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culatoire ne sont qu'une localisation particuliere parmi toutes les lésions viscérales possibles. Elles relèvent donc de l'infection puerpérale, au cours de laquelle ie délire est contingent. Elles représentent ces myocardites et endocardites puerpérales, décrites depuis longtemps par Morderet, Dehons, Simpson, Virchow, Ollivier, etc. Cette septicémie délirante, dit Privat de Fortunié, se distingue complètement de la folie puerpérale vraie. Par son mode d'apparition, par ses sympiômes généraux et locaux, par les caracières spéciaux du délire, par son pronosiic, par les lésions viscérales que l’on constate à l’autopsie, par l'heureuse influence d'ün traitement qui s'adresse directement à l'infection, on voit bien qu'il s'agit d'une maladie générale dont le délire ne constitue qu'un incident secondaire.

Actuellement la distinction est généralement acceptée et la plupart des auteurs, comme nous avons vu au précédent chapitre, reconnaissent parmi les psychoses du post-partum, les psychoses puerpérales vraies et les délires infectieux post-puerpéraux. Il faut d’ailleurs remarquer que ceux-ci, grâce aux proorès de l’asepsie et des thérapeutiques anti-infectieuses précocement mises en œuvre, sont devenus plus rares et ont parallèlement beaucoup perdu de l'importance qu'ils présentaient à la fin du siècle dernier.

CnapiTre IIl LE COEUR GRAVIDIQUE

Les accidents gravido-cardiaques constituent un des plus importants chapitres de la pathologie de la grossesse et l’un des plus anciennement connus. Les lois de Peter, comme on sait, ont beaucoup perdu de leur sévérité ! Cependant l’apparition d’une grossesse, chez une femme atteinte de cardiopathie, pose toujours un grave problème, celui du comportement de la lésion, de son adaptation aux nouvelles conditions physiologiques de l'organisme ; et presque toujours le pronostic, aussi bien immédiat que d'avenir, est très difficile à établir.

Ilest de notion classique que les affectations mitrales, et particulièrement le rétrécissement, sont les plus susceptibles de donner lieu à des accidents, Tantôt légers et se bornant à des phénomènes dyspnéiques, ils prennent parfois une allure sérieuse et même grave, sous forme de congestion œdémateuse du poumon, d'insuffisance cardiaque aiguë, brusque ou progressive. Mais les lésions aortiques. d'ordinaire bien supportées, comportent encore la possibilité de mort subite.

d’une cardiopathie jus-

Les accidents évolutifs que là bien compensée peuvent apparaître au début

de la grossesse ; d'ordinaire ils ne se manifestent que vers le quatrième ou le cinquième mois. Dans les cas légers, ils se traduisent par de la dyspnée et des extra-systoles ; le traitement, le repos et les toni-cardiaques en ont facilement raison. Mais parfois se produit une défaillance cardiaque plus ou moins brutale, qui s'accompagne de dyspnée, d’hémoptysies,

de foyers congestifs des bases ; une asystolie s’ins-. talle, parfois irréductible d'emblée et qui aboutit en quelques jours à la mort.

Mais, comme on sait, ces accidents ne sont pas l’äpanage de la seule période de la gestation. L’accoüchement constitue encore un moment critique pour la femme cardiaque ; attribués aux efforts intenses qu’elle fait pendant le travail, et aussi peutêtre à la brusque chute de la pression intra-abdominale après l'expulsion, des accidents aigus et graves peuvent éclater, sous forme d'œdème aigu du poumon, d'asystolie aiguë, et même de mort subite,

Enfin dans les suites de couches, quelques jours ou même pendant quelques semaines après l'accouchement, les mêmes accidents peuvent encore survenir. Relativémeñt rares, ils ne sont päs exception--

nels. Commandeur et Ping en 1925 rapportent vingt-

cinq observations de rupture de l'équilibre cireula-

toire au cours du post-partum, soit comme aggravation d’une Cardiopathie manifeste, soit come pre-

mière manifestation d'insuffisance cardiaque. I]

s’agit toujours, dans les cas légers, de dyspnée, de tachycardie, d’extra-systoles ; dans les cas graves d’œdème aigu du poumon, d’asystolie aiguë irréductible rapidement mortelle ou évoluant vers la cachexie cardiaque. Domecq a consacré une intéressante thèse à cette insuffisance cardiaque du postpartum.

D'une façon générale, qu'ils surviennent au cours de la grossesse, de l'accouchement ou du postpartum, tous ces accidents, légers ou graves, relèvent d’une ancienne cardiopathie, le plus souvent mitrale, et la puerpéralité ne constitue qu’une occasion particulièrement importante de défaillance cardiaque. Mais ils apparaissent également en dehors de toute cardiopathie confirmée, et la grossesse est alors à la fois leur cause provocatrice et révélatrice. D'ailleurs, dans le cas de lésions orificielles, mitrales ou aortiques, le pronostic dépend toujours, comme les cardiologues l’ont bien établi depuis assez longtemps, de la valeur fonctionnelle du myocarde.

‘ Les obstétriciens ont particulièrement étudié l’état du cœur pendant la grossesse et les importantes modifications qu'il est susceptible de subir, ainsi que les autres organes. L’hypertrophie cardiaque, localisée au ventricule gauche, .a longtemps été considérée comme la modification essentielle du système cardio-vasculaire sous l'influence de la gravidité. Signalée par Larcher en 1828 puis dans un mémoire de 1850, elle était attribuée à la grande augmentation de la masse du sang, devenu plus aqueux et à la force

— ho —

musculaire, proportionnellement beaucoup plus importante que normalement, que devait fournir le myocarde pour la propulsion de cette masse san-

guine.

Avec la doctrine de l’auto-intoxication gravidique, soutenue d’abord à l'étranger, puis en France avec Bar, Doléris, etc., les modifications qui s’observent au niveau des différents systèmes en général et de l'appareil cardio-vasculaire en particulier, relèvent de ce qu’on a appelé la « toxémie gravidique ». Préparé par l'épuisement, les pertes de sang, le nouvel état de la crase sanguine, l'infection, l'organisme de la femme enceinte offre une moindre résistance à l’action des agents toxi-infectieux. Les glandes nutritives et endocrines, foie, thyroïde, surrénales, etc., présentent une insuffisance de leur fonction antitoxique, tandis qu'augmentent les déchets cellulaires toxiques. Comme les autres viscères, le myocarde subit l’effet de l’auto-intoxication.

Cependant les auteurs contemporains n’ont pas

confirmé l'existence de cette toxémie gravidique, qui

paraissait à la fin du siècle dernier si fortement établie. De nouvelles notions, qui semblent particulièrement intéressantes et fécondes, sont apparues, qui délaissant l'infection et reléguant au second plan l’intoxication proprement dite, accordent aux manifestations pathologiques du système neuro-végétatif une place primordiale dans l’étiologie. En outre, plus ou moins directement liée à la physiologie du système

neuro-vécétatif, est apparue la notion d’avitaminose, à laquelle l’état gravidique paraît bien fournir, pour de multiples raisons, un terrain d'élection.

Les observations actuelles, la radiologie, ne confirment pas d'autre part l'hypertrophie cardiaque, au moins considérée comme une réaction constante, au cours de la grossesse.

Dans ce chapitre en formation ou en voie de remaniement de la pathologie cardiaque, nous ne pouvons mieux faire, pour résumer, selon les conceptions modernes, les modifications que font subir au cœur les circonstances propres à la période obstétricale, qu'il s'agisse d’un cœur normal ou d’un cœur pathologique, nous ne pouvons mieux faire, disonsnous, que d'utiliser largement des notes recueillies lors d’une leçon de notre Maître H. Vignes à l’hospice des Enfants-Assistés, et accessoirement quelques documents recueillis dans ses diverses publications.

Bien des femmes atteintes de lésions orifictelles traversent une ou plusieurs grossesses sans nul inconvénient. D’autres y laissent leur vie ou restent irrémédiablement diminuées. C’est dire qu'il ne faut

jamais prendre à la légère l’association cardiopathie ‘et grossesse.

En principe, le fonctionnement d’un cœur qui est normal, au point de vue de ses orifices et au point de vue de son myocarde, ne peut pas être rendu anormal par les diverses étapes de la période obstétricale orossesse, accouchement et suite de couches. La gros-

sesse n’est pas capable, à elle seule, dé créer une maladie de cœur.

Certes, la grossesse impose au cœur un surcroît de travail parce que les échanges organiques sont plus intenses ; parce que la capacité du système circulatoire s'agrandit de celle de tous les gros vaisseaux ‘utérins et placentaires ; parce que la masse sanguine augmente ; parce que la tumeur utérine au fur et à mesure de son développement refoule le diaphragme

-et gêne les organes thoraciques.

Ce surcroît de travail avait été présumé par les anciens accoucheurs ; les méthodes modernes d’investigation ont permis d'en vérifier la réalité et cette suractivité peut être objectivée en calculant le débitcardiaque-minute et le débit systolique : le débit-cardiaque-minute, mesuré par la quantité de sang qui passe dans le poumon en une minute, traduit le travail effectué par le cœur ; le débit ventriculaire est la quantité de sang envoyée à chaque systole. Pendant la grossesse, le débit-cardiaque-minute est augmenté et, pour fixer les idées, on peut citer les chiffres de R. Weiss (de Prague) qui a constaté des augmentations variant de 45 à 85 % |

Un système circulatoire normal fournit sans défaillance ce supplément de travail. Cependant on peut déceler sinon des signes d'insuffisance, du moins dés indices montrant que la suractivité ainsi réalisée tend vers le maximum possible.

Cette augmentation de travail du cœur est liée à diverses causes

1) L'une d’entre elles est l'augmentation du métabolisme.

2) Une deuxième condition mécanique, accroissant le travail cardiaque, tient à l'augméntation de la masse sangüine, liée à l'apparition des énormes sinus veineux de l'utérus et du placenta maternel, et à la mise en réserve probable du sang dans d’autres lacs veineux.

3) Une autre condition mécanique gênant le travail du cœur, doit être recherchée en ce qüe le développement de l'utérus entraîne une perturbation de la topographie abdomino-thoracique : la masse utérine refoule le diaphragme et peut amener une torsion du cœur autour du pédoncule vasculaire. Le diaphragme est surélevé en moyenne d’un peu plus de deux centimètres dans les derniers mois de la grossesse. |

4) On sait le rôle que tient la viscosité sanguine dans l’hydraulique cardio-vasculaire. On s’est demandé si ses modifications ne jouaient pas un rôle. Mais dans la grossesse, les variations de la viscosité sont légères et probablement négligeables.

5) On s’est demandé à une époque, si la valeur fonctionnelle du myocarde n'était pas diminuée du fait de la grossesse. Pour l'instant, aucune donnée cytologique ne permet de conclure à une moindre xaleur de la fibre myocardique, ni aucune donnée biométrique.

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I] nous reste à préciser comment le cœur réalise la suractivité nécessitée par la grossesse.

I. — Pour une part, il la réalise par une accélération des mouvements. Le pouls est en règle plus fréquent pendant la grossesse qu’en dehors de cet état. Les modifications du pouls à la suite d'effort sont, très souvent, plus défectueuses qu'en dehors de la grossesse. Pour compléter cette étude du pouls,

il nous faut préciser que la vitesse de circulation est.

normale ou plus exactement, qu'il y a prédominance des chiffres normaux rapides par rapport aux chiffres rormaux lents.

2. — Le débit systolique est augmenté sans que l’on soit en droit de parler d’'hypertrophie ; cette notion de l’hypertrophie déjà contestée à la suite de vérifications anatomiques après mort accidentelle sans maladie hypertrophiante est périmée depuis les constatations de la radiologie et de l’électrocardiogramme. ;

Tels sont les éléments de l'adaptation du cœur normal à la grossesse. Ils ne sauraient dépasser ses possibilités fonctionnelles si, réellement, il est normal.

Pendant l'accouchement trois conditions sont de nature à demander un surcroît de travail au muscle cardiaque.

1. — Les efforts expulsifs oênent le cours du sans veineux. Pendant cette inspiration forcée qui

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