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qui, de toutes les régions des téguments, est fondamentalement la plus mal irriguée;

2° Eviter de diluer l'adrénaline dans un liquide qui, servant de véhicule à la substance, étend ses effets à une grande étendue vasculaire:

3° Eviter, autant qu'on le peut, l'usage de l'adrénaline dans tous les cas où l’on «a des raisons de susrecter le bon fonctionnement de l'irrigation locale;

4° Porter, chaque fois que son emploi est indiqué, l’'adrénaline dans un tissu, d'abord facile evidemment, mais surtout richement irrigué..

La stricte observation de cette série de principes mettra à l’abri des accidents de sphacèle local adré-

nalinique.

Modifications techniques qu'il faut apporter

à l'emploi de l'adrénaline-

Les règles d'ordre pratique qu’il faut édicter, comme conséquence des principes exposés précédemment, apparaissent aux yeux de tous. ce seront les suivantes :

1° Suppression de l’adrénaline dans les solutions destinées à l’anesthésie locale;

2° Suppression des mélanges sérum-adrénaline, et remplacement de l'injection simultanée, au même point, du sérum et de l'adrénaline, par des injections séparées de sérum et d'adrénaline faites l'une (sérum) dans le tissu cellulaire, l'autre (adrénaline) à distance de l'injection précédente et dans le muscle; -

3° Injection systématique de l'adrénaline dans le muscle dans tous les cas où l’on juge indiquée l'adrétialine par une voie hypodermique autre que la voie circulatoire.

Ces trois règles qui, à notre avis, dominent l’emploi de ladrénaline en injections kypedermiques,

doivent être commentées et discutées.

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Règle relative à l’emploi des solutions destinées

à l’anesthésie locale

Il ne faut pas, avons-nous dit, mélanger l’adrénaline aux solutions d’anesthésiques destinées à l’anesthésie locale, Ce mélange adrénalino-anesthésique présenterait, il faut le dire, un double avantage :

1° L’adrénaline et la cocaïne renforceraient réciproquement leur action individuelle; c’est en effet ce qui résulte des travaux des pharmacologistés en ce qui concerne l’action anesthésique de la novocaine ; on conçoit parfaitement que l’adrénaline vienne en acceniuer ‘les effets; chacun sait, en effet, que l’ischémie d'une région entraine une considérable diminution dans la sensibilité de cette région: l’anesthésie par le froid, par la constriction circulaire d’un segment sont des procédés trop anciens et trop connus pour qu’il soit besoin d’insister à leur propos. On comprend donc aisément que l'adrénaline en ischiémiant une région fasse par elle-même une bonne partie de la besogne Anesthésique ; en ce qui concerne l’action renforcatrice de ladrénaline par la novocaïne les explications fourriés restent plus problématiques. La cocaïne, en outre de son action anesthésique, a des effets vasoconstrieteurs nets qui, sans être aussi importants que

ceux de l’adrénaline, n’en sont pas moins certains ().

: (1) Cette action vaso constitrice de la cocaïne ne se retrouve pas dans tous les produits proposés comme substituts de cet anesthésique.

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Mais, en outre de cette action vaso-motrice, propre à la cocaïne, cette substance augmente l’action vasoconstrictive de l’adrénaline. Frohlich et Lœvi ont montré, par exemple, que des doses de novocaïne qui, par elle-même, n’ont pas d'effet sensible, augmentent considérablement les effets obtenus avec des doses Jéterminées d’adrénaline. La simple totalisation des effets pharmacodÿynamiques ne peut, dans ce cas, expliquer les effets obtenus; l'importance des résultats obtenus de cette façon est, en effet, beaucoup trop considérable pour que cette hypothèse soit admissible, On a donc formulé d’autres hypothèses, notamment les suivantes :

1° La cocaïne produit une sensibilisation compaable à celle des mordants dans les teintures;

2° La cocaïne sensibiliserait les terminaisons sympathiques et renforcerait l’action sympathomimeé: tique de l’adrénaline; ce serait d’ailleurs à cette action sensibilisatrice de la cocaïne que serait dû son prétendu pouvoir. Sympathomimétiqne : l’aarénaline présente à ce moment, dans le sang, en quantités faibles, ayant, par suite de cette sensibilisation, une action beaucoup plus importante,

Une telle explication est loin d’être clairement démontrée: retenons donc simplement, faits expérimentalement évidents, que d’une part l’adrénaline augmente le pouvoir anesthésique de la cocaine, que, d'autre part, la cocaïne augmente les effets vasoconstricteurs de l’adrénaline, Mais l'augmentation des

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effets réciproques de ces deux substances est-elle indispensable ? \

Pour ce qui ‘est de l'effet anesthésique de la cocaïne, la suppression de toute sensibilité esi parfaitement obtenue sans adjonction d’adrénaline; il n’est donc pas indispensable de renforcer leffet anesthésique de la cocaïne, d’autant qu’on est toujours maître avec les solutions diluées employées en.chirurgie d’user très largement de cet anesthésique. É

Le même raisonnement s’applique à la persistance de cette anesthésie; en effet, en provocuant de la vasoconstriction, l’adrénaline retarde l’élimination de la cocaïne et prolonge par conséquent la aurée de l’anesthésie, mais il est toujours possible en cours d'intervention de refaire l’anesthésie par injection d’une nouvelle quantité de cocaïne. | Quant à la vaso-constriction et à l’ischémie tissu-

laire qui en est la conséquence, c’est évidemment une

cause de commodité opératoire, maïs il est en pratique facile d'arriver à un résultat équivalent, soit en se servant de garots, soit en faisant une hémostase soigneuse et puis, il vaut mieux être gêné opératoirement par une hémorragie sans conséquence que de risquer un sphacèle possible, À bien raisonner done, ladjonction d’adrénaline à la cocaïne n’est pas une nécessité ni même un besoin; par contre, cette adjonclion peut avoir de sérieux inconvénients car, en outre des accidents de sphacèle cutané local, ‘adjonction d’adrénaline à la cocaïne a le fâcheux inconvénient de

déterminer indirectement les hémorragies secon-

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daires; il arrive, en effet, que ladrénaline ayant déterminé une vaso-constriction intense on ne trouve pas, lorsqu'on veut faire l’hémostase d’une plaie, les . petits vaisseaux; on n’en fait donc pas l’hémostase et, secondairement, quelques heures après, se produit une hémorragie qui oblige à une nouvelle intervention et à une nouvelle anesthésie. Les avantages qui résultent ‘“e l’association synergique de la cocaïne et de l’adrénaline ne sont donc pas compensés par les inconvéients qui peuvent en résulter : sphacèle local, hémor- 1agie secondaire. Ajoutons que, dans le cas de lésions infectieuses du doigt, même si la circulation n’est pas définitivement compromise par la vaso-constriction adrénalinique, l'arrêt circulatoire temporaire, en mettant les tissus en état d’infériorité et, par conséquent, €<n état de moindre résistance, favorise le développement de linfection et retarde le moment de la cica-

frisation.

Régle relative à l'emploi du sérum et de l’adrénaline

dans les états de shock et de collapsus circulatoire

Remonter la tension artérielle, redonner aux artérioles le tonus qu’elles avaient perdu, augmenter la masse sanguine, et par la combinaison de tous ces «ffets relever la diurèse et remonter l’organisme, tel

est le but que l’on se propose en injectant, chez les