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puerpérales sur quatorze cents femmes entrées en un an, contre soixante-seize états confusionnels d’origines diverses, ce qui fait un pourcentage de trois et demi pour cent.
La très grande majorité de ces cas représente des psychoses confusionnelles, les seules précisément que nous aurons en vue. Les états mentaux du type constitutionnel, manie, mélancolie, anxiété, qu’on observe surtout à la période gravidique, restent en effet en dehors de notre sujet.
Pour ces formes constitutionnelles, la seule notion étiologique sûre consiste dans la prédisposition héréditaire ; cette prédisposition d’ailleurs se retrouve de façon pratiquement constante, quelle que soit la cause occasionnelle de l'affection, puerpéralité, choc moral, ménopause ou bien, ce qui est le cas le plus fréquent. aw’elles surviennent de façon spontanée. L’hérédité similaire existe en effet en proportion beaucoup plus importante dans la psychose maniaque. dépressive, où elle atteint d’après Kraepelin, 85 pour 100 des cas, que dans toutes les autres psychoses. Le mécanisme d’action de la cause occasionnelle reste inconnu.
Mais l’étiologie des psychoses puerpérales à type confusionnel, qui paraissent plus directement en rapport avec la puerpéralité, est tout aussi entourée d’obscurité ! Quelle que soit l'importance du processus morbide déterminant, la prédisposition héréditaire se retrouve. On ne saurait opposer à ce point de vue les psychoses dites constitutionnelles et celles
où se manifeste un trouble organique, lésionnel ou seulement fonctionnel, Il ne peut évidemment s'agir d'hérédité similaire, mais dissemblable. Les antécédents névropathiques et psychopathiques sont habituels. La prédisposition peut également être acquise, à la suite d’atteintes cérébrales, toxiques, infectieuses ou fraumatiques antérieures, survenues aussi bien dans la vie intra-utérine qu'après la naissance.
A l’époque où régnait la doctrine de la dégénérescence, on donnait au terrain morbide toute l'importance étiologique. Mais le terrain, s'il rend par sa prédisposition plus facile l’éclosion des psychoses, ne peut expliquer la forme elinique particulière de celles-ei, Il faut un processus morbide à l’origine de la maladie.
L'infection a paru d’abord le réaliser. En effet d'une part la psychose d'accouchement prend essentiellement le type de la confusion mentale et celle-ci est l'expression psychique habituelle des troubles toxi-infectieux. D'autre part l'infection, légère ou grave, fait souvent cortèce à l'accouchement. Il a bien fallu reconnaître qu’en dehors de certains cas, où un état infectieux existe réellement, le plus souvent la psychose éclate sans que l'infection, même atténuée, fasse sa preuve, Il faut au préalable bien distinguer, comme l’a fait Sivadon, le délire infec-
tieux puerpéral, lequel est un délire fébrile banal sur-
venant au cours de l'infection puerpérale, de la psy-
toxi-infectieuse semble, d'après la plupart des au-
teurs, fort probable, mais qui apparaît presque toujours indépendamment d’une infection puerpérale.
La théorie toxique remplaçait déjà pour de nombreux auteurs la théorie infectieuse. L’auto-intoxication était en effet considérée, et l’est encore par de nombreux auteurs, comme un processus habituel chez la femme enceinte et la psychose puerpérale apparaissait dès lors comme une des multiples expres- -sions de la toxémie gravidique. De nombreuses causes auto-toxiques, hépatotoxémie, insuffisance ré-. nale, stercorémie, ménorrémié, ou intoxication par arrêt de la fonction menstruelle, enfin villotoxémie, ou intoxication à partir de l'œuf et du placenta, ont été mises en valeur. Cependant aucune toxine n’a pu être mise en évidence dans le sang de la femme enceinte.
Pathogéniquement selon cette théorie, l’auto-intoxication se réalise grâce au défaut d'élimination par les émonctoires des produits excrémentiels contenus en excès dans le sang. Les organes de transformation ou d'arrêt de ces produits, foie, rate, infestin, ganglion et leucocytes, capsules surrénales, corps thyroïde manifestent, sous l'influence de la crossesse, une insuffisance fonctionnelle.
Les glandes endocrines ont peu à peu paru jouer, dans cette intoxication, un rôle de plus en plus important et de plus en plus compliqué. Leur hypofonctionnement diminue l'importante fonction antitoxique qui leur est dévolue. L'hypertrophie relative et passagère du corps thyroïde pendant la grossesse
témoignerait de la suractivité glandulaire en rapport avec son action antitoxique. Il est cependant difficile de considérer cette augmentation de la thyroïde, d'observation si banale, comme caractéristique d'un état morbide. Parhon et Goldstein ont montré qu'il existe un antagonisme thyro-ovarien ; la suppression de la fonction ovarienne est suivie d’une augmentation de la fonction thyroïdienne.
On a admis également que l'ovaire, le corps jaune, possèdent une fonction antitoxique, susceptible d'être altérée au cours de la grossesse. Il y aurait donc une auto-intoxication d'origine utérine, due à la rétention des toxines émanées de l'œuf et du placenta, et non neutralisées par les propriétés antitoxiques du corps jaune et de l'ovaire insuffisants.
Il s’agit là d’hypothèse et non de faits. Il est encore possible que l’hyperfonctionnement des glandes endocrines soit, comme leur insuffisance fonctionnelle, une cause d’auto-intoxication.
En réalité, les faits paraissent plus complexes. L’antagonisme thyro-ovarien se complique de l’interaction hypophyso-thyroïdienne ; les perturbations hormonales sont incontestables dans certaines psychoses mais, dans la complexité de la synergie glandulaire, leur primum movens reste difficile à déceler.
Certains auteurs ont envisagé d’une autre manière le rôle des organes endocrines. « L'appareil endocrinien, dit Lévy-Valensi, tient sous sa dépendance l’équilibre neuro-végétatif. Les femmes en-
ceintes sont hypervagotoniques ou hypersympathicotoniques. » Or Garrelon et Santenoiïise ont signalé que l'hypervagotonie prédispose à l’auto-intoxication. Ne serait-ce pas là l'explication de la facilité,
chez certains sujets et dans certaines familles, de
l’auto-intoxication puerpérale ?
Que le système neuro-végétatif agisse en facilitant l’intoxication ou de tout autre manière, cette notion nous ramène en partie à l’ancienne notion de la folie sympathique. La sympathie morbide qui unit l'utérus au cerveau est une conception qui remonte, comme on sait, à l'antiquité, en 1903 encore, Canton et Ingegnieros, cités par Sivadon, signalent dans les causes des psychoses puerpérales « les réflexes partis de l'utérus ou des organes voisins ».
Quel que soit le rôle, peut-être accessoire et partiel, du système neuro-végétatif dans le déterminisme des psychoses puerpérales, son intervention dans l’'étiologie nous paraît d'autant plus importante à souligner que le système neuro-végétatif présente au cours de la grossesse des modifications particulièrement intéressantes au niveau du système cardio-vasculaire.
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