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en particulier, s’accompagnent presque constamment de pleurésie gauche séreuse ou purulente ; par contre, dans le cas de Finkelstein, il y avait perforation du diaphragme et ouverture de l’abcès de la plèvre.

Les symptômes auxquels donnent lieu ces pleurésies sont d'ordinaire peu bruyants, se confondant facilement avec ceux de labcès sous-phrénique; parfois, au contraire, lorsque la pleurésie apparaît de bonne heure, c’est elle qui attire l'attention tandis que l’abcès sous-jacent passe inaperçu. Les symptômes physiques ne sont nets que s’il s’agit de cas de pyo-pneumothorax sous-phrénique accompagné de pleurésie; dans ce cas, en percutant le malade assis, on trouve trois zones de sonorité différente qui se succèdent : en haut, matité de l’'épanchement pleural, au-dessous, son tympanique des gaz accumulés sous le diaphragme puis, deuxième zone mate répondant au liquide de l’abcès.

b) Perforation du diaphragme. — La perforation du diaphragme constitue une complication assez fréquente de l’abcès sous-phrénique d’origine traumatique.

Nous la trouvons dans le cas de Strohmeyer (abcès consécutifs à une lésion du pancréas) et dans les deux cas de lésions traumatiques du rein signalés par Panas et Simon. Dans un'certain nombre de cas, la face inférieure du diaphragme peut présenter des ulcérations sans perforation complète.

Les perforations du diaphragme se rencontrent plus fréquemment dans les cas d’abcès rétro-péritonéaux, ce qu’expliquent d’ailleurs facilement le contact direct entre le pus et les fibres diaphragmatiques, le peu d'épaisseur du diaphragme dans certains points de son versant postérieur, et l’existence d’interstices celluleux par lesquels le pus pénètre facilement dans le thorax.

A côté de ces perforations terminales du diaphragme, il faut signaler les perforations initiales, qui ont été la cause et non la conséquence de l’abcès. Il en était ainsi chez les

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malades de Stoll, Wiechselbaum et Maydl, dont le foie et le diaphragme avaient été traversés par une balle; de même chez les deux malades dont nous relatons l'observation en tête.

Le siège de la perforation diaphragmatique est variable suivant la situation de l’abcès ; dans les abcès sous-péritonéaux la perforation siège presque toujours à la partie postérieure du diaphragme, au niveau de l’interstice qui sépare les faisceaux costaux des faisceaux lombaires du diaphragme ; dans les abcès intra-péritonéaux, la perforation siège d'ordinaire au point de distension maximum du diaphragme, c’est-à-dire dans le voisinage du centre phrénique.

Quant aux perforations traumatiques produites par la même cause que l’abcès, elles ont un siège très variable : le plus souvent cependant, elles siègent sur les parties latérales du diaphragme, au voisinage du sinus costo-diaphragmatique ; ce qui s'explique aisément, car il s’agit presque toujours d’une plaie par balle ayant traversé un espace intercostal avant de venir perforer le diaphragme.

c) Ouverture de l’abcès dans la plèvre. — Dans la majorité des cas,le pus traverse la plèvre et s'ouvre dans l'appareil respiratoire en déterminant des lésions très différentes suivant que la plèvre est libre ou qu’au contraire des adhérences unissent la base du poumon ou du diaphragme.

Dans le premier cas, l'ouverture de l’abcès détermine une pleurésie purulente. Tout à coup, souvent à l’occasion d’un effort de toux, le malade éprouve une violente douleur, une dyspnée intense, puis la température s'élève et l’angoisse devient extrême ou bien la perforation étant petite, la pleurésie peut se développer insidieusement et progressivement. Comme signes physiques, on a les signes habituels d’une pleurésie dont la matité se continue sans ligne de dérmarcation avec celle de l’épanchement sous-phrénique.

Dans les abcès avec perforation traumatique du diaphragme, il y a au début des signes de pneumothorax; on

trouve en percutant le malade assis deux zones de sonorité différente superposées : en haut une première zone sonore répondant au poumon plus ou moins refoulé et à l’épanchement gazeux ; au-dessous une zone mate répondant à l’épanchemenent pleural et à la collection purulente.

d) Ouverture de l’abcès dans le‘ poumon. — Dans le second cas, si des adhérences solides unissent la base du poumon au diaphragme et oblitèrent la cavité pleurale, l’abcès s’ouvre directement dans la base du poumon. Il en était ainsi dans le cas de Renard (blessure du foie).

Le pus arrivé au contact du parenchyme pulmonaire détermine rapidement la gangrène de ce tissu et la formation d’une caverne purulente qui communique d’une part avec l’abcès sous-phrénique et d’autre part avec les ramifications bronchiques voisines. L'ouverture de l’abcès dans le poumon se traduit par une douleur vive accompagnée de gêne respiratoire et de quintes de toux suivies d’expectoration purulente ; en même temps l'examen du thorax montre l'existence d’une caverne siégeant à la base du poumon. Si l’abcès s’ouvre directement dans une grosse bronche, cette ouverture s'annonce brusquement par une vomique parfois très abondante qui survient soit spontanément soit à la suite d’une quinte de toux.

Cette complication, comme l’ouverture de labcès dans la plèvre, s’observe naturellement avec une fréquence toute particulière dans les cas d’abcès consécutifs à une plaie thoraco-abdominale.

e) Ouverture de l’abcès dans le péricarde ou dans le médiastin. — Cette complication est très rare et nous ne faisons que la signaler.

f) Hernie trans-diaphragmatique et fistule cutanée. — A côté des complications signalées, il faut ajouter la possibilité d’une hernie trans-diaphragmatique se faisant par la perforation du diaphragme et pouvant même arriver jusqu’à l’extérieur dans les cas d’abcès consécutifs à une plaie

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thoraco-abdominale. Ainsi dans une de nos observations, la plus grande partie de l’épiploon était hernié à travers la plaie du diaphragme et était arrivé jusqu’à l'extérieur. Cette hernie épiploique se complique rapidement de sphacèle de tout l’épiploon hernié.

Dans ces cas d’abcès consécutifs à une plaie thoracoabdominale, il se fait presque constamment une fistule au niveau de la plaie cutanée. Par cette fistule s’écoulent du pus et des gaz : s’il y a eu perforation de l’intestin il peut même se faire une fistule pyo-stercorale : ainsi chez les deux malades que nous avons pu examiner, l’abcès s’ouvrait au dehors par une fistule correspondant à l’orifice d'entrée de la balle et par où s’écoulaient du pus et une grande quantité de matières fécales.

2° Complications abdominales des abcès sous-phréniques d’origine traumatique. — Les complications abdominales de ces abcès sont moins fréquentes que les complications thoraciques ; cependant dans un certain nombre de cas, l’abcès peut s'ouvrir dans le péritoine ou dans les cavités des viscères qui l’avoisinent.

19 Péritonite par perforation. — L'’abcès sous-phrénique d’origine traumatique est rarement primitif, il succède ordinairement à une péritonite généralisée ; inversement cet abcès peut déterminer une péritonite généralisée par rupture des adhérences qui limitent le pus et l’isolent du péritoine libre. Toutefois c’est là une complication rare.

20 Ouverture de l’abcès dans les voies digestives. — L’ouver-

ture d’un abcès sous-phrénique d’origine traumatique dans les voies digestives est rare. Dans le cas de Fenwick, il s’ouvrait à la fois dans le duodénum et dans l’estomac. Dans celui de Strohmeyer il s’ouvrait dans le duodénum et le colon. L'ouverture de l’abcès se traduit tantôt par une douleur vive et une sensation de déchirure, tantôt elle passe inaperçue et c’est l’apparition du pus dans les vomissements ou dans les matières fécales qui fait faire le diagnostic.