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nous signalerons à ce sujet que dans nos deux observations, ces oscillations furent très marquées, montrant un écart de un degré et quelquefois davantage. Enfin, il faut noter que cette température suit très fidèlement la marche de l’abcès, élevée et très oscillante tant que celui-ci évolue, lorsque labcès est à sa phase de résolution et d'amélioration, très rapidement la température baisse, les oscillations devenant très vite de moins en moins sensibles, pour reprendre une allure normale en très peu de temps.

Les voies digestives supérieures ont un aspect saburral, la langue est sèche, rôtie assez souvent.

Les urines sont diminuées, rares, albuminuriques.

L'examen du malade montre que les symptômes pulmonaires varient : la submatité’ devient une zone de matité franche, les signes stéthacoustiques se font plus nombreux, plus humides, le souffle devient plus fort.

On identifie des foyers de condensation soit de type pneumônique, soit de type broncho-pneumonique, quelquefois on trouvera des signes d’épanchements associés.

Enfin la toux plus fréquente perd sa sécheresse et s'accompagne d’une expectoration qui, d’abord mucopurulente, devient franchement purulente, quelquefois hémoptoïque, plus ou moins abondante et qui donnera le plus souvent une vomique.

Ces signes fonctionnels sont ceux d’une affection pulmonaire aiguë.

Cependant, si dans l’abcès staphylococcique du poumon on retrouve tous les signes propres aux abcès pulmonaires el que nous ne décrirons pas à nouveau ici en détail, après les travaux de SERGENT, KOURILSKY et Gr- ROIRE, il faut cependant noter que la vomique peut ne pas $e faire où bien présenter un aspect fractionné. En effet, dans toutes les observations que nous avons étudiées, bien que souvent l’abcès fut d’une taille importante,

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nous n'avons vu que rarement la grande vomique classique et importante.

Cette vomique d’ailleurs, lorsqu'elle se produit, n’a pas. de siège particulier dans le temps et on ne peut lui assigner une période nette comme dans les autres sortes d’abcès pulmonaires; enfin, cette expectoration franchement purulente est trainante, présente des variations d'abondances multiples, telles que la recrudescence qui se produit à plusieurs reprises sans qu'il y ait un lien . bien net entre elles.

Il faut cependant remarquer que dans la plupart des cas que nous avons observés, cette vomique suit en général d’assez près le début de l’affection qui lui a donné naissance.

Un fait important, cette expectoration n’est presque jamais fétide.

Après cette vomique ou cette expectoration plus abondante, une détente se produit, le plus souvent, portant aussi bien sur l’état général que sur l’état pulmonaire.

L'examen clinique à ce moment est très variable et il peut montrer des symptômes cavitaires et caverneux nets; dans d’autres cas il ne se produit aucun changement ou bien on perçoit des signes atypiques; le souffle se tait, le foyer devient silencieux et obscur.

Cette symptomatologie est commune d’ailleurs à tous les abeès du poumon, soumise à toutes les irrégularités et influences locales qui peuvent modifier la cavité pulmonaire.

Les signes radiologiques doivent être recherchés systématiquement et seuls permettent d’affirmer le diagnostic d’abcédation pulmonaire.

Nous énoncerons ici rapidement les images que la radiographie nous permettra de distinguer : au début de l'affection, le plus souvent nous trouverons une Zone d’opacité homogène, quelquefois différenciée en intensité à son centre, ce n’est que dans les jours qui suivront

que nous verrons apparaître les signes cavitaires. Ceux-ci le plus souvent se présentent sous forme d’une cavité aplatie, à grand axe vertical mais qui souvent est simplement*circulaire, de taille variable et pouvant être multiple.

Cette cavité présente dans un contour plus ou moins met, deux parties : une zone supérieure claire, une zone. inférieure opaque, cette teinte tranche souvent avec la grisaille environnante; entre ces deux zones une petite ligne de niveau liquide que l’on peut voir se déplacer avec les mouvements du malade lorsqu’on le met en position oblique ou de profil.

La contraction à la toux manque souvent, quelquefois il existe un double contour.

Ces aspects ne se trouvent pas facilement toujours et n'apparaissent que sous certains angles, et certaines positions du malade, c’est pourquoi il faudra faire des clichés en position oblique et de profil en même temps que de face.

Cependant beaucoup d'auteurs signalent des cas douteux et fréquents d’opacité peu homogène sans aspect cavitaire, c’est dans cette alternative que le lipiodol rendra souvent service, mais dans les cas de grands abcès pulmonaires, la radiographie simple suffira à affirmer le diagnostic.

Il faut cependant se rappeler que les abcès du poumon se remanient très rapidement; à quelques jours d’intervalle, souvent l’image radiologique change; en effet, comme l’a remarqué LEMIERRE, dans les infections à staphylocoques, les manifestations pleuro-pulmonaires sont d’une fugacité remarquable. C’est ainsi que dans une de nos observations, en moins de trois semaines, nous avons assisté à la formation, à l’évolution vers la guérison et au nettoyage radiologique d’une telle lésion.

La restitution à l’état normal du parenchyme pulmonaire nous paraît se faire avec une rapidité que nous

signalerons comme un signe particulier de l'affection; en effet, dans nos observations, cette évolution a été remarquable de rapidité. Dans notre premier cas, cette restitution s’est faite en une quinzaine de jours; dans la seconde observation, il a fallu moins de dix jours pour que l’on assiste à la réparation et au retour à l’état normal du poumon ainsi que l’on montré les examens radiographiques fréquemment pratiqués dans le cours de la maladie et qui ont donné des images dans lesquelles nous avons assisté au comblement de la cavité, à l’effacement de ses contours sans qu’il reste d'ombre de condensation témoin de la lésion.

Nous allons maintenant étudier les signes qui nous paraissent propres à l’abcès staphylococciques du poumon, rappelons limportance des signes généraux dont nous avons déjà parlé et en particulier lallure de la courbe de température et les signes d’infection grave ensuite; et, parmi ces signes, il en est qui paraissent plus particuliers.

D'abord les variations sanguines : si le nombre des globules rouges ne paraît pas varier beaucoup, les modifications portant sur la lignée blanche sont très importantes. Il existe une leucocytose très importante, allant . quelquefois jusqu’à 60.000 unités. En présence de ce chiffre élevé, il nous faudra penser à une suppuration pulmonaire. Enfin, cette modification est remarquable, surtout sur le chiffre des polynucléaires neutrophiles, dont le nombre peut s’élever à plus de 90 % (97 % dans un cas).

Cependant, il nous faut signaler que les auteurs américains ont trouvé quelquefois une leucopénie intense, pourtant dans les observations que nous avons étudiées et dans nos cas PENSE nous avons toujours trouvé une leucoeytose supérieure à la normale.

Mais surtout l’abcès staphylococcique du poumon nous montrera la présence de l’agent pathogène.

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Le germe en cause sera d’abord cherché dans l’expectoration qui le montre, ‘après culture, à l’état pur; c’est ce qui permettra d'affirmer la nature de Pabcès. Cette culture a toujours été positive et a montré la présence du staphylocoque à l’état pur dans les observations sur lesquelles nous nous sommes basés ainsi que dans nos cas. Cependant il faut remarquer qu’à l’examen direct, souvent, le germe paraît manquer ou ‘être rare: il faut donc faire la culture d’une manière systématique, car de cette facon on mettra l’agent pathogène en évidence. Signalons que dans l’expectoration, l'examen ceytologique montrera la présence de polynucléaires très abondants et assez rarement la présence de fibres élastiques.

De précieux renseignements nous seront fournis par la ponction. Ponction que l’on effectuera dans la cavité de l’abecès et qui ne paraît pas avoir de contre-indication; la majorité des auteurs la trouve très bien tolérée. Cette ponction mettra en évidence par les procédés de recherches microbiologiques habituels, examen direct et culture, la présence du germe à l’état pur.

Enfin, les recherches bactériologiques se feront dans le sang du malade où l’hémoculture montrera la présence du staphylocoque.

Nous insisterons sur cette importance des signes bactériologiques pour faire le diagnostic de l'affection qui présente en elle-même peu de signes particuliers, la symptomatologie est en effet celle de tous les abcès, sauf le peu d'importance de la vomique en général et le tableau impressionnant des différents signes généraux qui sont très marqués.

Enfin, l'abcès staphylococcique peut être accompagné de diverses localisations dues à l’action pathogène du staphyiocoque, soit localisations très voisines; à type d'épanchements pleuraux que l’on observe très souvent dans les cas d’abcès que nous avons recueillis. Soit localisations plus éloignées et touchant les différents orga-

nes : cœur, pouvant déterminer des signes d’endocardites ;

rein, donnant fréquemment un aspect de phlegmon péri-

néphrénique; le foie est quelquefois touché et donne des symptômes cliniques évidents: signalons la présence pos-. sible d’abcès. Enfin, très fréquemment, les localisations cutanées et osseuses sont signalées. I est bien entendu que nous ne nous arrêterons qu'aux manifestations particulièrement marquées de l'agent pathogène donnant un caractère symptomatologique propre à chacun de ces organes et non aux atteintes dues à la septicopyohémie staphylococcique et qui ne se manifestent qu’au point de vue anatomo- -clinique.

Nous avons rangé dans ce chapitre ces différentes manifestations car si elles peuvent coexister avec l’abcès pulmonaire, elles peuvent également les précéder ou les suivre et dans ce cas, nous ne les considérons pas comme des, complications propres à l’abcès qui en serait le point de départ, mais comme des manifestations diverses dues à l’agent microbien cause de l’abcès.

L'évolution de ces abcès du poumon dus au staphylocoque est variable. La terminaison fatale ne paraît pas la plus fréquente, sauf dans les cas d'abcès miliaires ou de très petites tailles et très multipliés et qui accompagnent les septico-pyohémies d'évolution suraiguës. En effet, dans les observations sur lesquelles nous nous sommes basés pour cette étude, la guérison ne nous paraît pas comme une éventualité exceptionnelle. «4

Cependant, il faut remarquer que cette évolution favorable qui, dansicertains cas se fait rapidement, est lente le plus souventy, l’expectoration fréquemment s’éternise ou bien présente des récidives à quelques intervalles et ne cesse pas brusquement; en effet, dans l’abcès sta- . phylococcique du poumon, les vomiques sont rares et peu

abondantes, les signes physiques disparaitront eux aussi sans qu’il soit possible de remarquer nettement le moment de leur extinction progressive. Enfin, les signes radiologiques, nous le répétons, se modifient très rapide-

ment et en quelques a eue on | constate un à pro- cessus de guérison remarquable qui souvent est très rene | avance sur le reste de l’état du malade. È

Cependant si l’abcès pulmonaire est guéri et généra- % lement après une évolution assez longue, d’autres localisations staphylococciques pourront se manifester par la suite. Ces abcès en effet guérissent complètement, ne tournent jamais à la chronicité et ne laissent pas de séques SE sr