CHAPITRE VI Diagnostic

Il est de toute importance que le diagnostic soit fait d’une façon précoce, avant que l’abcès ait eu le temps de p rforer le diaphragme ou de déterminer une autre complication rapidement mortelle.

Dans un grand nombre de cas, ee commémoratifs, contusion ou plaie abdominale, permettent d'établir un rap- port entre eux et les accidents consécutifs de péritonite localisée et font penser à la formation d’un abcès sous-phrénique.

L'apparition et la persistance de la fièvre avec manifestations générales d’un état infectieux, puis la douleur limitée, la découverte d’une tuméfaction et d’une matité anormale permettent de reconnaître l’existence d’une collection purulente, mais le siège exact de cette collection est ‘ difficile à préciser.

Les causes d’erreur seront d’ailleurs différentes suivant ‘qu'il s’agit d’un abcès haut situé à évolution thoracique, d’un abcès bas situé à évolution abdominale ou d’un abcès sous-péritonéal.

19 Les abcès haut situés se confondent surtout avec les affections thoraciques, en particulier avec les pleurésies purulentes. Les deux affections s’accompagnent, en effet, de matité et d’élargissement de la base du thorax avec disparition du murmure vésiculaire et des vibrations thoraciques. Toutefois, d'ordinaire, ces symptômes présentent

quelques particularités qui peuvent diriger le diagnostic :

La palpation montre d’ordinaire queŸla douleur siège plus bas dans l’abcès sous-phrénique que dans l’empyème vrai ; de plus, elle permet souvent de sentir sous le rebord costal une sensation de résistance et d’empâtement abdominal qui devra faire penser à un abcès sous-phrénique. Enfin la palpation fournit des indications très précieuses en renseignant sur le déplacement des battements cardiaques : en effet, le déplacement se fait latéralement en cas d’épanchement pleural, verticalement lorsque une collection sous-phrénique refoule de bas en haut le diaphragme et le cœur situé au-dessous.

La percussion fournit des renseignements importants à condition d’être faite avec un soin minutieux. En cas d’abcès sous-phrénique, elle montre que la matité est limitée en haut par une courbe à concavité inférieure. Tout au contraire dans l’épanchement pleurétique, la limite supérieure de la matité est une courbe parabolique dont la cavité regarde en haut et en dedans. C’est là un signe important, mais d'autant plus difficile à apprécier que très souvent l’abcès sous-phrénique s'accompagne de pleurésie. De plus, on pensera à un abcès sous-phrénique toutes les fois que l’on trouvera une zone mate descendant très bas et s’accompagnant d’un abaissement considérable du foie.

L’auscultation permet de penser à un abcès sous-phré- -nique quand il n’y a pas de troubles respiratoires et que le poumon n’est pas atteint. Dans bien des cas, le seul moyen de diagnostic est la ponction exploratrice. La ponction sera pratiquée au niveau de la zone de matité, au-dessous du rebord costal ou dans le dernier espace, au besoin de bas en haut, sur la ligne axillaire, jusqu’à effet. Cependant la ponction peut rester négative, lorsque l’abcès est de dimensions restreintes ou qu’il est situé profondément : il ne faudrait pas en conclure à l'absence d’un abcès sous-phrénique.

Lorsque la ponction a montré la présence du pus, il est souvent difficile de savoir si ce pus vient d’une collection

sus ou sous-diaphragmatique ; il y a le signe de Fürbringer : on aura de bonnes raisons de conclure à l'existence d’un abcès sous-phrénique, quand la partie extra-thoracique de l'aiguille s’élèvera lors de l’abaissement du diaphragme, pendant l'inspiration. Il y a aussi le signe de Jaïffé : si le pus s'écoule plus rapidement pendant les inspirations, c’est qu’il vient d’une cavité sous-diaphragmatique.

Enfin si le pus retiré contient de la bile, des substances alimentaires, des éléments anatomiques d’organes, des matières stercorales, le diagnostic est facile.

La radiographie et la radioscopie constituent un précieux moyen de diagnostic. Il faut examiner le malade assis et l'on obtient des renseignements importants tirés de la forme, de la position et des mouvements du diaphragme.

Normalement, l'examen radioscopique d’un sujet sain montre au niveau du thorax une zone claire de forme triangulaire, qui correspond au poumon et sur laquelle se dessinent les ares costaux, au-dessous le diaphragme apparaît sous forme d’une bande foncé décrivant une courbe à convexité supérieure qui remonte un peu plus haut à droite qu’à gauche et qui répond à peu près à la sixième côte, au niveau de la ligne axillaire moyenne. La bande diaphragmatique se déplace sans cesse pendant la respiration, s’abaissant à l’inspiration, s’élevant à l’expiration ; au-dessous d’elle on voit à gauche une zone claire répondant à l’estomac, à droite une zone sombre répondant au foie.

Dans le cas d’abcès sous-phréniques, l'aspect est bien différent ; d’abord, du côté correspondant à l’abcès, on constate que la coupole diaphragmatique est soulevée, faisant une saillie qui remonte plus ou moins haut dans le thorax ; ainsi, en cas d’abcès droit, la moitié droite de la coupole diaphragmatique est située beaucoup plus haut que la gauche, présentant par rapport à elle un dénivellement qui peut atteindre 8 à 10 centimètres ; en outre, du côté gauche, le diaphragme continue à se mouvoir à chaque mouvement respiratoire et le cul-de-sac costo-diaphragmatique

reste net surtout pendant l'inspiration ; au contraire, à droite, le diaphragme est immobilisé à peu prèstotalement et le culde-sac costo-diaphragmatique est supprimé plus ou moins complètement. En cas d’abcès gauche, la moitié gauche du diaphragme remonte plus haut que la droite et reste immobile pendant la respiration, au-dessous d’elle on trouve une zone sombre plus ou moins étendue interposée entre les deux zones claires)du poumon en haut et de l'intestin en bas.

Lorsqu'il y à un épanchement sus-diaphragmatique dans la cavité pleurale, l’aspect est bien différent : d’abord, on constate du côté malade la disparition complète du contour diaphragmatique, de plus, la zone normalement claire du thorax est remplacée sur une hauteur plus ou moins considérable par une zone sombre, limitée en haut par une ligne horizontale ou légèrement concave ; en dedans, cette zone sombre se continue avec l'ombre du cœur, tandis qu’en cas d’épanchement sous-phrénique l'ombre du cœur est toujours au-dessus de celle de la collection.

L'examen radioscopique fournit peu de renseignements quand 1l y a à la fois abcès sous-phrénique et collection pleurale.

Un cas de diagnostic un peu spécial est celui que nous avons observé et dans lequel l’abcès s’accompagnait de fistule siégeant sur la paroi thoracique au niveau de l’orifice d’entrée de la balle.

Dans ce cas, il s’agit d’une fistule pyo-stercorale ; l’écoulement de matières indique l’existence d’une perforation intestinale, attire l’attention sur l’abdomen et un examen attentif permet de reconnaître les signes indiquant un abcès sous-phrénique.

S’il s’agit d’une fistule donnant seulement issue à un écoulement purulent, on peut se demander si ce pus vient de la plèvre ou d’une collection sous-diaphragmatique. Indépendamment des signes physiques signalés ci-dessus, on constate le signe de Jaffé que nous avons déjà énoncé : dans le cas d’abcès sous-phrénique, l’écoulement de pus se

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produit lors des mouvements d’inspiration, l’abcès se trouvant alors comprimé par l’abaissement du diaphragme, tandis qu’il diminue ou disparaît au moment de l’expiration lorsque le diaphragme s’élève. Au contraire, dansle cas de fistule d’origine pleurale, l’écoulement de pus se produit surtout lors des mouveinents d'expiration sous l’influence de l’augmentation de la pression intra-thoracique, pour diminuer ou disparaître au moment de l'inspiration.

Les affections thoraciques autres que la pleurésie se confondent rarement avec les abcès sous-phréniques.

20 Les abcès antéro-inférieurs peuvent se confondre avec un grand nombre d’affections abdominales.

Dans un grand nombre de cas, l’abcès est difficile à distinguer d’une péritonite généralisée ; l’affection débutant par des symptômes de péritonite généralisée : fièvre, vomissements, météorisme et douleurs étendues à tout l’abdomen ; mais tandis qu’en cas de péritonite les symptômes restent diffus et vont en s’aggravant, en cas d’abcès sousphrénique ces symptômes diminuent et se localisent à l’étage supérieur de l’abdomen ; à ce niveau, la pression réveille une douleur vive, la palpation montre de la contracture, de l’empâtement ou de la fluctuation ; au-dessous de l’ombilic, au contraire, l'abdomen redevient souple et indolore.

L’abcès sous-phrénique d’origine traumatique ne peut pas être confondu, malgré la similitude des symptômes, avec l’appendicite, à cause des antécédents traumatiques qui servent aussi à le différencier des affections du foie : abcès, kyste hydatique de la face convexe. Les abcès sousphréniques gauches peuvent quelquefois être confondus avec la plupart des affections de l'estomac et de la rate. Les abcès gastro-spléno-diaphragmatiques sont à peu près impossibles à distinguer des suppurations de la rate.

30 Les abcès rétro-péritonéaux se distinguent, comme nous l'avons vu, par la tuméfaction et l’empâtement de toute la région lombo-thoracique, par la saillie des derniers espaces inter-costaux et par l'absence de phénomènes abdominaux.