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mise à des variations considérables; ce fait résulte à priori de ce que l’anse est en évolution vers un type court, accolé dans le bassin et que l’anse colique terminale, primitivement longue et libre sur toute son étendue, se fixe progressivement à la paroi abdominale pelvienne postérieure. Le méso également présente des variations importantes dans la longueur, mais ces variations sont de deux sortes : les unes parallèles à celles de l’anse intestinale; un côlon pelvien long a d’ordinaire un long méso; un côlon court, un petit méso. Les autres sont individuelles; le processus général du raccourcissement que nous avons signalé peut ne porter que sur le méso et non sur l'intestin, ou inversement. »

Un côlon pelvien long, avec long méso, se prolabera certainement lors d’un anus artificiel; le peu de longueur du côlon ou du méso arrêtera la marche du prolapsus. Nous n’aurons pas de complication de cet ordre avec un côlon court, muni d’un court méso, collé dans le pelvis. Il est bien entendu que nous ne considérons que le prolapsus du bout inférieur, une bonne technique empêchant toute procidence du bout supérieur.

B. Sur le cæcum. — Il n'existe pas de méso; aussi cette partie intestinale ballotte-t-elle librement dans la fosse iliaque droite. Le cæcum n’est retenu que par le mésentère et des vaisseaux; aussi se prolabera-t-il facilement.

Le péritoine forme souvent au côlon ascendant un méso très court, condition ne permettant pas le prolapsus; mais le côlon ascendant peut toutefois suivre la procidence du cæcum.

2° Les facteurs déterminants.

L'effort, quel qu'il soit, permet la procidence, et avec lui, pour une moindre part, l’anti-péristaltisme.

a) L'EFFORT.

a. Actif, violent, peut provoquer exceptionnellement le prolapsus aigu, mais il faut aussi dire avec Mallet et Mar-

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tin (E.) : « C’est sans doute aux phénomènes inflammatoires qui suivent toute intervention ouvrant le péritoine, à l’iléus paralytique post-opératoire, que se rattache le mécanisme d'apparition du prolapsus. »

B. Passif, est dû à l'appareil de Reverdin. Cet appareil, formé d’une longue poche avec gros anneau de caoutchouc adapté au pourtour de l'anus, forme ventouse; ce fait est capital dans la pathogénie du prolapsus; l'aspiration produite attire au dehors l'intestin, et c’est d'autant plus dangereux que l’appareil cache le prolapsus; 1l le moule.

b) L’ANTIPÉRISTALTISME.

Celui-ci n'existe pas normalement sur tout le cadre intestinal; mais pour peu qu'il existe un obstacle ou des mucosités abondantes, l’antipéristaltisme se généralise et s’exagère. Les ondes de ce mouvement sont dirigées de bas en haut dans l'anus iliaque, et de haut en bas dans l’anus cæcal, d’où procidence du bout inférieur après invagination; ce facteur n'entre que rarement en cause.

LA SYMPTOMATOLOGIE DES PROLAPSUS 1° Signes physiques.

a) LE PROLAPSUS MUQUEUX.

Au début, c'est un repli circulaire rosé dont la surface est coupée de sillons radiaires; au début, la paroi est souple, mais peu à peu, par suite de l'infiltration, elle s’épaissit. Il n'y à pas de solution de continuité entre la peau et la périphérie du bourrelet. Cette muqueuse, prolabée malgré les soins, s'infecte souvent et s’ulcère par suite de nombreuses irrilations,

b) LE PROLAPSUS INTESTINAL,

Nous l'avons vu au chapitre précédent, c'est le prolapsus du bout inférieur qui se voit le plus souvent. A l'inspection, le prolapsus se présente comme un boudin rouge; la direc-

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tion prise par l’éversion peut être verticale ou recourbée du côté de l'abdomen par suite de la traction du mésentère. La muqueuse de l'intestin retourné varie de coloration suivant la circulation veineuse; celle-ci est-elle entravée, nous aurons un prolapsus rouge sombre ou même bleuâtre; au contraire, la circulation n’est pas interrompue, la muqueuse sera rouge vif. Nous ne voyons plus en clinique de prolapsus anciens: leur muqueuse, d’après Géraud : « d'aspect tomenteux, recouverte par places d’épithélium corné, présentait des ulcérations superficielles facilement saignantes, ou encore revê-

tues de croûtelles noirâtres. »

À l'extrémité libre de ce prolapsus nous trouvons un orifice central par lequel s’écoulent les sécrétions muqueuses accumulées s’il y a imperméabilité rectale.

À la palpation un doigt à l’intérieur, l’autre à l'extérieur, nous sentons que le prolapsus est formé de deux cylindres adossés qui peuvent glisser l’un sur l’autre; c’est un signe de début en effet; par la suite, ce glissement n’est plus possible. La réduction de ces boudins prolabés peut être spontanée ou possible par le taxis; mais dès l'apparition d'œdème, de congestion, d’adhérences, le prolapsus devient irréductible, et le chirurgien doit intervenir.

S'il y a prolapsus des deux bouts, nous observons les mêmes symptômes; mais les deux branches sont le plus souvent d'inégale longueur. Dans l’anus cæcal, il se produit une véritable invagination aux dépens du côlon, et le boudin invaginé, entraïné par son propre poids et un antipéristaltisme violent, s’éverse au dehors. Il existe entre ce boudin et l’orifice de cæcostomie un sillon circulaire plus ou moins profond que le doigt peut explorer. L'orifice, à l'extrémité libre, laisse sourdre des mucosités. Le cæcum, à son tour, et à la longue, s’éverse.

2° Signes fonctionnels.

Généralement, tant qu'il n’y a pas de complications, des mucosités s’évacuent par le prolapsus du bout inférieur, ou,

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si le bout supérieur est prolabé, les matières continuent à s’évacuer normalement. L'attouchement, les lavages, provoquent sur le bout éversé des mouvements vermiculaires allant de la profondeur vers l’extérieur. La gêne causée par le prolapsus est bien supportée par le malade, mais il est des cas (obs. de MM. Loubat et Fontan) où la longueur du prolapsus et les coliques occasionnées provoquent des douleurs considérables.

La douleur spontanée est le plus souvent due à l’inflammation des tuniques de l'intestin ou l’étranglement; la douleur est provoquée par une tentative de réduction ou des mouvements; elle siège au niveau du pédicule.