CHAPITRE VIII

Traitement

Le traitement de l’abcès sous-phrénique d’origine traumatique doit être exelusivement chirurgical ; étant donné la fatalité du pronostic des abcès abandonnés à leur évolution, dès que le diagnostic est fait il faut évacuer le pus avant que des complications pleuro-pulmonaires ou pyohémiques aient trop affaibli le malade.

La ponction simple constitue toujours une opération insuffisante. Autant la ponction diagnostic peut être une méthode précieuse, autant la ponction traitement est illusoire et malfaisante. Seule la large ouverture suivie de drainage peut convenir au traitement des abcès sous-phréniques d’origine traumatique, comme à tous les abcès sousphréniques sans distinction.

L'incision est une opération assez simple lorsqu'on a affaire à un abcès déjà ancien qui pointe sous la paroi et se dénonce par une voussure œdémateuse ; mais le plus souvent l'opération est plus difficile et le siège de la collection est tel qu’on ne peut l’aborder qu’en se frayant une voie à travers la ceinture ostéo-cartilagineuse de la base du thorax la brèche à ouvrir devant porter sur tel ou tel point suivant les indications fournies par l'examen physique et par la ponction.

À ce point de vue des moyens d’accès et d'évacuation on peut diviser les abcès sous-phréniques d’origine traumatique en collections élevées qui refoulent le diaphragme vers

le thorax et en collections basses qui dépriment les viscères de l'étage supérieur de l'abdomen ; d’après la tendance du pus à se porter en avant ou en arrière on peut également les diviser en collections antérieures et postérieures. Nous aurons donc 4 grandes variétés d’abcès sous-phréniques d’origine traumatique.

19 Abcès à évolution antérieure et inférieure 2° Abcès à évolution antérieure et supérieure 30 À bcès à évolution postérieure et supérieure

4° Abcès à évolution postérieure et inférieure.

1° Abcès à évolution antérieure et inférieure. — Ces abcès débordent en général le rebord costal en avant et peuvent même faire saillie à l’épigastre ; si cette saillie existe c’est natureilement sur elle qu’il faudra inciser ; si la distension est à peu près uniforme sur toute la région épigastrique Vincision médiane est indiquée ; si la collection est plus développée à droite ou à gauche, une incision latérale le long du bord du muscle droit donnera un accès plus direct sur le foyer purulent ; en tous cas, il faudra avoir soin de débrider plutôt en haut vers le thorax qu’en bas vers l’épigastre ; il est en effet, un écueil à éviter, c’est d’ouvrir en même temps que l’abcès le péritoine sain en dehors des adhérences protectrices. M. Lejars, dans son article paru dansla Semaine Médicale (mai 1902), insiste sur ce point et nous ne saurions mieux faire que de rapporter ses conseils. «Le point important, dit-il,est de porter le bistouri en pleine voussure, de ne pas descendre trop bas, autrement dit de ne pas franchir la barrière d’adhérences, souvent fragiles, qui circonscrivent l’abcès. Or le fait peut se produire dans certains cas où la limite inférieure de la collection se distingue mal du ballonnement sous-jacent. S'il arrive qu’en bas on pénètre dans le péritoine libre, au-dessous du niveau inférieur des adhérences, on aura rien de plus pressé que de fermer et de protéger tout de suite la grande cavité. En

général, on tombe en plein foyer et, dèsqu’uneboutonnière est faite au péritoine, des gaz fétides et du pus s’échappent avec bruit. Il ne reste plus qu’à agrandir l’incision de bas en haut et à vider l’abcès. Ceci fait, il sera utile de déterger doucement les parois avec des tampons montés et au besoin de faire un lavage à l’eau bouillie chaude, lent et sans trop de pression ; on pourra de la sorte examiner la vaste poche et parfois reconnaître et ouvrir des collections diverticulaires. » s

Il peut se faire que cette incision abdominale ne mène pas le chirurgien directement sur le foyer purulent. Il y a, en effet, des cas où une collection sus-hépatique et profonde occasionne une voussure sous le rebord costal inférieur, voir même à l’épigastre et en impose pour une collection basse et antérieure. II faut alors changer de tactique, inciser en arrière et attaquer l’abcès par la voie transpleurale.

Cependant on peut souvent ouvrir et drainer des abcès très haut situés sous la paroï costale par voie abdominale à condition de faire une incision parallèle au rebord costal, de bien protéger la cavité péritonéale et d'isoler en quelque sorte l’abcès des parties avoisinantes. Quand lPabcès est très élevé, complètement caché par le rebord thoracique, il est préférable d’avoir recours à la voie transpleuro-diaphragmatique.

20 Abcès à évolution antérieure et supérieure. -— Comme nous venons de le voir, un certain nombre d’abcès à évolution antéro-supérieure peuvent être ouverts par voie abdominale à condition d’inciser très haut le long du rebord costal, mais pour les collections situées très haut et très profondément sous le diaphragme, la voie abdominale devient insuffisante, et il est impossible d'atteindre l’abcès qui peut même passer complètement inaperçu. Cependant, certains auteurs admettent qu’on peut ouvrir par voie abdominale les collections sous-phréniques les plus élevées à condition d'imprimer au foie un mouvement de bascule en bas et en avant qui fait bâiller l’espace phrénico-hépatique : cette

manœuvre faite avec douceur et dans de prudentes limites peut en effet permettre d’atteindre des collections sus-hépatiques assez élevées, mais pour les collections situées très haut sous le diaphragme le procédé est assez dangereux et la plupart des auteurs le déconseillent : l’abaissement du foie peut en effet déterminer un décollement du péritoine avec rupture des adhérences qui limitent l’abcès, des déchirures du foie, peut-être même des ruptures de la veine cave. De plus, une fois l’opération terminée et le foie revenu en place, l’espace sous-phrénique se trouve en quelque sorte refermé et le pus s'écoule mal par des drains obligés de contourner le bord antéro-supérieur du foie pour arriver à la plaie abdominale.

Aussi il est préférable d'ouvrir les abcès haut situés en réséquant une partie du squelette thoracique : deux procédés principaux peuvent être employés consistant à atteindre l’abcès l’un par voie transpleurale, l’autre par voie extra-pleurale.

L'ouverture extra-pleurale de l’abcès après résection du bord inférieur du thorax a été imaginée par Lannelongue qui a eu l’idée d'utiliser la particularité anatomique que présente le cul-de-sac pleural de ne pas descendre en avant jusqu’au niveau du bord inférieur du thorax ; et on peut réséquer, sans intéresser la plèvre, les 108, 9e et 88 cartilages costaux de façon à avoir un plus large accès sur les collections sous-phréniques.

L'opération comprend les temps suivants :

1° Incision de la peau et des parties molles sous-cutanées partant de l’angle xypho-costal et se terminant sur le rebord costal au niveau de la ligne axillaire antérieure ;

20 Libération de la face antérieure du rebord costal ;

3° Sections des cartilages costaux et des côtes, les 10€ et 9 côtes sont sectionnées au niveau de leurs articulations chondro-costales, puis l’angle arrondi formé par le 7e cartilage costal est écorné ;