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Plusieurs chirurgiens ont, voici quelques années, souligné la fréquence des accidents de sphacèle du doigt après injection d’un mélange adrénalino-anesihésique (novocaïne-adrénaline) faite dans le but de pratiquer, sous anesthésie locale, de petites opérations (amputation de phalange, extirpatien d’un ongle incarné, ouverture de panaris- suture de plaie des doigts, etc.). |

Les accidents de sphacèle, parfois limités, revêtent dans certains cas un caractère extensif tellement important que la vitalité du doigt est définitivement compromise, une opération ultérieure d’exérèse du doigt s'imposant alors; tels sont les accidents observés et sur lesquels ont, à plusieurs reprises, insisté des chirurgiens.

Des accidents, identiques par leur aspect et leurs caractères évolutifs, s’observent, avec une certaine fréauence, à la suite d’injections de solutions d’adrénaline faites en d’autres points du corps, à la face externe de la cuisse par exemple, dans un but thérapeutique. -

On voit alors, et tout particulièrement quand ladrénaline a été ajoutée à une certaine quantité de sérum artificiel (sérum glucosé notamment), que la coloration des téguments se modifie et prend une teinte blanche blafarde qui contraste avec l’aspect de la peau des régions voisines; en outre, la même zone tégumentaire a une température locale nettement inférieure à celle des téguments voisins. On pourrait

croire que ces modifications sont simplement la con-

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séquence de la boule d’œdème produite par linjection de sérum; ïl n’en est rien, car lorsque cette boule d’œdème disparaît par résorption du sérum injecté (et cette résorption semble plus lente que dans le cas où l’on n’ajoute pas d’adrénaline au sérum), la lividité des téguments et l’abaissement thermique local persistent; de plus, la zone ainsi touchée est parfaitement insensible.

Le lendemain, on note qu’en outre des modifications précédentes les téguments ont une consistance absolument différente; au lieu de la souplesse élastique habituelle qui existe dans les régions tégumentaires voisines) on note au point d'injection une dureté ligneuse avec perte totale de l’élasticité ; la région donne au palper l’aspect d’une galette rigide, à contours irréguliers mais facilement délimitables ; l'aspect est, dans son ensemble, celui de Finfiltration de certaines affections phlegmoneuses classées sous le nom de phiegmon ligneux, la consistance en est peutêtre plus dure encore, si possible. Dans les jours qui suivent a plaque change d'aspect, de blafarde qu’elle

ctait, elle devient jaune, puis noire; au pourtour de la

plaque apparait une zone rouge qui s'arrête net, se continuant, sans transition aucune, avec les tissus mortifiés dont l'aspect, nous l'avons vu, diffère totalement.

Uliéricurement, vers le quatrième ou cinquième jour, apparait, à la limite de la zone rouge et de la plaque mortifiée, un sillon qui, dans les jours suivants, va en se creusant progressivement, séparant ainsi les

tissus sains des tissus malades. Bientôt même ces tissus malades se détachent, laissant une plaie en forme de cratère dont les parois sont formées par les fissus voisins, téguments sur les bords, tissu cellulaire ct aponévrose dans la profondeur.

Le tissu mortifié étant éliminé, le processus de réparation des tissus évolue avec une rapidité variable suivant l’étendue du processus destructif, l'âge et l’état général du patient.

En somme, l’évolution de ces lésions est, en tous points, comparable à celle des escharres de décu- -bitus, des escharres de brûlute ou des escharres produites par des processus phlegmone:x qui se localisent, comparable également au processus d’escarification et d'élimination dans les états de gangrène sèche par oblitération artérielle.

En somme, on assiste à la constitution d’une plaque locale de sphacèle des tissus, se traduisant par la formation d’une escharre et entraînant la production d’une perte de substance dans toute la zone atteinte (A.-C. Guillaume). \

Certaines conditions étiologiques président-elles à la constitution de ces sphacèles locaux consécutifs aux injections sous-cutanées d’adrénaline ? A.-C. Guillaume insiste sur certaines conditions que l’on retrouve ayec une notable fréquence dans la genèse de ces accidents :

1° Les injections superficielles étendues:

2° L’adjonction de ladrénaliné à un milieu liquide (sérum artificiel) qui dilue le produit.

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C'est dans les deux éventualités précédentes que l’on observe surtout, en effet, les accidents locaux de sphacèle, consécutivement aux injections sous-cutanées d’adrénaline.

Ce sont là des faits qui méritent de retenir l’attention, car ils sont de nature à nous orienter dans l'étude du mécanisme de production de ces accidents de sphacèle local adrénalinique.

Mécanisme de production du sphacèle local

par injection d'adrénaline

Avant de formuler une théorie capable d'expliquer le mécanisme de production de ces accidents, il nous faut rappeler quelques-uns des faits relatifs: à l’action physio-pharmacologique de l'adrénaline ; aux rapports de cause à effet qui existent entre l'arrêt local de la circulation sanguine et le sphacele local des tissus: aux rapports de proportion qui existent entre

l'irrigation des muscles et l'irrigation des téguments.

Action physio-pharmacologique de l’adrénaline

L’adrénaline est un produit sympathomimétique, . point n’est besoin d’insister sur une affirmation qui ï’a plus besoin de fournir de preuves pour être considérée comme démontrée (Wessely, Langley et Elliott).

Partout où, dans l’organisme on trouve en effet

des éléments nerveux appartenant au système sym-

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pathique vrai) du système nerveux organo-végétatif, l’adrénaline, agissant localement, détermine des phénomènes physiologiques identiques à ceux obtenus par l'excitation des filets du système sympathique vrai destinés à ces régions.

Ce mimétisme sympathique de l’adrénaline est tel que l’on se sert actuellement en physiologie de l’adréraline pour déterminer la présence ou l'absence d'éléments du sympathique vrai dans un tissu.

Parmi les fonctions du sympathique vrai, l’une des plus importantes, sinon la principale, est la fonction vaso-motrice, les nerfs du sympathique assurant la vaso-constriction ) des artères, et tout particulièrement des artères riches en tissu musculaire, c’est-àdire des petites artères, des artérioles ®. L’adrénaline aura donc, avant tout, pour effet, d’agir sur les petites artères et de provoquer la contraction de leurs (uniques musculaires, rétrécissant ainsi {e calibre de ces vaisseaux, déterminant, en somme, un état de vaso-constriction.

Cet effet de l’adrénaline, bien mis en lumière par l’expérimentation physio-pharmacologique depuis que les travaux d'Oliver et Schæfer, ceux de Czybolski

et Szymonovicez, de Velide, de Gottlieb ont démontré

{) Sympathique vrai ou portion d’émergence Dorsolombaire du sympathique, par opposition au système Para-Sympathique (Guillaume). ‘

(1) Le problème de la vaso dilatation ne peut être étudié ici.

(à) La proportion de tissu élastique va en diminuant des grosses aux petites artères tandis que la proportion de tissu musculaire augmente,

l’action hypertensive et vaso-constrictrice de Pédrenas line, est d’une observation quotidienne.

L'application sur des plaies ou sur des muqueuses de solutions même très diluées d’adrénaline (1/1.000 à 1/10.000), provoque une pâleur locale souvent très intense et l’arrêt du saignement local, cet effet hémostatique devient très puissant et durable quand ladrénaline n’est pas seulement appliquée en surface sur une plaie, mais lorsque cette substance est injectée dans les tissus de manière à pouvoir agir, non seulement sur les vaisseaux sectionnés et béants dans la plaie, mais encore sur les troncs des artérioles qui se distribuent à la plaie. |

Quel est le point d’action de l’adrénaline ? Sans entrer dans le détail des faits qui permettent ‘de semblables conclusions, nous pouvons dire, à la suite des travaux de Langendorff et de Maas, sur la circulation coronaire, et surtout de l’ensemble des travaux de Langley, que l’adrénaline ne porte son action ni sur le tissu musculaire lui-même, ni sur les troncs ner-. veux sympathiques, mais que l’adrénaline agit sur les éléments interposés entre ces troncs nerveux et les tissus qui sont innervés par eux, c’est-à-dire sur Pappareil terminal du nerf à sa jonction avec le muscle, sur le synapse ou articulation appareil mal connu anatomiquement, mais dont l'existence physiologique n’est pas douteuse.

‘Ce fait est, du point de vue qui nous occupe, de toute première importance, car il montre que l’adré-

naline a, en ce qui concerne son effet de vaso-cons-

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triction, une action locale, et que son mécanisme d’action est périphérique.

Les effets de l’adrénaline, variables avec les doses employées et la manière dont sont faites les injections (), mettent bien en lumière le puissant rôle hémostatique de cette substance. Nous avons vu, en effet, que l'injection d’adrénaline dans une plaie la rend exsangue et que l’hémostase ainsi produite dure parfois plusieurs heures. L'examen capillaroscopique confirme ces faits d'observation courante, En 1918, Cotton, Slade et Levis (Heart. 6227) ont montré que introduction de quelques gouttes d’adrénaïine sous la peau de l’homme, détermine, après une période de latence allant de 15 secondes à 1 minute, une pâleur locale intense et que ce phénomène peut encore être produit lorsque par ure constriction concentrique à l'aide d’un brassart on a obtenu l’arr$t compiet de la circulation dans le membre.

En 1922, Miss Carrier (American Journal or Physiology) a montré par contrôle capillaroscopique que, chez l'homme, l'instillation d’une très petite quantité d’adrénaline au voisinage d’une anse capillaire de i'extrémité des doigts (rebord sous-unguéal) détermine locclusion et l'évacuation du sang {ant dans sa branche artérielle que dans sa branche veineuse, le sommet de l’anse (boucle) restant perméable et contenant du sang stagnant. La circulation reprend après cinq minutes environ, mais la partie contractée du

(1) Et il faut le dire aussi la nature et la provenance de la drogue employée.

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capillaire ne reprenant son diamètre initial qu'après trois quarts d’heure environ.

L’action de l’adrénaline sur les artères se complète-t-elle par une action de l’adrénaline sur les ‘apillaires ? C’est là un point que, dans l’état actuel de nos connaissances, il est impossible d’établir d’une façon précise; peu importe d’ailleurs. puisque, même si l’action de l’adrénaline se limite aux artérioles (aux plus petites artérioles) l’effet de cette substance est pleinement suffisant pour arrêter la circulation pendant un temps prolongé dans les tissus qui dépendent des artérioles atteintes.

Un premier point est donc bien établi : l’'adrénaline, substance vaso-constrictive au premier chef, agit sur les synapses des terminaisons sympathiques, agit donc localement, et provoque par son artion la complète fermeture des artérioles et la suppression de l'irrigation sanguine dans les zones tributaires des

vaisseaux atteints par la substance.

Arrêt circulatoire et sphacèle local des tissus

De nombreuses expériences étabhssent les rapports étroits qui existent entre l’arrêt de la circulation sanguine d’une région et lapparition d'accidents locaux de sphacèle des tissus tributaires des vaisseaux ainsi obturés. De nombreuses expériences ont été

faites (dans des régions du corps où. après oblitéra-

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