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lement par des symptômes généraux de suppuration et par une zone de matité plus ou moins nette siégeant à la partie inférieure de la paroi thoracique gauche, entre les lignes mamillaire et axillaire ; quelquefois l’abcès plus étendu déborde le rebord costal et vient faire à la partie supérieure et à gauche de l’épigastre une saillie qui permet plus facilement le diagnostic.

Les abcès sous-phréniques postérieurs gauches (abcès consécutifs à une blessure du pancréas ou à une perforation de la face postérieure de l’estomac) se traduisent quelquefois par une tuméfaction médiane sus-ombilicale occupant la région épigastrique et une partie plus ou moins considérable de l’hypocondre gauche ; au niveau de cette voussure, la matité de la collection est masquée par la sonorité de l’estomac qui se trouve au devant de l’abcès. Mais le plus souvent ces abcès sont profondément situés sous la partie supérieure du diaphragme et donnent des signes cliniques peu nets qui sont habituellement des symptômes thoraciques (matité en arrière et à gauche, diminution des vibrations et du murmure vésiculaire, etc).

20 Abcès à évolution supérieure. — Lorsque l’abcès sousphrénique se développe en haut en refoulant le diaphragme et le poumon (abcès consécutifs à une blessure de la face supérieure du foie ou à un traumatisme du thorax), la symp= tomatologie, très différente, est surtout thoracique.

Les symptômes fonctionnels sont principalement carac= térisés par la dyspnée, conséquence du refoulement pulmos naire, variable suivant les cas et parfois très vive.

Les symptômes physiques, ici encore, ont une importance prédonunante. L’inspection révèle peu de chose, le développement de l’abcès se produisant vers la cage thoracique distendue : on constate cette distension ou une légère voussure en avant, et surtout une immobilité respiratoire de tout le thorax inférieur, les sujets respirant avec leurs côtes supérieures et non avec le diaphragme. Les espaces

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inter-costaux sont souvent élargis et parfois l’œdème de la paroi peut révéler la suppuration sous-jacente.

La palpation ne fournit pas non plus beaucoup de renseignements : on remarque seulement un certain degré d’abaissement du foie dans le cas d’abcès du côté droit.

Par contre, la percussion et lauscultation donnent des indications qui peuvent être résumées ainsi: ces abcès simulent la pleurésie. ;

La percussion indique une matité remontant très haut, jusqu’à la quatrième côte, en avant, dans l’aisselle et en arrière ; à droite, la vaste zone mate dépasse beaucoup vers le haut la matité hépatique ; à gauche, elle peut couvrir l’espace de Traube et en effacer la sonorité.

A lauscultation, 1l y a absence du murmure vésiculaire dans toute la partie mate et, immédiatement au-dessus, le poumon respire bien sans transition.

39 Abcès sous-péritoneaux. — Dans ces abcès (habituellement consécutifs à une lésion traumatique des reins) Pexamen montre une tuméfaction qui occupe la région lombaire et qui remonte en haut jusqu’au rebord inférieur du thorax ; cette tuméfaction est toujours très profonde, on ne peut bien la sentir que par palpation bi-manuelle avec une main sur la paroi lombaire et l’autre déprimant la paroi abdominale antérieure. En même temps que cette tuméfaction on constate parfois de l’œdème lombaire qui constitue un bon signe de suppuration sous-péritéonale, mais ’œædème n’est pas constant et il indique plutôt une collection tendant à s'ouvrir à la région lombaire qu’un abcès remontant jusque sous le diaphragme.

La base du thorax paraît élargie surtout à sa partie postérieure ; les derniers espaces intercostaux font des saillies souvent très marquées, toutes les parties molles sont tuméfiées et souvent œdématisées. La percussion montre une zone de matité postérieure qui occupe la région lombaire et la base du thorax et qui ne dépasse pas ordinairement le 8e espace intercostal.

rides

L'examen de la région épigastrique montre souvent que le foie est un peu abaissé mais surtout repoussé en avant, faisant sous les côtes et sous la paroi abdominale une saillie plus ou moins accusée.

Quelle que soit sa forme, l’abcès sous-phrénique d’origine traumatique s'accompagne presque toujours de phénomènes généraux bien marqués. Au début, la fièvre est souvent très forte, montant de 3905 à 400; dans certains cas à marche rapide la température reste très élevée, plus souvent elle diminue au bout de quelques jours et se cantonne aux environs de 380 à 3805 ; dans certains cas, la température présente de grandes oscillations, le matin le thermomètre s’abaisse jusqu'aux environs de 370, le soir apparaît un frisson, des sueurs et la température monte à 390 ou 400.

Ces grandes oscillations se produisent parfois par crises séparées par une température plus égale. Dans les cas exceptionnels, la température peut faire complètement défaut.

L’altération de l’état général est presque toujours marquée : les traits sont tirés, le teint jaunâtre et terreux ; rapidement le malade maigrit, perd ses forces et prend un aspect cachectique. | |

L'examen du sang montre surtout une leucocytose marquée. Non seulement le nombre des globules blancs est augmenté, mais encore la proportion des polynucléaires devient beaucoup plus considérable qu’à l’état normal.

ACHAPITRE V

Modes de terminaison et complications

La disparition spontanée d’un abcès sous-phrénique d’origine traumatique est très rare, si toutefois elle existe.

Si le malade abandonné à lui-même ne succombe pas trop vite à des accidents de septicémie, le pus se fraie un chemin vers les cavités voisines, d'ordinaire vers la plèvre ou le poumon, plus rarement la cavité abdominale ; on peut donc diviser les complications des abcès sous-phréniques en deux grandes variétés :

19 Complications thoraciques.

29 Complications abdominales.

19 Complications thoraciques des abcès sous-phréniques d’origine traumatique.

a) Pleurésie sans perforation du diaphragme. — L’inflammation de la pièvre constitue la plus fréquente complication des abcès sous-phréniques d’origine traumatique ; quelquefois cette inflammation succède à une infection directe, le pus arrivant de la plèvre à travers une perforation du diaphragme ; mais plus souvent encore la pleurésie se produit sans qu’il y ait aucune perforation du diaphragme et il s’agit d'infection par voie lymphatique, les agents infectieux arrivant de l’espace sous-phrénique à la cavité pleurale par l'intermédiaire des anastomoses qui unissent les Iymphatiques du péritoine à ceux de la plèvre à travers le diaphragme. Les abcès traumatiques d’origine splénique