CHAPITRE IV Symptomatologie

Presque toujours, avant la localisation de l’abcès à l’espace sous-phrénique, il y a une période prodomique,“pendant laquelle on constate des symptômes en rapport avec la contusion ou la perforation abdominale. Ce sont des symptômes de péritonite plus ou moins généralisée : Douleur vive, météorisme abdominal, accélération et petitesse du pouls, affaiblissement extrême du malade. Après cette période de durée variable, trois à six jours, les symptômes généraux s’améliorent et les symptômes inflammatoires se localisent à la partie supérieure de l’abdomen, puis la température remonte et 1lse forme un abcès sous-phrénique qui apparaît cliniquement au bout d’un temps variable, plus d’une semaine habituellement.

Plus rarement, la suppuration se limite d'emblée à l’espace sous-phrénique ou tout au moins à. l'étage supérieur . de l'abdomen et l’abcès sous-phrénique apparaît avec ses signes habituels.

A la période d'état, lorsque l’abcès est constitué, sa présence donne lieu :

19 à des symptômes fonctionnels dus à l’inflammation du péritoine et au refoulement du diaphragme et des poumons. ,

20 à des signes physiques indiquant la présence d’une collection plus ou moins volumineuse dans l'étage supérieur de l'abdomen.

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Ces symptômes sont d’ailleurs variables suivant la direction dans laquelle évolue l’abcès, de sorte que nous pouvons distinguer trois types cliniques principaux :

i° Abcès sous-phréniques à développement antéro-inférieur, se manifestant par des symptômes abdominaux.

29 Abcès à développement supérieur, qui se développent en refoulant le diaphragme et le poumon et qui se manifestent par des symptômes thoraciques.

30 Abcès rétro-péritonéaux qui se traduisent surtout par des signes de suppuration lombaire.

19 Abcès à évolution antéro-inférieure. — Lorsque la collection purulente tente à évoluer en avant et en bas, elle se manifeste bientôt par des symptômes abdominaux, et se trouve d’ordinaire facilement accessible à l’exploration clinique.

La douleur est diffuse, généralement non élective, s’étendant à tout l’hypocondre droit. Quelquefois, au contraire, elle est élective en un point où elle est réveillée par la palpation.

Les troubles respiratoires sont, dans cette variété, souvent modérés ou nuls, contrairement à ce qui se passe dans l’autre forme. Il peut cependant exister une légère dyspnée, une respiration douloureuse, une immobilité incomplète du diaphragme.

Mais les signes physiques sont surtout caractéristiques.

A l'inspection, on est immédiatement frappé, si la collections

a quelque importance, par une voussure siégeant, suivant les cas, à l’hypocondre droit, à la région épigastrique ou à l’'hypocondre gauche. Cette voussure est souvent très considérable et, dans quelques cas, fait une bosse énorme, attirant de suite l'attention et imposant le diagnostic. Lorsqu’elle est localisée uniquement à la région sus-ombilicale, cette tuméfaction est presque pathognomonique, mais elle peut descendre très bas et permet moins facilement le diagnostic de siège. D’autres fois, la voussure est moins consi-

dérable ; pour la voir il faut la regarder à jour frisant ; en même temps que cette tuméfaction, l'inspection montre que la base du thorax parait élargi et que les dernières côtes comme paralysées ne bougent plus, lors des mouvements respiratoires. Les veines sont souvent injectées au niveau des téguments qui recouvrent la tuméfaction. Parfois même Pinflammation envahit le plan cutané qui rougit et s’œdématie.

La palpation doit être douce et progressive. En déprimant doucement et progressivement la paroi, on sent une tuméfaction tantôt pâteuse, tantôt moins fluctuante qui se prolonge plus ou moins bas au-dessous des fausses côtes. Dans les abcès sous-phréniques droits, cette tuméfaction est habituellement limitée en bas par le foie dont on sent le bord antérieur plus ou moins fortement abaissé ; plus rarement, dans le cas d’abcès très étendus, la tuméfaction se prolonge au devant du foie qu’elle masque complètement et descend plus ou moins bas. En cas d’abcès sous-phrénique gauche, la tuméfaction est presque toujours mal limitée, se continuant en bas avec une zone plus ou moins étendue qui répond aux adhérences de l’estomac et du colon transverse à la paroi abdominale.

La percussion fournit des résultats très importants. Elle révèle une matité plus ou moins étendue qui remonte parfois très haut, $’accompagnant d’un refoulement du poumon et se limitant par une ligne convexe vers le haut : une cause d’erreur provient de ce que si, comme il arrive parfois, il existe une certaine quantité de liquide pleural, la matité peut s'étendre plus haut que l’abcès lui-même. En bas, les limites de la matité sont généralement moins nettes ; celle-ci est parfois voilée par le tympanisme du colon sous-jacent.

L’auscultation indique le refoulement du poumon qui peut ne pas descendre plus bas que la quatrième côte, et aussi le refoulement du cœur qui se produit verticalement.

Les signes physiques sont d’ailleurs variables avec le

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siège de l’abcès et peuvent permettre de distinguer plusieurs formes cliniques. Les abcès sous-phréniques antérieurs droits à évolution abdominale (abcès consécutifs habituellement à un traumatisme du foie ou à une perforation de Pintestin), se traduisent par une voussure siégeant à l’épigastre et surtout à l’hypocondre droit : cette voussure affecte irrégulièrement la forme d’un triangle limité en haut et à droite par le rebord costal, à gauche par une ligne convexe étendue de l’appendice xyphoïde à l’ombilic et répondant. au ligament falciforme refoulé à gauche, en bas par une ligne oblique étendue de l’ombilic au rebord thoracique et répondant aux adhérences qui limitent inférieurement l’abcès.

La palpation permet habituellement de distinguer deux zones dans la région voussurée : la zone inférieure répondant à des adhérences péritonéales est très sensible à la pression et donne une sensation de résistance, souvent presque de dureté ; la zone supérieure répondant à la collection purulente est beaucoup moins sensible à la pression et donne une sensation de mollesse ou même de fluctuation vraie quand le pus est assez superficiel. A la partie supérieure de la voussure, on ne peut habituellement pas sentir le bord antérieur du foie, celui-ei étant refoulé en bas et en arrière par l’abcès.

Toute la région voussurée est mate si l’abcès ne renferme pas de gaz, et la zone de matité se prolonge plus ou moins haut sous la paroi thoracique où elle est limitee par une ligne convexe qui répond au diaphragme.

Dans les abcès sous-phréniques postérieurs droits (abcès consécutifs généralement à une perforation du duodénum ou de la région intestinale avoisinante ou à une blessure de la face inférieure du foie) la zone voussurée affecte comme précédemment la forme d’un triangle qui occupe l’épigastre et l’hypocondre droit, mais en haut ce triangle est limité par le bord antérieur du foie adhérent à la paroi abdominale et presque toujours facilement appréciable à la palpa-

EX 2 Re

tion. La zone de matité du foie est conservée. La limite inférieure de l’abcès peut descendre très bas au-dessous de l’ombilic. En même temps que la tuméfaction abdominale, on constate presque toujours l’existence d’une tuméfaction lombaire.

Les abcès antérieurs gauches à évolution abdominale (abeès consécutifs généralement à une perforation de la face antérieure de l'estomac, quelquefois à une perforation de l’intestin) se traduisent par une voussure occupant l’épigastre ou l’hypocondre gauche : le plus souvent très marquée, cette voussure occupe une région triangulaire limitée en dehors par le rebord costal gauche, en dedans par une ligne convexe étendue de lombilic à l’appendice xyphoïde et répondant au ligament falciforme déplacé à droite, en bas par une ligne plus ou moins oblique allant de l’ombilic à la partie inférieure du rebord costal gauche et répondant aux adhérences qui unissent le colon transverse à la paroi abdominale. Ces abcès pré-gastriques renferment habituellement des gaz et, lorsque le malade est couché, la percussion montre une sonorité tympanique dans toute la région voussurée ; lorsque le malade est assis, à la limite inférieure de la voussure on trouve une zone mate ayant la forme d’un croissant à concavité supérieure et au-dessus une zone tympanique au niveau de laquelle on peut quelquefois constater les signes du pneumothorax (bruit de pot félé, bruit d’airain, tintement métallique) ; lorsque le malade se déplace, on entend un bruit de gargouillement et la zone de matité se déplace ; en le secouant doucement on constate souvent une succussion caractéristique d’un mélange de gaz et de liquide.

Les abcès de la loge gastro-spléno-diaphragmatique (abcès consécutifs à une blessure de la rate ou à une perforation de la grosse tubérosité de l’estomac) fournissent des signes moins nets que les abcès pré-gastriques ; très souvent labcès ne fait aucune saillie à l’épigastre et se traduit généra-