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processus infectieux qui attaque et fait fondre la substance osseuse. L'extension au labyrinthe peut cependant être réalisée de plusieurs façons :

— soit, par propagation au niveau des fenêtres ;

— soit par points ostéitiques ;

(Nous verrons que les fistules né sont pas rares).

— soit par fissures et séquestres ;

— la séquestration n’est point rare en effet au cours de tous les processus suppurés auriculaires chez le diabétique et nous aurons à en rappeler plusieurs exemples.

Généralement l’iafection paraît venir des fosses nasales par voie tubaire mais dans certains cas où la mastoïde paraissait prise en même temps que la caisse (otomastoïdite d'emblée) on a pu invoquer, avec quelque raison, la voie sanguine. Raynaud, Kœrner ont rapporté des cas où, sans aucun doute, il s'agissait d’une ostéite primitive de l’apophyse mastoïde, peut-être due à une infection osseuse hématogène. Certains auteurs en nient la possibilité en se basant sur l’absence de germes pathogènes dans le sang circulant du diabétique. Mais nous savons qu’il en est souvent de même lorsque survient brutalement par exemple en pleine santé apparente une ostéo-myélite primitive aiguë des os longs pour la pathogénie de laquelle il faut bien cependant admettre la présence dans le courant sanguin de staphylocoques.

De fait, dans les cas qui nous occupent, souvent les lésions constituées sont telles qu'on peut penser à une véritable ostéo-myélite par voie sanguine.

Que celle-ci soit admise, ou que seule soit retenue la voie aérienne, l’oto-mastoïdite au cours du diabète ne

semble pas niable, C’est une entité clinique comme l'otomastoïdite grippale d'emblée,

Rappel et étude succincte des principales formes cliniques

A) Otite moyenne aiguë nécrosante.

Depuis les travaux de Raynaud et après lui de Wolf, il étail admis que les otites évoluant chez les diabétiques revêtaient ordinairement une forme grave, nécrosante, avec délabrements osseux considérables. Les auteurs modernes, les auteurs allemands en particulier, ont montré {out ce que ce dogme avait de trop absolu. On peut dire, en effet, en se basant sur Pexpérience clinique courante que dans le diabèle c’est habiluellement l’otite banale qui s’observe, la forme nécrosante étant plus rare, du moins lelle que la décrivait les classiques. Elle s’observe cependant surtout au cours des diabètes sérieux et à ce litre mérite d’être prise en considération ; au surplus de tels processus ostéitiques, rapides ou nécrosants, se retrouvant aussi dans les oto-mastoïdites que nous étudions à part et qui, elles, sont au contraire relativement fréquentes.

Au cours d’un diabète sévère l’olile moyenne aiguë nécrosante peut succéder à une furonculose tenace et importante du conduit, mais bien souvent le début est brutal sans cause apparente, parfois après une grippe où un Coryza banal.

D'emblée, et tous les auteurs insistent sur ce point, les douleurs sont atroces, intolérables irradiant dans

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toute la face ou dans l’hémicrâne correspondant, empèêchant le sommeil et cédant mal aux analgésiques : la perforation spontanée ou provoquée, est souvent même incapable de les faire rétrocéder. Celle-ci donne issue à un écoulement très souvent hémorragique, puis purulent.

ILest plus rare dans celte forme de voir cet écoulement s'établir à bas bruit avec des douleurs moindres ou peu accentuées.

La température est plus ou moins élevée. mais l’état général est toujours touché. N'oublions pas, en effet, qu'il. s’agit le plus souvent d’un diabétique fortement atteint avec glycosurie marquée el corps cétoniques parfois dans les urines.

L'examen oloscopique montre dans quelques cas des furoncles dans le conduit auditif externe, le tympan est rouge dès le début, bombant notablement et souvent très vite s’est constiluée une perforation. Le siège de celle-ci est variable mais il s’agit le plus habituellement d’une perforation postéro-supérieure. Elle va s’accroître très vite, modifiant l’aspect du tympan. Elle est souvent symptomatique d’une atteinte des osselets qu’on ne manquera pas de rechercher. Il s’agit parfois d’une destruction partielle de la membrane tympanique et souvent fort large. Les osselets, marteau, enclume, atteints par le processus nécrosant, s’effritent et le pus, ordinairement abondant, contient des débris osseux très facilement reconnaissables ; il est souvent roussâtre, voir franchement hémorragique.

Nous avons déjà insisté sur cette tendance hémorra-