LES PSYCHOSES DU POST-PARTUM À ÉVOLUTION MORTELLE

Les psychoses de l'accouchement se présentent

au point de vue classique sous l’aspeet de la confu- Da AE

sion mentale aiguë. Presque toujours il s’agit d’une

confusion avec excitation psychique et agitation mo-

trice, réalisant la manie puerpérale des anciens au-

teurs. C’est celle qu'on observe le plus séuvent dans les services de psychiâtrie. Contrairement aux psy-

choses gravidiques ‘qui relèvent presque uniquement d'une prédisposition constitutionnelle, elles sont, so REA

comme nous avons vu, pour la plupart des auteurs, A qe

plus directement en rapport avee les phénomènes de la période terminale de la grossesse et de l’aecouche-

ment. Admettant comme très probable leur étiolo-

gie toxi-infectieuse et considérant leur profonde analogie clinique, évolutive et anatomique avec les encé-

phalites psyehosiques de Marchand et Courtois, Siva-

don les décrit sous le nom d’encéphalites psycho-

siques post-puerpérales.

Elles apparaissent brusquement, quelques jours

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après un accouchement souvent normal et sans qu'un état infectieux soit d'ordinaire décelable.

Rapidement constitué, le tableau clinique se caractérise par un état confusionnel aigu fébrile. La désorientation plus ou moins complète dans le temps et dans l’espace, l'indifférence affective ou plus souvent l’anxiété ; les discours incohérents alternant avec des périodes de mutisme, la logorrhée plus ou moins stéréotypée, des idées délirantes polymorphes, l'excitation psychique et l'agitation motrice, Le refus d’aliments, l’insomnie, des hallucinations de divers ordres, l’onirisme en constituent les principaux signes. L'état général est rapidement et plus ou moins profondément atteint.

Il existe des formes légères, des formes moyennes qui sont de beaucoup les plus fréquentes et des formes graves, dont le tableau se rapproche de celui du délire aigu, avec une excitation psychique intense, une agitation motrice extrême, une confusion hallucinatoire violente, un état général précocement et profondément atteint, aggravé par le refus total d'aliments et de boisson. Ces formes graves évoluent le plus souvent vers la mort. Les formes moyennes évoluent pendant quelques mois, leur pronostic vital est bon mais le pronostic mental très réservé ; à la confusion aiguë succède assez souvent une confusion mentale chronique, qui constitue en fait une démence.

L'examen histologique d’un assez grand nombre de cas à évolution mortelle a révélé à Marchand des

lésions constantes d’encéphalite qui lui permettent de considérer les psychoses du post-partum comme une simple variété des encéphalites psychosiques secondaires, qu'il a décrites avec Toulouse et Courtois. Les lésions cellulaires, du type aigu à évolution atrophique rapide, se retrouvent de façon diffuse au niveau de l’encéphale et de la moëlle. Les lésions vasculaires, moins diffuses, intéressent les petits vaisseaux et les capillaires, bordés d'éléments qui présentent les caractères des cellules embryonnaires.

La mort survient dans les cas graves, du fait de l'intensité du processus toxi-infectieux et de l’importance des lésions viscérales. Aux altérations constantes du système nerveux, s'ajoutent toujours des lésions au niveau des divers organes, inconstantes sans doute, variables d’un cas à l’autre et d’importance relative mais parfois très grande. Si l’on étudie par exemple les protocoles d’autopsie de Marchand, partout sur six cas rapportés par Sivadon dans sa thèse, on constate qu’il existe : dans l’observation I, au poumon droit une pneumonie purulente, au foie une congestion simple, pas de lésion rénale, une muqueuse utérine saine ; dans l'observation IT, une dégénérescence atrophique et graisseuse des cellules hépathiques, une congestion marquée du rein avec quelques foyers hémorragiques péri-vasculaires ; dans l'observation II, une simple congestion du foie, un aspect trouble des cellules des tubes urinifères ; dans l'observation IV, une dégénérescence cellulaire des tubes contournés du rein gauche et des abcès mi-

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croscopiques au niveau du rein droit ; dans l’observation V, une dégénérescence graisseuse partielle du : foie, une légère dégénérescence granuleuse du chorion ; dans l'observation VI, une légère dégénérescence graisseuse diffuse du foie.

Le cœur ne présente aucune lésion appréciable. Dans l'observation I, il pèse 250 gr. et ne montre aucune lésion orificielle ; dans l’observation Il, son poids est de 290 gr., son aspect normal, sans lésions orificielles. L'état cardiaque n’est pas signalé dans les deux protocoles suivants. Dans l'observation V, le cœur pèse 250 gr., sans athérome, la coloration du myocarde est normale. Enfin dans la sixième observätion avec autopsie,le cœur pèse 310 gr., ne montre ni lésions orificielles ni aspect anormal du myocarde.

Cependant les auteurs plus anciens rapportent de nombreux cas de psychoses puerpérales mortelles où lautopsie révéla de graves lésions cardiaques.

Garcia Rijo, dans sa thèse sur la Folie puerpérale écrite en 1879 sous l'inspiration de Magnan, éludie les modifications des principaux organes de ja femme pendant la grossesse. Il attribue après Morderet, Dehons et Ollivier, à une inflammation du myocarde, accompagnée de dégénérescence graisseuse, les syncopes et les morts subites au cours de l'accouchement. Il rappelle l’endocardite puerpérale,

qui revêt deux formes très différentes, l’une à marche aiguë el terminaison toujours mortelle, depuis longtemps connue par les travaux de Sivadon, Virchow, Lotz, Lancereaux, Velvet ; l’autre à marche chronique décrite par Ollivier, et qui se localise de façon prédominante à la valvule mitrale. Abordant la manie puerpérale, il en rapporte 7 cas ayant évolué vers la mort.

Dans la première observation, le cœur renferme

des caillots fibrineux, la surface péricardique est:

blanchâtre et porte des taches/laiteuses, La deuxième, de type clinique pourtant analogue, n'offre rien de particulier au niveau du cœur. Dans la troisième, où l’on note de l'albuminurie et des attaques répéiées d'éclampsie, on trouve des ecchymoses au niveau des oreillettes et une sérosité citrine intrapéricardique. Le péricarde, dans observation quatre, contient encore environ soixante grammes de liquide citrin ; le cœur est petit, flasque, les fibres musculaires brunâtres; l'aorte porte de petites plaques athéromateuses. Les veines fémorales sout remplies de sang liquide, la basilique renferme des caillots rouges et mous. Il s'agissait d'une manie puerpérale survenue à la suite d’un avortement, accompagnant une phlébite utérine et un phlegmon de l’avant-bras.

La cinquième observation, où la mort survient dans le coma, montre à l’autopsie un cœur simplement graisseux à la surface et la tunique interne de l'aorte quelque peu injectée. La veine fémorale droite renferme un caillot noirâtre.

LR RME

Rien de particulier dans la sixième autopsie, où il s’agissait d’une psychose du post-partum avec albuminurie et coma terminal. La septième observation, où la mort est survenue à la suite d’accès de suffocation avec cyanose de la face, n’a malheureusement pas été soumise au contrôle anatomique.

Lallier en 1892 rapporte 38 observations de folie puerpérale, avec 19 cas mortels. On relève à plusieurs reprises d'importantes lésions cardio-vasculaires ; tantôt le cœur est mou, pâle, blanchâtre, jaunâtre comme dans l’obs. XITI, tantôt et plus souvent des phlébites, de la veine crurale droite, obs. XXII, des crurales et iliaques primitives, obs. XXII.

Mais il est bien évident que toutes ces observa-

tions de manies puerpérales mortelles, où l’autopsie

a montré des lésions cardiaques ou vasculaires, se rapportent à des psychoses manifestement infectieuses, les plus rares actuellement des psychoses puerpérales. Les travaux qui les relatent sont conservés à la démonstration de l'étiologie infectieuse des délires puerpéraux. Lallier étudie la folie puerpérale dans ses rapports avec l’éclampsie et les accidents infectieux des suites de couches. Privat de Fortunié, dans sa thèse sur les délires du post-partum, décrit spécialement la septicémie puerpérale à forme délirante. Il veut particulièrement attirer l'attention sur les lésions viscérales multiples destinées à confirmer l'opinion qu'il s’agit bien d’une infection générale et non d'un simple trouble du cerveau. Les altérations fréquemment constatées au niveau de l'appareil cir-