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ces cas il ne faudrait pas hésiter à agrandir l’incision ou même à en faire une nouvelle située soit plus bas ou plus en arrière.

4° Abcès à évolution postéro-inférieure. — Il s’agit presque toujours dans ce cas de collections rétro-péritonéales faisant saillie dans le flanc et la région lombaire que lon peut d'ordinaire ouvrir et drainer uniquement par voie lombaire. Quelques chirurgiens conseillent une incision horizontale parallèle à la 12° côte ; presque toujours on fait une incision verticale longeant le bord du carré des lombes jusqu’au voisinage de la crète iliaque.

Lorsque l’abcès remonte sous la ceinture thoracique on peut, suivant le conseil de Lejars, réséquer les 12€ et 11e côtes, atteindre l’abcès et l’ouvrir après avoir récliné le culde-sac pleural. On peut ouvrir de la sorte des abcès haut situés sans intéresser la plèvre : ainsi les volumineuses collections péri-spléniques, qui remplissent l’hypocondre et débordent en bas les dernières côtes, peuvent être ouvertes par une incision basse postérieure faite sur la ligne axilairepostérieure, et croisant obliquement les 11€, 10e et 9e côtes, celles-ci sont réséquées sur une longueur de 8 à 10 centimètres, puis la paroi musculaire est incisée et le diaphragme refoulé en haut avec le cul-de-sac pleural ; on a ainsi un large accès dans la loge spléno-diaphragmatique, mais l’opération n’est praticable qu’en cas de collection se prolongeant en bas et en arrière jusqu'aux dernières côtes, dans le cas contraire, en effet, il est nécessaire de décoller très haut le cul-de-sac pleural et on s’expose à le déchirer ; de plus on obtient un moins bon drainage que par incision transpleuro-diaphragmatique.

Quel que soit le procédé choisi pour l'ouverture d’un abcès sous-phrénique d’origine traumatique, une fois le pus évacué, l'opérateur devra examiner avec soin la cavité purulente et rechercher s’il n’y a pas de foyers secondaires au voisinage de la poche principale. Cette recherche doit être faite avec la plus grande prudence, mais elle est indispensa-

ble, car lorsque ces foyers passent inaperçus l’intervention n’est d'aucun bénéfice pour le malade qui succombe bientôt à l'infection.

Dans les cas où l’abcès sous-phrénique est consécutif à une perforation de Pestomac ou de l'intestin, un point très . discuté est de savoir si le chirurgien doit rechercher cette perforation et la suturer ? Dans l'immense majorité des cas, nous croyons qu’il sera préférable de s’en tenir à la simple évacuation du foyer purulent : en effet, tout d’abord la suture de la perforation allonge Pacte opératoire, ce qui est loin d’être indifférent chez les malades presque toujours affaiblis, et de plus les manœuvres nécessitées par la recherche de la perforation et par sa suture peuvent amener le décollement d’adhérences protectrices qui séparent l’abcès du reste du péritoine; d’autre part, une suture en milieu infecté et à travers des tissus malades risque béaucoup de ne donner que de mauvais résultats ; enfin, après simple ouverture du foyer, les perforations causales peuvent se cicatriser.

La question de lavage de la cavité purulente est également discutée ; beaucoup d’auteurs considèrent ces lavages comme dangereux et de fait on a vu se produire à leur occasion des accidents syncopaux graves et des complications dues à la rupture d’adhérences. Toutefois, ces accidents ne paraissent survenir qu’à la suite de lavages faits avec une forte pression, ou avec des solutions antiseptiques concentrées, il semble que des lavages faits sous très faible pression avec des solutions très légèrement antiseptiques, ou simplement avec de l’eau bouillie sont inoffensifs et aident puissamment à la désinfection de la poche purulente.

Le drainage de l’abcès devra toujours être fait très soigneusement avec des drains volumineux placés au point le plus déclive; pour remplir cette dernière indication on n’hésitera pas au besoin à pratiquer une résection costale.

Dans d’assez nombreux cas, il faudra pratiquer des interventions secondaires ayant pour but soit d'ouvrir un nou-

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vel abcès, soit d’évacuer une collection pleurale consécutive, soit surtout de drainer mieux et plus largement afin de tarir une fistule persistante. Ces interventions secondaires sont surtout nécessaires dans les cas d’abcès haut situés ouverts, par voie abdominale ou par voie lombaire qui, souvent, laissent des fistules persistant jusqu’à ce qu’on ait fait un drainage par voietranspleuro-diaphragmatique. Souvent aussi d’ailleurs, les fistules persistent tant que le malade est couché pour disparaître lorsqu'il se lève et fait des efforts respiratoires plus violents qui ont pour effet d’abaisser le diaphragme et de lui rendre ses mouvements normaux.

Si nous voulons comparer les diverses opérations pour abcès sous-phréniques d’origine traumatique, nous voyons qu’il y à en somme 3 modes opératoires principaux :

19 Ouverture par voie abdominale, soit par incision médiane pour les abcès à évolution antéro-inférieure, soit par incision parallèle au rebord costal pour les abcès s’enfonçant dans le thorax.

20 Ouverture par voie lombaire s'appliquant à peu près exclusivement aux abcès rétro-péritonéaux logés sous la partie postéro-inférieure de la coupole diaphragmatique.

30 Ouverture par voie transpleuro-diaphragmatique s’'appliquant à tous les abcès situés profondément sous le squelette thoracique.

Si nous examinons chacune des variétés étiologiques que nous avons réunies, nous trouvons que :

Dans les abcès sous-phréniques consécutifs à des lésions traumatiques indéterminées, 8 abcès ont été ouverts et drainés par voie abdominale et ont donné 5 guérisons (Weibenweber, Tilling, Fink, Netschajeff (2 cas) et 3 morts (Kijewski, Netschajeff, Bieganski ; dans le cas de Kijewski, l’incision épigastrique avait été complétée par ouverture et drainage transpleuro-diaphragmatique. 5 abcès incisés et drainés par voie transpleuro-diaphragmatique ont tous

guéri (Maydl, 2 cas), Gräve, Weber, Mühlens) ; dans un des cas de Maydi Popération fut complétée par drainage lombaire ; dans un troisième cas de Maydl la guérison survint après incision lombaire parallèle à la 2e côte.

Dans les abcès consécutifs à des lésions traumatiques du foie, une intervention chirurgicale a été pratiquée dans 4 cas : chez les malades de Stoll et de Wiechselbaum on fit une laparotomie pour plaie abdominale, mais malgré le drainage l’abcès se forma et entraina la mort après une ponction évacuatrice ; dans deux cas d’abcès consécutifs à une contusion, Trojanow et Lennander ouvrirent la collection, le premier par voie transpleuro-diaphragmatique, le second par incision lombaire ; leurs deux malades guérirent.

Dans les abcès consécutifs à une rupture de la rate, 2 cas ont été opérés, celui de Karewski par voie transpleuro-diaphragmatique, celui de Bardenheuer par voie lombaire ; les deux malades guérirent.

Dans les abcès consécutifs à une perforation de lintestin, 4 malades ont été opérés. Bogolepoff s’est borné à faire une ponction évacuatrice. Liermann incisa et draina par voie abdominale ; ces deux malades moururent. Piquand, chez les deux malades dont nous rapportons l'observation, suivit la voie transpleuro-diaphragmatique.

Dans les abcès consécutifs à une perforation de lestomac, les cinq malades opérés par voie abdominale guérirent (Herzfeld, Finkelstein, Valence, Gruneisen, Piquand).

= Dans les abcès consécutifs à un traumatisme du rein, 4 cas furent opérés et guéris, 3 cas par voie lombaire (Herhold, Maydl (2 cas). Dans un cas (Panas), la guérison a pu être obtenue par une série de ponctions évacuatrices.

Dans les abcès consécutifs à une lésion du thorax, un cas a été opéré et avec insuccès par voie transpleuro-diaphragmatique (Gahde) : la mort est survenue trois jours après l'opération pendant un lavage de la plèvre.

Dans les abcès consécutifs à une lésion traumatique du pancréas, deux malades ont été opérés et avec succès. Le

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malade de Jordan-Lyod fut traité par simple ponction évacuatrice, celui de Cushing par la voie transpleuro-diaphragmatique.

Dans les abcès consécutifs à une perforation du duodénum, un malade a été opéré et avec insuccès, celui de Fisher, par la voie transpleuro-diaphragmatique.

D’après le résumé précédent, on voit que lincision par voie abdominale a été faite 16 fois et a donné 10 guérisons et 6 morts soit 37,5 p. % de mortalité.

L'ouverture par voie lombaire a été faite 6 fois soit O0 p. % de mortalité.

L'ouverture par voie transpleuro-diaphragmatique a été faite 12 fois avec 9 guérisons et 3 morts, soit 25 p. % de mortalité.

D’après les chiffres précédents, on voit que lincision lombaire est moins grave des 3 modes d’ouverture des abcès sous-phréniques d’origine traumatique et cela ne doit pas nous étonner puique, étant extra-pleurale et extra-péritonéale, cette voie n’expose à aucun accident grave.

L’incision par voie transpleuro-diaphragmatique, malgré les dangers dus à l’ouverture de la plèvre, donne une mortalité moins élevée que l’incision abdominale ; ce qui tient évidemment à ce que la plupart des abcès traités par voie abdominale sont consécutifs à des lésions extrêmement graves du tube digestif, et aussi à ce que le drainage se fait moins bien que par l’incision postérieure.

Les causes les plus fréquentes de l’insuccès opératoire sont les lésions causales de l’abcès, souvent graves, l’état d’affaiblissement du malade lors de l'intervention, l’existence méconnue de foyers secondaires, la péritonite généralisée indépendante de l’acte opératoire ou produite par lui.