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Les opérateurs qui se sont servi des moyens instrumentaux (bougies de Hégar ; dilatateurs mécaniques à branches divergentes) font remarquer qu'ils peuvent aussi de cette façon agrandir la cavité utérine, déterminer la désobstruction de l'orifice externe d'autant plus qu'à la dilatation ils joignent l’action de la curette.
Ils disent encore que cette dilatation extemporanée est complétée par laction lente produite, comme le faisait Vuillet, par un tamponnement intra-utérin laissé à demeure.
Parmi ceux qui dilatent l'utérus pour évacuer les contenus tubaires, les uns, avec Walton, préconisent la dilatation instrumentale ; les autres vantent les effets de la dilatation à l’aide de certains agents qui par le fait de limbibition augmentent de volume sur place et agissent en agrandissant la cavité utérine.
Walton avait préconisé la dilatation large avec un dilatateur à branches qui, à son sens, expose moins l'utérus à des tractions intempestives, violentes et dangereuses. En effet, les bougies de Hégar que lon fait pénétrer dans la matrice peuvent donner naissance assez aisément à un traumatisme subit qui, s'exerçant à distance sur la poche tubaire, peut produire la rupture de la collection
dans le péritoine.
Il est vrai que les dilatateurs métalliques à branches divergentes, ou même parallèles, ont été accusés des mêmes méfaits, non seulement par ceux qui sont les adversaires systématiques de la dilatation utérine appliquée à la cure des collections tubaires, mais par les partisans de la méthode qui estiment que seule la dilatation lente, progressive avec la laminaire, avec des gazes, peut mettre à l'abri des accidents en question.
En Allemagne, notamment, Frankestein, Stolz, Grasser, Maresch Wilhelm, Czerwenka Karl, dans une série d'articles, ont préconisé la dilatation par les laminaires. (Frankenstein: Zur Technik der Laminariadila-* tation, Centralblatt für Gynaekologie, 1909. — Stolz: Noch ein mal zur Tecnik der Laminariadilatation, Centralblalt für Gynaekologie, 1909. — Grasser: zur Techpik der Laminariadilatation, Centralblalt für (rynaekologie, 1910. — Maresch Wilhelm, zur frage der Ker- wandung der Laminaria, Gynaekologische Rundschau, 1910. — Czerwenka Karl, zur Technik der Laminariadilatation, Centralblatt für Gynaekologie, 1910).
Récemment, Strauss a cherché à réfuter les objections que l’on fait d'habitude à leur emploi (Strauss. Recherches cliniques et bactériologiques sur la dilatation de l'utérus par les laminaires).
Contre-indications.
On a indiqué comme contre-indications de lemploi des laminaires, la métrile aiquë, les infections subaiquës des annees el du Hissu cellulaire péri-ulérin.
Dans la dilatation ulérine comme traitement des salpingo-ovarites, une contre-indicalion est tirée de la présence dans les trompes de liquides septiques.
Dans ce cas, elle pouvait donner naissance à des accidents péri-utérins plus où moins sérieux. On constatait des poussées inflammatoires: fièvre plus ou moins élevée, empâtement douloureux au niveau de la région, phénomènes réactionnels d'intensité variable du côté du péritoine,
Technique
On doit disposer d'un jeu de laminaires de toutes grosseurs. Les tiges doivent présenter une surface lisse el polie : être souples afin de pouvoir être accommodées avant leur introduction à Ia courbure de la cavité utérine.
On emploicra de préférence des laminaires perforées de bout en bout suivant leur axe longitudinal, de manière à éviter la rétention; en outre les tiges perfo-
*% -rées sont plus faciles à stériliser, plus faciles à retirer
quand la dilatation est effectuée.
Les tiges seront rigoureusement aseptiques. À leur extrémité inférieure elles sont traversées par un fil qui permet de les retirer de l’utérus.
Rappelons en quelques mots la technique à suivre pour introduire correctement dans l'utérus une laminaire.
Les deux ou trois jours qui précèdent la difatation on fait des injections vaginales bi-quotidiennes avec une solution antiseptique chaude. Après avoir lavé le vagin avec soin, on met la femme en position dorso-sacrée. Le col est rendu accessible par un spéculum bivalve où à laide des deux valves de Simon. On saisit la lèvre antérieure du col avec une pince à deu* ou quatre griffes et on confie cette pince à un aide, À ce moment on’aura soin de se rendre compte par la palpation bimanuelle et par le cathétérisme de la position de l'utérus, ainsi que de
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la profondeur et de la direction de la cavité cervicoutérine. On incurvera alors plus ou moins la tige de laminaire pour qu'elle pénètre facilement. La tige est saisie entre les mors d’une pince par Fextrémité munie du fil, et introduite avec douceur. Qn pousse la tige dans la cavité utérine jusqu'a ce que son extrémité inférieure vienne affleurer les lèvres du ‘col. La ‘pince à pansement qui a servi à l'introduction de la laminaire ayant été enlevée, l'opérateur saisit un tampon de gaze stérilisée préparé à l'avance et le glisse jusqu'au fond du cul-de-sac postérieur; ce premier tampon doit dépasser très légèrement en avant la lèvre postérieure du col de manière à constituer un véritable coussinet soutenant l'utéras. Un second tampon est placé directement sur le pourtour de l'orifice du col, en même temps que la pince-à traction est enlevée. On peut appliquer un troi- : sième tampon maintenant les deux premiers mais il est inutile de bourrer le vagin, dont la distension exagérée, pénible pour la malade, gène la miclion et la déféeation.…
La petite opération est terminée, la malade est replacée dans son lit. ; : k
Les liges peuvent, sans le moindre inconvénient, rester dans lutérus pendant vingt-quatre heures : leur dilalation est cependant suffisante au bout de dix ou douze heures, pour qu'on puisse les remplacer après cette période : en agissant ainsi, on gagne beaucoup de temps, el lon oblient en trente-six où quarante-hüit heures une. dilatation très suffisante, pour permettre toutes les interventions gynécologiques intra-utérines.
Pour remplacer une Uige dilatatrice, après avoir fait prendre à la malade la position indiquée plus haut, on enlève les Tampons vaginaux; le dernier tampon entraine avec lui le fil fixé à la Jaminaire, et il suffit le plus sou-
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’ — 19 — vent d'exercer sur ce fil une légère traction pour voir sortir la tige dilatée.
Pour peu que l’on éprouve de résistance, il faut cesser les tractions sur ce fil, et ne les reprendre ‘qu'après avoir mis le col à nu par des valves et s'être rendu compte de l’obstacle qui s'oppose à la sortie.
La laminaire dilatée étant extraite, on donne une injection vaginale légèrement antiseptique et l'on introduit une nouvelle tige de calibre approprié. Veut-on pousser très loin la dilatation, il y à avantage à mettre en place, au lieu d'une seule tige volumineuse plusieurs tiges de grandeur moyenne réunies en faisceau.
Soins consécutifs. — La malade doit garder le litou la chaise-longue pendant toute la durée de la dilatation ; on veillera au bon fonctionnement de FPintestin et de la vessie.
Or, il y a toute une série d'incidents et d'accidents dus à Pen des laminaires, sur. lesquels certains chirurgiens ont appelé l'attention dans ces dernières années.
Le 27 octobre 1910, à la Société de médecine. el polyclinique de Nuremberg, Grünbaum s'éleva contre les tiges de laminaires et ses observations furent l’occasion d'une diseussion passionnée.
Le 28 décembre de la même année, le docteur de Bovis indiqua le rôle que jouent les laminaires dans la production des salpingites chez des femmes dilatées par ce moyen.
En février 1913, Dionis du Séjour estrevenu, dans les Archives médico-chirurgicales de Province, sur les inconvénients et les dangers des laminaires:
Il a paru à notre maître, M. le professeur agrégé Soubeyran, que le moment était venu de faire une mise au
LOTIR point de la question, el nous le remercions d’avoir bien voulu nous indiquer l'intérêt qu'il y aurait pour nous à étudier les accidents dus à Femploi des Tlaminaires, comme sujet de notre thèse inaugurale.
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