la plèvre, puis le foie, déterminant ainsi un abcès sous-phrénique accompagné de pleurésie purulente. Le mécanisme de la formation de

l'abcès paraît être le suivant : à la suite d’un traumatisme ayant déchiré la capsule du foie, un épanchement de sang s’accumule dans l'espace inter-hépato-diaphragmatique, puis secondatrement cet épanchement s’infecte et suppure, l’infection se faisant soit par une plaie de la paroi abdominale, soit plus souvent par les vaisseaux sanguins ou les canaux biliaires.

Les abcès sous-phréniques consécutifs à des lésions traumatiques de la rate représentent ensuite la variété étiologique la plus fréquente (9 cas sur 74). Dans ces cas, le mode de formation est habituellement le suivant : à la suite d’une violente contusion abdominale ou d’une fracture de côte, la rate se ‘déchire et s’écrase en partie, il se forme un épanchement sanguin qui remplit la loge péri-splénique et qui s’infecte secondairement le plus souvent par voie sanguine ; c’est ainsi que dans le cas de Legendre (34) un abcès sous-phrénique a succédé à une fracture des huitième et neuvième côtes ayant déterminé un écrasement de la rate ; de même dans les cas de Maydl (35), Jaffe (36), Otis (37), Finkelstein (38), Karewski (39), un abcès renfermant des débris de pulpe splénique a été observé à la suite d’une violente contusion abdominale, d’un écrasement par une voiture, d’une forte compression du thorax et de l'abdomen entre un mur et une voiture, N

Aux cas précédents on peut ajouter celui de Lampe dans lequel un abcès péri-splénique a paru à la suite d’un violent effort pour soulever un fardeau ; il est probable, en effet, que chez ce malade la rate déjà altérée s’est rompue sous l’influence d’une violente contraction du AR REnS et des muscles de la paroi abdominale.

Nous avons rassemblé aussi 9 cas d’abcès consécutifs à une perforation intestinale (jéjuno-iléon, colon et duodénum). Dans les cas de Bogolepoff (43), Lierman (44), Kijewski (45), Tillman (46) et Bernard (47), il s'agissait de perforation traumatique à la suite de contusion abdominale. Chez les deux malades que nous avons eu l’occasion d'étudier et dont nous rapportons les observations en tête, une balle avait pénétré au

niveau du thorax et était sortie au niveau de l’abdomen, après avoir perforé l’intestin. Chez le malade de Fenwick (48), il y avait perforation du duodénum par violente contusion abdominale ; chez le malade de Fischer (49), la perforation du duodénum était produite par un corps étranger trouvé dans l’abcès.

Ensuite viennent les abcès consécutifs à une perforation de l'estomac (6 cas sur 74). Dans les cas de Mercier (52), Herzfeld (53), Finkelstein (54), Gruneisen (55) et dans l’observation inédite de Piquand (56) que nous rapportons en tête, 1l s’agissait. de plaies de l’estomac par balle ; dans le cas de Valence (57), d’une perforation consécutive à une violente contusion épigastrique.

Puis les abcès consécutifs à une lésion du thorax comme dans les observations suivantes inédites de Monsieur le Docteur Piquand (58 et 59).

Dans le premier cas, observé à l'Hôtel Dieu en 1898, dans le service du professeur Cornil, l’opérateur, en faisant une pleurotomie, après avoir incisé la paroi thoracique, avait traversé le cul de sac pleural et ouvert le diaphragme. Le malade mourut 15 jours après et à l’autopsie on trouva sous le diaphragme un abcès bien circonscrit par des adhérences et communiquant largement avec la cavité pleurale.

Dans le deuxième cas, observé à la Charité en 1907, la même évolution s’observa, mais par suite d’une autre faute opératoire : une Imcision trop basse, destinée à évacuer une pleurésie purulente, avait ouvert l’espace inter-hépato-diaphragmatique, puis la plèvre, en traversant le diaphragme : après une longue suppuration le malade mourut et à l’autopsie on trouva deux collections, l’une pleurale, Pautre sous-diaphragmatique communiquant par une large perforation du diaphragme. La collection sous-diaphragmatique, limitée par de nombreuses adhérences, était drainée par lincision lombaire absolument comme si intervention primitive eût été dirigée contre elle.

Des observations analogues ont été rapportées par Hilton- Fagge (60), Gahde (61), Fernet et d'Heilly (62).

Par ordre de fréquence décroissante viennent ensuite les abcès consécutifs à une lésion du pancréas (4 cas sur 74). Dans tous les cas, les 2 de Jordan-Lhoyd (63 et 64), celui de Strohmeyer (65) et celui de Cushing (66), il s'agissait d’une contusion abdominale ayant produit une rupture partielle du pancréas avec épanchement de sang et de suc pancréatique infecté secondairement.

Nous avons trouvé également 4 cas d’abcès consécutifs à un traumatisme du rein, contusion du rein dans le cas de Panas (67) et dans les deux de Maydl (68 et 69), plaie par balle dans le cas de Simon (70).

Enfin, 4 cas consécutifs à une rupture traumatique des voies bilaires rapportés par Sewerenz, (Spencer (71), Wainwright (72), Jancway (73) et Dixon (74).)

Il nous paraît intéressant de déterminer pour les lésions des différents organes, la fréquence des abcès sous-phréniques d’origme traumatique par rapport aux autres variétés d’abcès. Sur 70 cas d’abcès sous-phréniques consécutifs à des lésions du foie que nous avons pu réunir, il y a 43 abcès d’origine traumatique, soit une proportion de 19 % environ.

Pour les lésions de la rate, 9 cas sur 47, soit 20 % environ.

Pour les lésions de l'intestin, 9 cas sur 58, soit 15 % environ.

Pour les lésions de l’estomac, 6 cas sur 259, soit 2 % environ.

Pour les lésions du thorax,5 cas sur 36, soit 13 % environ.

Pour les lésions du rein, 4 cas sur 30, soit 13 % environ.

Pour les lésions du pancréas, 4 cas sur 26, soit 15 % environ.

Un dernier point étiologique intéressant à déterminer c’est la proportion d’abcès sous-phréniques d’origine traumatique qui peuvent s’observer sur un nombre donné de malades présentant des lésions portant sur l'abdomen. Cette proportion est difficile à établir. Toutefois, dans les 6 premiers mois de la guerre actuelle, nous avons pu observer dans les hôpitaux militaires de Montluçon 436 blessés sur lesquels 2 cas d’abcès sous-phréniques.