GR

G.B. 2.000, dont :

25 % de poly. neutro., 1 % de poly. éosino., 60 © de lymphocytes,

14 0o de monocytes ; Hémoglobine 50 0.

Dès l'entrée à la Clinique Pasteur, le diagnostic de myélose aplasique est évoqué : la température est à 3708; la malade est très pâle et ses muqueuses sont véritablement « lavées » : des bourdonnements d'oreilles, une dyspnée d'effort s’associent à l’état d’asthénie extrême ; lexamen somatique ne révèle aucune hypertrophie viscérale : foie et rate sont de volume normal, il n’y a pas d’adénomégalies ; il convient seulement de noter un syndrome hémorragique d'ailleurs discret exprimé par un suintement hémorragique des gencives et quelques suffusions papillaires ; la malade est par ailleurs réglée, L n'y a pas d’angine ; l’auscultation cardiaque révèle un léger souffle anémique ; tension artérielle : 10-6. Un fait est à signaler :

les règles actuelles n’ont pas été accompagnées de crise comitiale.

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Un hémogramme réalisé d'urgence montre :

G.R. 1.500.000, G.B. 2.000, dont 16 © de poly. neutrophiles, 82 to de lymphocytes, 2 % de monocytes ; Plaquettes 50.000.

L’anémie n’est done pas isolée et s'accompagne d’une neutropénie et d'une thrombopénie, L’examen de la moelle osseuse confirme le diagnostic de myélose aplasique : l’étalement est absolument désertique (1 à 2 éléments par champ) ; la composition est bouleversée (53 % de lymphocytes) ; on trouve 1 à 2 mégacaryoblastes non plaquettogènes ; les plaquettes ellesmêmes sont rares (Professeur agrégé BERTRAND). Il s’agit indiscutablement d’une aplasie médullaire globale intéressant les trois lignées : érythrocytaire, grauuleuse et plaquettaire ; son origine toxique est évidemment soupçonnée et, en l’absence d'autre cause, l’action nocive du sédantoïnal est évoquée ; l’administration de ce médicament est interrompue.

L'évolution de cette aplasie médullaire a été émaillée de quelques incidents que nous schématiserons très brièvement et qui s'expliquent en grande partie par la régénération dissociée des diverses lignées médullaires.

Très vite en effet après l'arrêt du toxique s’est installée une normoblastose réactionnelle ; la lignée granuleuse a regénéré en quelques semaines ; par contre, le taux des plaquettes est resté très bas pendant deux à trois mois, non seulement dans Île sang, mais aussi dans la moelle, où les mégacaryocytes et les mégacaryoblastes demeuraient très rares. Malgré la nor- #moblastose, l’anémie a persisté longtemps ; elle s’expliquait facilement par l’accentuation des hémorragies génitales qui sont devenues rapidement abondantes, contenant des caillots, et symptomatiques d’une grossesse ignorée de la malade; peutêtre même peut-on faire intervenir la thrombopénie à lorigine de l’avortement ; ce dernier entretenait alors un état d’anémie par spoliation sanguine gênant la régénération. Une telle intrication de phénomènes explique donc l’évolution particulièrement traînante des accidents sanguins malgré l’arrêt du toxique et malgré les transfusions de substitution ; l’aplasie médullaire a persisté dissociée, n’intéressant que la lignée plaquettaire, et c’est précisément la plaquettopénie, le syndrome hémorragique important, surtout dans la sphère génitale, qui a entraîné æette lenteur de la régénération sanguine.

Le 18 avril 1951, deux mois exactement après son entrée. la malade quitte la Clinique Pasteur, pratiquement guérie ; à ce moment-là les examens de sang et de moelle montrent les résultats suivants :

1° Sang :

G.R. 3.320.000, G.B. 4.000, dont

40 © de poly. neutrophiles, 50 % de lymphocytes, 5 © de monocytes ;

Plaquettes 96.000.

29 Moelle : la densité cellulaire est normale ; il existe une érythroblastose réactionnelle (30 0%), une myélocytose élevée (50 0%) et une réaction histiomonocytaire ; les magacaryocytes sont cependant encore rares. * -

Quinze jours auparavant, la malade avait eu des règles normales, pendant lesquelles était survenue une crise d’épilepéie ; ce fait constitue, à notre avis, un indice formel de guérison de la myélose aplasique. Un traitement anti-épileptique à base de phénacétylurée a été substitué à la médication hydantoïnique..

Observation BLoom, Lyncn et Bricx (69). Panmyélophtysie par mésantoïne. Guérison

Femme de 34 ans, épileptique depuis l’enfance, traitée par:

de nombreux médicaments dont le gardénal et la D.P.H. En 1946, D.P.H. à 0,40 gr. par jour ; en octobre 1946, l'examen sanguin est normal; au mois de février 1947, on institue la

mésantoïne à la dose de 0,30 gr. par jour; l’épilepsie est.

améliorée ; surveillance hématologique tous les deux mois. Le 17 octobre, apparition de céphalées et de gingivor-

ragies ; Îe 27 octobre, le purpura s’est généralisé ; on arrête:

la mésantoïne ; la formule sanguine montre 260.000 G.R. 700 GB. avec 24 poly., 70.000 plaquettes, pas de réticulocytes ; la ponction sternale montre une moelle désertique : sur deux lames, un seul normoblaste, de très rares myélocytes et polynucléaires, de rares cellules réticulaires ; ni mégacaryocytes ni plaquettes.

On traite par des transfusions abondantes, des antibiotiques, des nucléotides de pentose, la vitamine B6, l'acide folique et les extraits hépatiques. Les semaines suivantes, les hémorragies se généralisent, un abcès du rectum apparaît, l’état est très grave ; le chiffre des G.R. augmente un peu, mais celui

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des G:B. est toujours très bas (1.000 à 2.000 avec O0 à 10 polyneutro). Ce n’est que le trente-quatrième jour que se dessine une amélioration clinique et hématologique,

À la sortie, en janvier, la formule montre : 2.900.000 GR. 4.100 G.B., avec 5 % de poly. neutro, 150.000 plaquettes.

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Cette malade avait reçu pendant des années de nombreux médicaments el, pendant deux ans, de la D.P.H, avant de recevoir pendant huit mois de la mésantoïne. L'action nocive de celle-ci a probablement été préparée par les chimiothérapies antérieures ; l'observation montre en outre qu’en dépit d’un état clinique très grave et d’une aplasie médullaire totale et durable, on peut, par un traitement énergique et persévérant, obtenir la guérison. Mais, dans d'autres cas, les accidents constatés sont au-dessus de toute ressource thérapeutique.

Observation Rornsact (90). Panmyélophtysie par mésantoine. Mort :

Enfant de 13 ans, épileptique depuis l’âge de cinq ans ; après trois mois de traitement par hydantal à la dose de 0,20 gr. par jour, apparaissent une entérite, des adénopathies généralisées et une grosse rate. Il est hospitalisé une première fois ; il présente une anémie grave avec leucopénie et thrombopénie modérée qui est améliorée par le traitement.

On reprend l’hydantal à la dose de 0,10 puis 0,20 gr. par jour ; au bout de deux mois, apparition d’un exanthème, prélude d’un tableau dramatique d’aleucie hémorragique : hémorragies multiples, lésions nécrotiques de la gorge, anémie, forte granulopénie ; moelle très pauvre, avec rares normoblastes et éléments myélocytaires ; évolution mortelle en quelques jours.

Dans cette observation, la reprise pourtant prudente du médicament, après une première série d’accidents, loin: de désensibiliser le malade, a été à Torigine de troubles mortels.

LR

Ces accidents ne sont pas l'exception, et de nom-

breux auteurs les ont signalés [Davis, Fisx, Tisher (73)] : pancytopénie par mésantoine, guérison ; [BEN- HAMOU, ALBOU (65)}: aplasie myélosanguine mortelle

par sédantoinal, aplasie sanguine mortelle par sédan-

toinal ; [HARRISSON, JoHxsoN, AYER (77)]: pancytopénie mortelle par tridione et mésantoïne.

BENHAMOU et ALBoU (65) font état de longues séries de traitements qui se sont déroulées sans accidents graves et avec un petit nombre d'accidents éruptifs et hématologiques

SUBIRANA et OLLER-DARELLA. . 25 cas.

Deutsch ét cles es BERCED et-colh : Etc Davis et CoM= Ro es DE: JONG: EE CRT tee ; PERLSTEIN et ANDELMAN. . . . 75 cas BETTER RS LE SE RS es

Par contre, d’autres séries sont moins heureuses - AIRD (62), sur 75 cas, a observé une anémie aplastique mortelle. ABBOTT et SEHWAB (61) admettent que

dans un 1/3 des cas de traitement par mésantoine

(ou tridione) surviennent des modifications Sangui-

nes reversibles, anémie ou granulopénie, accompagnées ou non d’éruptions ou d’adénopathies et, dans. un cas sur 100, des accidents graves.

Du point de vue pathogénique : il est difficile de dire pourquoi certains malades font des accidents graves d’anémie aplastique alors que la plupart tolèrent parfaitement ces produits. Lorsqu'on analyse les:

faits publiés on note des faits très ‘disparates /

— dans certains cas la tolérance est considérable = de nombreux malades sont traités pendant des années. sans le moindre incident ; bien plus, plusieurs tentatives de suicide par absorption de doses massives d’'hydantoïne ont été publiées sans effets sérieux des

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observations de ARING et ROSEMBAUM (2), KozoL, Car- TAN, FRUMUSAN, ATTAL (14), NaAuTH-NisIR (87) n’ont montré aucune atteinte sanguine, malgré des doses allant jusqu’à 25 grammes.

— dans d'autres cas, au contraire, la sensibilité aux hydantoïnes est extrême, telles sont les observa-

tions de Kozor (82), BaiLeY, WoRDEN (63), de Rus-

KIN (92), où les accidents graves surviennent après quelques jours de traitement seulement.

— dans la plupart des observalions, les accidents apparaissent après plusieurs mois de traitement, avec des doses de 0,20 à 0,40 gr. ; il semble que dans ces cas le malade se sensibilise peu à peu aux produits ; certes, dans cette sensibilité, deux facteurs entrent en cause :

— le produit utilisé, RICA

a) Le produit uttilisé joue un rôle certain ; la mésantoïne est incontestablement plus agressive que la D.P.H. ; tel malade qui à supporté dix ans la D.P.H. fait immédiatement des accidents dès qu’on lui donne de la mésantoïne [RonrBAcH (90)] : tel autre a supporté pendant des années gardénal et D.P.H. et fait, après quelques mois de traitement par la mésantoine, une panmyélophtysie [BLoow et Lyncn (69)]

La dose du produit a un rôle secondaire ; Si, dans quelques observations, on peut incriminer un surdosage (obs. RonrBacH (90): mésantoïne à 1,10 gr./ jour ; obs. BEsT et PAuz (68) : 0,30 gr. de trois hydantoïnes différentes/jour pendant un mois), en fait les doses sont restées habituellement modérées : 0,20

Si

à 0,30 gr./jour.

b) Le rôle du terrain est donc prépondérant, et tous les auteurs sont d'accord sur ce point ; dans beaucoup d'observations on note une sensibilité marquée des sujets aux chimiothérapies antérieures