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F r 40 Désinsertion des muscles (transverse et diaphragme) qui s’insèrent à la face profonde du volet réséqué ;

9° Section de la cloison fermée par ces muscles et ouverture de l’espace sous-phrénique.

Pour avoir une voie d’accès plus large sur l’espace sous phrénique, le professeur Siraud (de Lyon) et son élève Tar« tarez ont conseillé de pratiquer une résection costale plus étendue, suivie de décollement de la plèvre et de refoulement de diaphragme. Ce procédé comprend les temps suivants :

19 Incision de la peau et des parties molles ;

2° Résection temporaire des 8, 7€ et 6e côtes de façon à former un volet thoracique qui est rabattu vers le haut ;

3° Décollement du cul-de-sac pleural de la face postérieure des fragments de côte réséquée ;

49 Incision horizontale du diaphragme et relèvement en bloc du muscle et de la plèvre décollée ;

5° Incision du péritoine sous-diaphragmatique, évacuation, lavage et drainage de la collection sous-phrénique ;

6° Remise en place du volet costal mobilisé.

Ces deux procédés donnent une large voie d’accès sur l'espace sous-phrénique et ont l'avantage de respecter la plèvre, cependant ils n’ont guère été employés que par leurs auteurs ; les raisons de cette défaveur semblent être : 10 la complexité relative de l'opération qui, surtout dans le procédé de Siraud, expose beaucoup à la blessure du cul-desac pleural qu’elle a cependant pour but d'éviter ; 2° ce procédé ne permet pas un bon drainage des abcès profondément situés sous le diaphragme ; en effet, lorsque le malade est dans le décubitus dorsal, l'ouverture correspond justement au point le plus élevé de l’abcès, en sorte que le . pus s'écoule mal, et que probablement il serait souvent nécessaire de faire une contre-ouverture au point le plus déclive ; 30 si le procédé permet facilement d'ouvrir les abcès sous-phréniques droits il n’en n’est plus de même du

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côté gauche où souvent l’opérateur tombera non sur la collection, mais sur des adhérences dont la rupture peut exposer à des accidents de péritonite généralisée.

Ces diverses raisons expliquent que l’ouverture des abcès sous-phréniques avec résection extra-pleurale du rebord thoracique soit peu pratiquée et. que dans les cas où l’abcès est inaccessible par voie abdominale, la presque totalité des chirurgiens préfèrent lPouvrir par voie transpleurale.

39 Collection à évolution postéro-supérieure. — Les abcès à évolution postéro-supérieure profondément situés sous le squelette thoracique ne peuvent être atteints que par voie transpleuro-diaphragmatique. Recommandée pour la première fois par Rose en 1864, cette méthode est restée longtemps inappliquée à cause des dangers auxquels expose l'ouverture de la plèvre, c’est seulement à la suite des travaux d'Israël, àe Volkman, de Scheurlen, de Segond et de Trojanow qu’elle est entrée dans la pratique.

L'ouverture de la cavité pleurale expose à la pénétration de l’air, d’où un pneumothorax, et à la pénétration du pus qui s'écoule de l’abcès, d’où un pyothorax. Toutefois ces complications sont moins fréquentes qu’on pourrait le supposer dans les cas d’abcès sous-phréniques, fréquemment en effet la plèvre renferme un épanchement purulent, ou bien présente des adhérences qui unissent les deux feuillets séreux et suppriment la cavité du cul-de-sac costo-diaphragmatique. |

Malheureusement on ne peut pas savoir avant l’ouverture de la plèvre si la cavité pleurale est libre ou non ; pour cela on a conseillé d’enfoncer une aiguille dans le cul-de-sac pleural, si l’aiguille se meut à chaque mouvement respiratoire, c’est qu’il y a des adhérences pleurales qui communiquent à la plèvre les mouvements du diaphragme ; si l'aiguille reste immobile c’est qu’il n’y a pas d’adhérence ; malheureusement ce procédé est très infidèle, d'autant plus que le diaphragme est souvent paralysé en cas d’abcès sousphréniques.

Divers procédés ont été proposés pour déterminer la formation d’adhérences, dans les cas où la plèvre est libre.

Le procédé le plus simple consiste à inciser les muscles jusqu’à la plèvre pariétale, et à injecter une solution irritante qui détermine la formation d’adhérences, puis au bout de quelques jours on ouvre l’abcès. Un autre procédé consiste à ouvrir la cavité pleurale, à la tamponner ou bien à suturer les deux feuillets et à attendre que des adhérences soient formées pour inciser le diaphragme.

Ces procédés en deux tempsont legrosinconvénient de retarder pendant plusieurs jours l’évacuation de l’abcès et de laisser le malade exposé à toutes les complications ; aussi sont-ils presque complètement abandonnés.

L'ouverture en seul temps peut se faire de deux façons principales : Trendelenburg, après résection sous-périostée d’une ou plusieurs côtes, pratique deux rangées de sutures à arrière-point intéressant le périoste, la plèvre costale, la plèvre diaphragmatique et le diaphragme, puis il incise entre les deux lignes de sutures.

Pour employer ce procédé il faut être sûr que le bord inférieur du poumon ait abandonné le sinus costo-diaphragmatique, de plus on a l'inconvénient de faire une äouble suture assez délicate qui est inutile quand la plèvre est adhérente, et qui même est nuisible quand elle renferme un épanchement purulent.

Trojanow et Korte conseillent plutôt d’inciser la plèvre en ayant soin de déprimer avec la main le cul-de-sac costodiaphragmatique de façon à éviter l'entrée de l’air, ensuite ils suturent avec soin le feuillet costal de la plèvre au diaphragme par 7 ou 8 points de suture en anse, de façon à exclure la cavité pleurale du champ opératoire. Cette suture est plus facile et plus étanche que la suture à arrière-point à condition de prendre dans l’aiguille toute l'épaisseur du tissu sous-pleural.

Ainsi pratiquée, l'opération est facile, et relativement peu dangereuse ; elle comprend les temps suivants :

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1° Incision transversale au niveau présumé de la collection, le plus souvent on fait une incision de 10 à 12 centimètres parallèle à la 8e côte au niveau de la ligne axillaire postérieure ;

2° Résection costale : parfois on peut se borner à réséquer une côte, le plus souvent pour avoir assez de jour il faut en réséquer deux, d'ordinaire la 8€ ou la 9, plus rarement la 7€ ou la 10€. La partie réséquée doit mesurer au moins 140 centimètres de longueur ;

3° Dans le lit d’une côte réséquée inciser périoste et plevre pariétale sur une étendue de 6 à 7 centimètres ; 3 cas peuvent alors se présenter :

a) Le cul-de-sac costo-diaphragmatique est comblé par des adhérences et les feuillets de la plèvre sont soudés, 1l n'ya Dés às inquiéter de la cavité pleurale qui a disparu et on a qu’ à inciser directement pour traverser le diaphragme et ouvrir l’abcès. =

b) On trouve la cavité pleurale remplie par un épanchement.

S'il s’agit d’un épanchement purulent il faudra l’évacuer, puis le drainer avant d’ouvrir le diaphragme : d’une façon générale, sauf lorsque le diaphragme est très largement perforé, 1l est préférable de drainer séparément les abcès sus et sous-phréniques en pratiquant au besoin une nouvelle résection costale pour drainer la cavité pleurale.

c) Après incision on arrive à une plèvre libre de toute adhérence : en pareille occurence le pneumothorax a été longtemps l’épouvantail de tous les chirurgiens, en réalité il est d'ordinaire assez facile à prévenir et tout au moins on pourra presque toujours éviter le brusque et abondant afflux d’air qui remplit d’un coup toute la plèvre et affaisse complètement le poumon.

En effet, on n’ouvre pas directement la grande cavité pleurale, mais seulement le cul-de-sac costo-diaphragmatique, c’est-à-dire un récessus étroit que le relief du dia-

phragme soulevé et distendu réduit à une fente presque virtuelle, limitée par les deux feuillets pleuraux accolés ; si on a soin de ne pas écarter ces feuillets, mais de les accoler plus intimement en appliquant la main sur la lèvre supérieure de la plaie, on aura tout le temps d’unir par unesérie de points en anse, ou par le surjet, la plèvre costale à la plèvre diaphragmatique en ayant grand soin de charger sur l'aiguille avec la plèvre tout le tissu sous-jacent, diaphragme d’un côté, tissu sous-pleural et périoste de l’autre.

Ceci fait, le diaphragme est incisé à au moins un travers de doigt en dehors de la suture pleuro-diaphragmatique ; une fois la collection ouverte et le premier flot de pus passé, on fera bien de compléter la marsupialisation en suturant aux lèvres de la plaie pariétale les deux lèvres de la brèche diaphragmatique. |

Dans un certaïîn nombre de cas on sera conduit à inciser des abcès consécutifs à une plaie par arme blanche ou projectile d'armes à feu se compliquant de fistule au niveau de la blessure initiale ; on pourra être amené à inciser au niveau de cette ouverture. Toutefois, le plus souvent cette ouverture ne permettra pas le drainage au point le plus déclive et devra être complétée par une autre incision (abcès à évolution abdominale) (abcès à évolution supérieure). C'est surtout dans ces cas d’abcès à évolution thoracique se compliquant de fistule thoracique que l’on sera amené à opérer au niveau du point de l'entrée du projectile; en effet, assez souvent le diagnostic reste hésitant ; on constate seulement l'existence d’une plaie donnant tissu à du pus ; on ne sait pas exactement si ce pus vient du thorax ou de l’abdomen. Ainsi dans les deux cas que nous rapportons au début de ce travail, c’est seulement après une large incision de la paroi thoracique que l’on put constater l’existence d’une perforation du diaphragme et d’un abcès sous-phrénique. Dans ces cas, il arrive assez souvent que l’incision ne donne pas un bon drainage, la plaie causale suivant un trajet assez tortueux ou ne siégeant pas au point le plus déclive. Dans