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tion des artères, la circulation se rétablit mal) qui montrent, dans ces cas, que la suppression de Pirrigation tissulaire aboutit infailliblement au sphacèle des tissus tributaires. Les expériences de Chauveau, sur le bistournage des béliers, les expériences de Litten, de Niederstein, de Faber, de Begouin, de Beckmann, de Cohin, de Ravenna, de Lagane, sur le sphacèle de l’intestin après oblitération des vaisseaux, les expériences de Stenson, de Kroh, sur la désintégration cellulaire ischémique des muscles striés, démontrent

à l'évidence, tout comme les faits pathologiques obser-

vés dans divers tissus de l'organisme, que la sup-

pression de lirrigation sanguine détermine, en un temps variable, un sphacèle des tissus tributaires des vaisseaux atteints.

Quelle est la durée de l'interruption circulatoire qu’il est nécessaire de réaliser pour aboutir à ces lésions de sphacèle ? C’est là une notion indéterminée tt qui varie certainement avec les tissus considérés. Certaines cellules (les plus évoluées et les plus différenciées notamment) ayant une fragilité toute particulière, d’autres cellules possédant au contraire

une beaucoup plus grande résistance aux modifica-

tions de l'irrigation. A titre d'indication, rappelons-

nous que larrêt complet de la circulation maintenu pendant une dizaine de minutes entraîne la produclion, dans les tuniques intestinales, de lésions de désintégration cellulaire, et qu’en moins de vingtquatre heures apparaissent, dans les membres, après

ligature d’une artère dans une zone dangereuse, des

ECG CEE

signes de sphacèle, et pourtant, dans cette dernière éventualité, l'arrêt circulatoire est loin d’être total, il s agit seulement d’une circulation réduite, le rétablissement circulatoire par les anastomoses se faisant trop lentement, après ligature du tronc principal, pour éviter les altérations cellulaires. Nui doute que l'arrêt circulatoire total, celui par exemple qui serait la conséquence d’une constriction circulaire complète à laide d’un manchon pneumatique gonflé à une pression suffisante pour être à un chiffre supérieur à la maxima artérielle, n’aboutisse au sphacèlc en un temps beaucoup plus court. Le froid réalise bien ce sphacèle en un temps relativement court, bien que dans les conditions où l’on observe le sphacèle par gêlure, larrêt circulatoire semble être beaucoup moins complet que dans les cas qui nous occupent ici: ceux de l'arrêt circulatoire local consécutif à Pinjection d’adrénaline.

Un deuxième point est donc maintenant établi l'arrêt circulatoire détermine, dans un temps qui varie avec la nature des tissus considérés, des désordres cellulaires qui aboutissent, dans des conditions d'arrêt circulatoire prolongé, à des lésions de

nécrose.

Mécanisme des accidents

Nous sommes donc en possession d'un fa'sceau de

faits qui nous fournissent l'explication des accidents.

locaux constatés cliniquement à la suite d’injection ’adrénaline. |

Nous avons vu, en effet, que l’adrénaline, substance puissamment vaso-constrictrice, produt, quand clle est injectée dans les tissus, une ischémie de durée variable; cette ischémie, quand elle est durable, est parfaitement à même, nous l’avons vu égaleinent, de déterminer la production d’une nécrose tissulaire plus ou moins étendue.

Ces deux conditions d’ischémie et de persistance de l'ischémie étant parfaitement réalisables par l’injection d’adrénaline, on est donc en droit de conclure que les accidents de sphacèle observés dans la pratique à la suite des injections d’adrénaline, au point même où a.été faite cette injection ou dans le territoire tissulaire des vaisseaux qui ont pu être atteint, peuvent être attribués aux effets de vaso-coustriction de l’adrénaline.

Il est donc légitime de conclure que les accidents de sphacèle observés dans la pratique à la suite de l'injection d'adrénaline peuvent être attribués aux effets de cette substance.

La présente étude ne peut se borner à cette simple constatation de l’affirmation d’un rapport de cause à effet entre les accidents locaux de sphacèle observés dans la pratique et l'injection d’adrénaline, il nous faut encore chercher à démêler, dans l’écheveau

embrouillé des faits, les causes favorisantes de sem-

Elables accidents et, si cela est possible, les moyens ‘en prévenir l'apparition.

Causes favorisantes du sphacèle local adrénalinique

L’injection d’adrénaline est une cause suffisante du spacèle tissulaire local, cela ne veut pas dire que ce sphacèle local soit une conséquence nécessaire de lPinjection d’adrénaline. Pourquoi, alors, le sphacèle se produit-il dans certains cas et pas dans d’autres ? C’est là un fait qu’il est tout particulièrement intéressant de préciser si l’on veut bâtir, sur des bases solides, une prophylaxie de ces accidents de sphacèle local adrénalinique. Analysons donc attentivement les faits pathologiques obsérvés. Les faits observés de sphacèle local adrénalinique sont de trois ordres :

1° Sphacèle de la peau et du tissu cellulaire des doigts à la suite d'injection de mélanges anesthésicoadrénaliniques;

2° Sphacèle de la peau et du tissu cellutaire des lèvres d’une plaie traitée et suturée sous anesthésie avec mélange anesthésico-adrénalinique ;

3° Sphacèle de la peau et du tissu are au point d'injection de sérum adrénaliné.

Dans ces trois catégories de faits, la première et la troisième revêtent surtout une importance particulière:; c’est en effet dans ces deux catégories seule-

ment, comme le fait remarquer très justement A.-C.

Guillaume, que s’observent les sphacèles étendus qui aboutissent à d'importantes pertes de substances. Notons, à ce propos, que dans ces deux mêmes catégories l’étendue de la zone cutanée cellulaire injectée est plus étendue.

Quelques particularités méritent d’être soulignées : A.-C. Guillaume les met bien en valeur :

1° Le sphacèle porte sur la peau et le tissu cellulaire, le muscle étant indemne, ou peu touché, même dans les cas où l'étendue de la destruction cutanéocellulaire est considérable ;

2° Le sphacèle se produit avec une fréquence toute particulière dans les cas où l'adrénaline, même en minimes quantités, a été injectée sur une grande étendue de tissu cellulaire; c’est ainsi qu'on voit survenir les cas de sphacele dans les cas où l'adrénaline a été ajoutée à de grosses quantités de solution de novocaine qui a élé alors injectée sur une large élendue de tissu cellulaire (méthode d'infiltration du issu cellulaire); c’est ainsi, également, que lon observe un sphacele dans les cas où l'adrénaline a été ajoutée à du sérum injecté dans le tissu cellulaire sous-cutané ;

3° Le sphacèle semble survenir avec une fréquence toute particulière chez les sujets ayant une circulaiion déjà attéinte, c'est ainsi que l’on observe ces accidents très fréquemment chez les sujets atteints dartérite avec calcification des petites artères ; les opérations faites sous anesthésie locale sur les

membres de sujets atteints de semblables lésions aboutissent à peu près fatalement à la producton de plaques de sphacèle, si, chez ces sujets, dn emploie un mélange anesthésico-adrénalinique; il est bon de dire, il est vrai, que de tels accidents ne sont pas rares, bien que moins fréquents cependant, chez de tels patients opérés sous anésthésie générale ; le sphacèle est fréquent lui aussi dans les étais où la circulation périphérique est profondément perturbée, dans les cas, notamment de shock intense, où ï] se produit une véritable panne circulatoire avec stagnation sanguine.

De ce qui précède, nous devons retenir : que le sphacèle adrénalique s’observe avec une particulière fréquence dans les cas de larges infiltrations cutanéo-cellulaires; que le sphacèle se produit surtout dans la peau et le tissu cellulaire, rarement ou méme jamais dans le muscle; que l'altération de la ctreulation locale favorise l'apparition de ces lésions de sphacèle.

Voici donc un faisceau très compact de faits qui demandent la réflexion, d’autres faits sont cependant à souligner, car leur importance est primordiale dans la genèse et la prophylaxie de ces accidents de sphacèle local adrénalinique.

Dans une série de recherches, A.-C. Guillaume s’est efforcé de préciser la valeur physiologique respective de l’irrigation des divers tissus du corps.

Indépendamment des viscères qui, dans le cas

présent ne nous intéressent pas, il est bon de com-

parer l’une à l’autre l'irrigation du muscle et celle de la peau. A.-C. Guillaume met en valeur les constatations suivantes :

1° L'examen macroscopique (dissection) des vaisseaux démontre que la majeure partie du sang est conduite par les artères aux muscles, dans les corps charnus et à l’exclusion des tendons qui sont au contraire pauvrement irrigués; que l'irrigation musculaire est, sans aucune espèce de proportion, infiniment plus riche que l'irrigation cutanée;

2° L’examen microscopique comparatif des tissus confirme la constatation précédente, les vaisseaux sont ares €t grêles dans la peau, nombreux et larges dans le muscle (corps charnus) ;

3° Les anastomoses sont nombreuses dans les muscles, beaucoup plus rares dans la peau;

4 Les capillaires sont également incomparablement plus nombreux dans le muscle que dans la peau; comme l'ont montré différentes recherches, k nombre des capillaires est de 2.000 environ par millimètre carré dans le muscle de l’homme (Krogh); il n’est que de 40 par millimètre carré sur la peau du dos de la main (M'" Carrier); de 60 à 120 par millimètre carré: de la peau, suivant les régions considérées (A.-C, Guillaume); on peut donc dire que la richesse de l’irriga-

lion sanguine est, d’une façon très approximative,

environ 20 fois plus considérable pour le muscle que

pour la peau; 9° La richesse de l'irrigation sanguine dc la peau varie avec les régions considérées (A.-C. Guïilaume) :

Du OD

en effet, le nombre moyen de capillaires par millimètre carré de surface cutanée va en augmentant de lextrémité du doigt vers la racine du membre avec une stabilisation. du nombre des capillaires dans la région du poignet et du doigt. Les capillaires ne sont pas non plus en nombre égal dans des région, correspondantes de la face dorsale du membre ou de sa face palmaire, |

Grâce à ces données, il nous est facile de compléter les notions précédemment exposées sur le mécanisme de production du sphacèle local adrénalinique. La peau et le tissu cellulaire sous-cutané étant fondamentalement beaucoup moins bien irrigués que le muscle, il est logique de voir des accidents de sphacèle se produire principalement dans la peau et le tissu cellulaire, et de voir le muscle rester indemne. Tout le problème se résume en effet dans la proposition suivante : l’adrénaline, en provoquant une vaso-consfriction, détermine une ischémie de la région tributaire des vaisseaux atteints par l’adrénaline; si cette ischémie est étendue et durable, la nécrose tissulaire se produit fatalement; si, au contraire, par suite de la richesse de l'irrigation sanguine et du prompt rétablissement de l'irrigation grâce aux anastomoses et à un rapide retour à la perméabilité artériolique, la période d’ischémie tissulaire n’est que de courte durée, la nécrose ne se traduit cliniquement par aucun trouble apparent.

Nous avons vu que des quantités extrêmement faibles d’adrénaline (dilutions à 1/10.000) provoquent

EST ‘une vaso-constriction très intense; en diluant l’adrénaline dans une solution de novocaine ou dans du sérum artificiel, on porte donc dans les tissus, des quantités suffisantes d’adrénaline pour provoquer la vaso-constriction, mais, ce qui est encore plus imporant, on porte, grâce à la quantité de liquide injecté, cette adrénaline sur une. grande étendue de tissus ; cn faisant, par exemple, une boule d’œdème avec 250 cm° de sérum glucosé adrénaliné, on decolle par distension du tissu cellulaire, la peau de l’aponévrose sous-jacente sur une étendue ovale qui, le plus souvent, a comme grand diamètre 20 cent. environ et comme petit diamètre 12 cent. environ, la surface totale du décollement ainsi obtenu est donc d'environ 206 cm*, surface énorme si l’on songe à la quantité importante de capillaires dans lesquels la circulation: se trouve arrêtée (comme le montre l'examen capillaroscopique pratiqué dans des cas semblables). C'est donc, en effet, étant donné le nombre de capillaires par millimètre carré, environ 1.500.000 à 2.000.000 de ‘apillaires contigus dans lesquels la circulation se trouve être arrêtée par suite de l’action de l'adrénaline, et c’est, étant donné la pauvreté relative de lir-

rigation dans ces régions du tégument, la plus grande

difficulté pour le rétablissement anastomotique de la

cisculation, et c’est donc un très gros risque de sphacèle local.

Autre fait: le tissu cellulaire se laisse dissocier

avec une extrême facilité par un liquide injecté, ou

un gaz sous pression, et puisque la peau reçoit tous

ses vaisseaux au travers du tissu cellulaire souscutané, tout l’ensemble du système d'irrigation cutanée se trouve atteint par l’adrénaline, aucun vaisseau échappe, pour ainsi dire, à l’action de cette substance. Il n’en est pas de même pour le muscle dans iequel la dissociation est beaucoup plus difficile et où, grâce d’une part à cette résistance à la dissociation, grâce, d'autre part, à la richesse de l'irrigation, Pischémie est moins complète et plus rapide le rétablissement, De même que la peau et son tissu cellulaire sous-cutané sont plus « fragiles » à Padrénaline que le muscle, de même, un tissu dont le système d’irrigation est lésé, dont le système d'irrigation fonctionne mal quantitativement ou qualitativement, est plus « fragile » à l’adrénaline qu’un tissu sain de même nature; c’est pourquoi on comprend Îa fragi- Eté particulière à l’adréñaline des tissus des sujets atteints d’artério-sclérose, et pourquoi une injection é’adrénaline peut rompre l’équilibre circulatoire, difficilement contenu, d’un réseau artériel qui travaille aux limites inférieures de la marge circulatoire d’un

tissu déterminé.

De l’analyse de tout ce qui précède, nous pouvons conclure que, pour éviter les accidents de sphacèle

local adrénalinique, il faut :

1° Eviter l'emploi de l'adrénaline dans des tissus fondamentalement mal irrigués, en pratique éviter l’emploi de l’adrénaline dans la peau et le tissu cellulaire, et tout particulièrement dans la peau du doigt