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bout inférieur et amené le seul bout supérieur à la peau; l'inconvénient de ces méthodes est de favoriser en cas de tumeur sous-jacente l'accumulation des sécrétions muqueuses et de ne pas permettre les lavages.

Le procédé de Reclus a aussi pour principe de s'opposer au passage des matières du bout supérieur dans le bout inférieur et de créer pour celui-ci un orifice très étroit, qui s'oppose au prolapsus. Ce procédé consiste en la section complète de l'intestin, en la création de deux orifices complètement séparés l’un pour le bout supérieur, l’autre pour le bout inférieur. Maïs avec un côlon très long et très mobile et un méso très lâche, le chirurgien peut craindre le prolapsus. D'où des modifications consistant à attirer le bout inférieur dans la partie supérieure de la fosse iliaque, à l’aboucher à un orifice étroit.

Audry taille un lambeau carré de 4 centimètres de côté, aux dépens de la lèvre supérieure de l’incision, comprenant : la peau, le tissu cellulaire et l’aponévrose du grand oblique; ce lambeau est amené sous l’anse intestinale, à travers la brèche du mésentère, et fixé à la lèvre inférieure de la plaie. La lèvre, qui livre passage à l'intestin, est réduite au minimum par une suture solide; c’est l’anus à pont cutané,

3° Pour obtenir la continence et éviter le prolapsus, Van Hacker fait une boutonnière à travers le grand droit; Witzel fait de même; Cleich trépane l'os iliaque, attire le côlon iliaque à travers le trou osseux et le fait sortir à la région fessière.

Roux cherche à établir un anus aussi bas que possible, près de la symphyse pubienne, qui peut servir de point d'appui à une pelote obturatrice, Braun fait aussi un anus ilio-crural. Hartmann pratique de la façon suivante :

a. Incision cutanée;

B. Dissociation à la sonde cannelée des fibres du grand oblique au niveau d’un interstice du grand oblique; pose de deux écarteurs;

Y. Séparation à la sonde du faisceau du petit oblique et du

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transverse, qui sont orientés perpendiculairement au précédent; deux écarteurs sont posés perpendiculairement aux deux premiers;

. Incision du fascia transversalis.

Descarpentries modifie ce procédé; il détache de l’aponévrose du grand oblique une bandelette aponévrotique de 1 centimètre de large sur 10 centimètres de long, qu'il passe sous l'intestin et fixe avec cette même aponévrose en dedans de l’anse extériorisée; c’est, en quelque sorte, un éperon solide. Cet orifice trouve dans le muscle transverse une sorte de sphincter et peut être encore réduit par la contracton du grand oblique : l’orilice est donc continent et s’oppose au prolapsus.

Pierre Duval avait proposé la colostomie par section complète de l’anse avec oblitération du bout inférieur et sphinctérisation de l’orifice anal à la façon d’Hartmann; ce procédé a l'avantage de ne pas permettre l’issue du bout inférieur à l’extérieur; il expose à l'accumulation des sécrétions au-dessus du point rétréci du rectum et empêche les lavages. Lambret ne croit pas à la rétention au-dessus de la tumeur.

Nous en arrivons à des procédés cherchant la continence par tunnellisation ou par extériorisation de l'intestin en boudin recouvert de peau; ce sont les techniques de Cunéo et de Lambret.

Le procédé de Cunéo s'applique aux anus définitifs; deux lambeaux de peau de la région iliaque sont retournés et suturés par leurs bords de façon à former un tunnel transversal; une brèche, pratiquée au-dessus de ce tunnel, permet de sectionner l'intestin, de refouler dans l'abdomen le bout inférieur suturé, d'amener le bout supérieur au dehors, de le coucher sur le tunnel, puis, après l’avoir glissé sous la peau, de l’aboucher à un orifice, qui sera le futur anus, placé au-dessous du tunnel. On dissèque ensuite un long lambeau cutané destiné à recouvrir l'intestin et le tunnel luimême. L'intestin est ainsi situé entre deux surfaces cuta-