CHAPITRE PREMIER

Historique et exposé des travaux actuels sur la question.

Avant les travaux de M. R. Monceaux, pharmacien, interne à l'Hôpital Cochin, sur la présence des acides aminés dans le crachat tuberculeux; la composition chimique. de celui-ci pouvait se résumer ainsi : de l'albumine, des albumoses et peptones, de la mucine, des cendres (chlorure de sodium, soude, potasse, un peu de sulfate de potassium ct beaucoup de phosphates divers, principalement de potasse et de chaux), des graisses enfin (cholestérine, lecithine, etc.). Tous.ces différents corps avaient été isolés grâce à des réactifs appropriés. Certains même furent dosés. Mais c'est Wanner quile premier, dans un (ravail sur la « chimie du crachat », signala que dans le filtrat clair de séparation des albumoses on trouve des acides aminés et, en particulier, de la leucine et de la tyrosine, « Das Wasser Klare Filtrat enthalt noch eine gewisse Menge von stickstofïhaltigen Bestandthalen, vielleicht Aminosausen, von denen Leucin und Tyrosin im Auswürfeschon wiederholtnachgewiesen worden sind. » (Thèse, 1903).

Depuis cetle découverte faite sur des crachats de malades atteints d’affections pulmonaires diverses, la question n'avait pas été reprise. Ce n'est qu’en 1921 que M. Monceaux, étudiant plus spécialement la chimie du crachat tuberculeux, isola {oute une série de corps. En septembre 1921, il mit en évidence dans le liquide résultant de l'épuisement par l’eau bouillante des crachats de bacillaires un acide aminé cristallisé qui donna

Toi

toutes les réactions de la tyrosine. Par des expériences successives et des examens en séries faits sur des malades du service de M. le D' Pissavy, à l'Hôpital Cochin, il reconnut que les crachats de tuberculeux avérés paraissaient contenir d'une manière constante une variable proportion de tyrosine. : Dans une première communication à la Société médicale des hôpitaux de Paris (24 février 1922), MM. Pissavy et Monceaux pensent que la tyrosine dans les crachats résulterait d’une hydrolyse profonde du tissu conjonctif. Dans une deuxième communication à la même Société (22 décembre 1922), ils assurent que la désintégration des matières protéiques jusqu'au « stade tyrosine » est due à des diastases très puissantes du groupe « trypsine ou érepsine » que certains microbes seulement, tel le bacille tuberculeux et sans doute aussi certains germes d’anaérobies, sont en mesure de sécréter. Les diastases des autres microbes et notamment du streplocoque ne pouvant pousser la désintégration que Jusqu'au « stade peptone » (expérience faite avec du bouillon de veau non peptoné sur lequel on avait cultivé des bacilles et qui contenait de la tyrosine; alors que ce bouillon, avant tout ensemencement, en était totalement dépourvu). De là ils ont pensé qu'il serait possible, dans le diagnostic de la tuberculose pulmonaire, de créer une Tyrosino-réaction des crachats. . Dans leur communication du 24 février 1922, ces deux auteurs font part des premiers résultats de leurs recherches. Sur 208 cas examinés, ils ont trouvé : 188 Tyrosino-réactions positives et 20 Tyrosino-réactions négatives. Sur Les 188 cas positifs : 183 tuberculeux pulmonaires bactériologiquement constatés, 4 cas douteux de bacillose (2 de ces malades qui ne présentaient pas de signes physiques nets ne sont venus qu'une fois à la consultation; un troisième, bronchiteux et emphysémateux de 24 ans, avait un mal de Pott et une température oscillant autour de 38 degrés; À examens bactériologiques furent négatifs; Le der=nier avait des bruits adventices à l’un des sommets, il ne fut pratiqué chez lui qu'un seul examen bactériologique), enfin 1 cas de gangrène pulmonaire. Sur les 20 cas négatifs : 9 emphysèmes, { bronchite simple, 5 bronchites fétides, 1 congestion

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pulmonaire passive en rapport avec un rélrécissement mitral, 3 pneumonies franches et enfin 1 gangrène pulmonaire.

Donnant plus d'ampleur à la question, ils ont voulu savoir si la Tyrosino-réaction disparait quand les ulcérations tuberculeuses sont arrêtées dans leur évolution et ils citent le cas d'un malade traité par pneumothorax artificiel. Avant l'opération : expectoralion riche en bacilles (à celte date, la Tyrosino-réaction n'élant pas encore mise en lumière, elle n'a pas pu être pratiquée, mais {rès vraisemblablement elle aurait été positive). Dix mois après le début du pneumothorax, plus de bacilles dans Les crachats et Tyrosino réaction négative.

Ce qui amène ces auteurs à conclure à cette époque que jamais ils n'ont constaté l'existence d'une Tyrosino réaction négative dans des crachats bacillifères.

Dans leur deuxième communication du 22 décembre 1922, MM. Pissavy et Monceaux sont venus parler à la Société médicale des hôpitaux de Paris de la poursuite de leurs recherches faites en s’attachant surtout à l'étude de cas douteux et à titre de contrôle de la méthode à l'étude de cas dans lesquels la tuberculose n’est pas en cause.

Sur 52 cas : 24 Tyrosino positives : 19 tuberculeux bactériologiquement confirmés, soit après examen direct, soit après homo- -généisation, soit après inoculation au cobaye, 2 cas sans bacilles mais en ayant eu autrefois, 1 cas où l'interrogatoire du malade relevait des hémoptysies, l'examen clinique des bruits adventices et l'examen radiologique des marbrures du même côté, 2 cas de tousseurs habituels chez ‘qui la tuberculose ne put être démontrée nettement.

20 Tyrosino négatives : 6 bronchites chroniques avec emphysème, 4 fièvres typhoïdes avec bronchite, 4 grippes, { cancer du poumon, 2 népbrites chroniques, 1 myocardite chronique, 1 endocardite infectieuse avec congestion des bases, 1 pleurésie sèche, 3 cas particuliers : a) 1 cas où après une Tyrosimo-réaction négative suivie de trois examens bactériologiques négatifs, on découvre au quatrième un bacille tuberculeux isolé; 6) un deuxième cas avec première Tyrosino-réaction faiblement posi-

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tive el examen bactériologique négatif; seconde Tyrosino-réaclion avec examen bactériologique négatif; cinq jours plus tard, quelques amas bacillaires sont découverts dans l'expectoration ; c) un troisième enfin, en opposition avec les deux précédents, dans lequel la Tyrosino-réaction reste obstinément positive malgré l'absence de signes sthetacoustiques et radiologiques; malgré deux inoculations de cobaye et cinq examens bactériologiques; un beau jour, deux nouveaux examens bactériologiques décèlent la présence de bacilles de Koch (3 à 4 par champ microscopique). Les auteurs se demandent si pour les deux premiers cas cités plus haut il faut incriminer une défaillance de la méthode ou si le désaccord entre la bactérioscopie et la Tyrosino-réaction tient à une erreur de technique ou d'interprétation. [ls n’envisagent pas que l’altération du réactif puisse être mise en cause car, à la même époque, les cahiers de laboratoire signalent des examens positifs avec le même extrait de Russule. C’est pourquoi, durant une bonne partie de leur communication, ils insistent sur certains détails de technique dont nous parlerons plus loin et, en particulier, sur la façon de reconnaître l'efficacité du réactif. En terminant enfin, ils atlaquent à nouveau la question effleurée par eux dans la communication précédente, celle d’un « Tyrosino-pronostic » : 3 pneumothorax arüficiels, tout eu faisant disparaitre complètement les bacilles, ont permis de trouver 3 Tyrosino-réactions négatives et 2 malades bacillifères au départ sont revenus d'une longue cure d'air en état de guérison apparente sans tyrosine, ni bacille. Enfin, MM. Pissavy et Monceaux affirment, se basant sur l’expérience, que la purulence ou la non-purulence de l’expectoralion n'interviennent pour aucune part dans le plus ou le moins de la réaction. Ils l'ont trouvée positive avec des crachats bacillifères purement muqueux, alors qu'elle faisait défaut dans des crachats non bacillifères extrêmement purulents.

Qu'est ce qui frappe au premier abord en lisant les résultats obtenus? C'est que dans { cas de gangrène pulmonaire, la Tyrosmo-réaction se montre positive bien que le malade ne fût

pas tuberculeux ainsi qu'on put s’en assurer à l’autopsie.Traube

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et Sabli, d’ailleurs, avaient déjà signalé incidemment la présence de cristaux de tyrosine dans l’expectoration de malades atteints de gangrène pulmonaire. Cette constatation ne semble pas surprendre MM. Pissavy et Monceaux puisque, comme nous

l'avons dit plus haut, pour eux, la tyrosine dans les crachats

résulle d'une hydrolyse profonde du parenchyme pulmonaire. Ils pensent même, n'ayant pas eu l'occasion de le constater expérimentalement que la Tyrosino-réaction serait positive dans. un abcès du poumon.

En terminant, « la Tyrosino-réaction n’est donc pas spécifique de la tuberculose, disent-ils; cependant les processus qui, en dehors de la bacillose, peuvent également se produire sont assez rares et assez spéciaux pour que sa valeur diagnostique n'en soit pas sensiblement diminuée ».

Deux conclusions sont donc à tirer de ces importantes communications :

I. La Tyrosino-réaction positive serait presque constante dans la tuberculose pulmonaire et possible dans la gangrène pulmonaire. Par contre, elle serait le plus souvent négative dans les bronchites chroniques non tuberculeuses et dans certaines bronchites aiguës de causes variables. |

Il. Chez Les tuberculeux, la Tyrosino réaction positive peut devenir négative quand le processus s'éteint momentanément ou définitivement.

Un an après l'exposé de cette réaction nouvelle, dans une discussion à la même Société médicale des hôpitaux de Paris (16 février 1923), MM. Noël Fiessinger et Blum ont apporté leurs contributions à l'étude de la question. Reprenant la même technique de laboratoire, ils n’ont pas obtenu des résultats aussi probants que MM. Pissavy et Monceaux. Cependant ils se sont entourés, en ce qui concerne la récolte des crachats, de précautions plus grandes encore. [ls ont opéré sur le contenu de crachoirs stérilisés remis au malade, non plus vingt-quatre heures avant, mais seulement quatre heures auparavant.

Chez les tuberculeux avérés, pas de doute : la réaction est. toujours positive, mais ils ont observé les mêmes résultats.

1° chez un dilaté bronchique emphysémateux à expectoration abondante et purulente ne contenant aucun bacille de Koch même après homogénéisation et trois examens successifs ; 2 chez un bronchiteux chronique de 75 ans avec expecloration muco-purulente négative; 3° chez un emphysémateux obèse de 81 ans atteint d'emphysème avec bronchite chronique ethypertension artérielle ; 4° enfin, chez un malade de 67 ans atteint de bronchite diffuse avec respiration soufflante aux deux sommets, mais toujours sans bacille, même après homogénéisation.

Pour eux done, la Tyrosino-réaction n’est pas spécifique de la tuberculose pulmonaire et la proltéolyse des crachats jusqu’au « stade tyrosine » peut être due pour une très faible part, non seulement aux diastases sécrétées par le bacille tuberculeux, mais encore par de nombreux microbes de souillure, tels les bacilles sporulés, aérobies de la série Mesentericus ou Mycoides (ces derniers étant capables de protéolyser d’une façon très active en allant jusqu’au « stade ammouiaque » décelable par le réaclif de Nessler) (c'est d'ailleurs la raison pour laquelle ces auteurs prennent la précaution d'opérer sur des crachats récents). La transformation des matières protéiques en acides aminés particulièrementen tyrosine est due surtout el avant tout aux protéases leucocytaires.

Nous nous sommes reporté aux nombreux travaux (1909) de MM. Noël Fiessinger et P.-L. Marie sur le ferment protéolytique des globules blanes et nous avons constaté que déjà à cette époque, après Achalme (1899) et Muller et Jochmann (1906), ils insistent sur la puissance protéolysante jusqu'aux aminoacides des leucocytes; polynucléaires seulement : le lymphocyte ne paraissant jouir vis-à-vis des albuminoïdes d'aucune propriété fermentaire.

Polynucléaires et lymphocytes présenteraient done non seulement une différence morphologique, mais encore des propriétés biochimiques différentes, le polynucléaire digérant les albumines, le Iymphocyte digérant les graisses.

Dans une communication à la Société de biologie (29 mai

PTT + RER

1909), MM. Fiessinger et P.-L. Marie s'expriment ainsi : « Les actions fermentatives ne relèvent pas seulement des ferments autolytiques, mais surtout des ferments préformés dans le globule blanc. La part est facile à démontrer pour les ferments protéolytiques. D'un exsudat de polynucléaires frais, nous avons pu extraire par dissolution dans la glycérine et précipitation à l’alcool-éther des traces de ferment protéolytique. Cette extraction est beaucoup plus abondante quand l’exsudat a séjourné aseptiquement vingt-quatre heures à l'étuve, c'est-à-dire qu'il a pu se produire une autolyse ?n vitro. Le ferment protéolytique existe donc dans le pus frais à polynucléaires, mais après autolyse in vitro, l'activité fermentative se trouve comme décuplée par adjonction au ferment préformé d’un ferment autolytique de même nature. Ce ferment protéolytique digère les albumines fraîches ou coagulées et les transforme en peptone comme le démontre la réaction du biuret. »

Quelques mois plus tard, en juillet 1909, ces mêmes auteurs, dans un article au Journal de physiologie et de pathologie générales, après avoir indiqué la technique exacte pour la recherche du ferment leucocytaire, tirent les trois conclusions suivantes :

1° Le ferment protéolytique des leucocytes est capable de digérer les albumines et de les transformer en peptone, en leucine et tyrosine. Il peut être isolé chimiquement;

2 Ce ferment, particulièrement résistant au formol, est tué par la chaleur à 75 ou 80 degrés. Il agit de préférence en milieu faiblement alcalin, mais son action est possible en milieu acide ;

3° Ce ferment appartient en propre aux polynucléaires et aux éléments de la série médullaire ; il fait défaut dans les éléments de la série lymphatique.

Tout dernièrement, peu de temps avant leur communication . (1923), MM. Noël Fiessinger et Blum ont fait l'expérience suivante : Ils ont mis une émulsion de crachats suppurés, vingt- . quatre heures à l’étuve à 37 degrés, sur chloroforme, et ils ont remarqué que cela intensifiait d’une façon considérable la Tyrosino-réaction qui s’accuse encore après quarante-huit heures. En

particulier, ils obtiennent par l'étuve des Tyrosino-réactions très, positives dans des crachats où elles étaient douteuses après l'émission. Pour ces auteurs, la proltéolyse sur chloroforme est, pour une part considérable, attribuable à l'activité de la protéase leucocytaire pour la raison que le fait d'opérer sur chloroforme met à l'abri d’une pullulation microbienne quelconque.

En résumé : plus le crachat séjourne dans cette étuve à 37 degrés qu'est le corps humain, plus la protéolyse est intense.

L'élément excitateur de cette protéolyse est donc « la stagna-

tion ». L'observation leur a montré, par contre, qu'à côté de cet élément excitateur, il en existe un autre modérateur, c'est la mucine. Ils ont remarqué que les crachats très muqueux peuvent être mis à l'étuve et, malgré la présence de quelques polynucléaires, ne présenter aucune protéolyse. Tel est le cas, en général, de l'expectoration bronchique.

La conclusion de MM. Noël Fiessinger et Blum est donc facile

à deviner. Pour eux : {oute raison anatomique (caverne, dilaialion bronchique, etc.) qui provoque la stagnation du crachat, favorise, non pas l’action des diastases spécifiques du bacille tuberculeux, mais des diaslases leucocytaires, d’où : présence de tyrosine dans les crachats de tuberculeux cavitaires et de dilatés bronchiques, toujours riches en polynucléaires et pauvres en mucine, et absence, par contre, dans les crachats de bronchiteux qui sont faits, en général, de beaucoup de mucus.

Un élève de M. Pissavy, M. Trotot (J.), est venu, en 1923, corroborer les résultats de son maitre par quelques observations dont nous parlerons plus loin.

Enfin M. Monceaux, parlant au V° Congrès national de la tuberculose (section biologie) à Strasbourg, en 1923; s'exprime ainsi : « Au cours de nos recherches sur la composition chimique du crachat tuberculeux, nous avons réussi à isoler un certain nombre de corps qui n’y avaient jamais été signalés, et dont l'importance est capitale, car elle traduit une désintégra-

tion moléculaire profonde au niveau du tissu pulmonaire. Nous . ne discuterons pas l'origine de ces produits : qu'ils proviennent,

comme le pensent MM. Fiessinger et Blum, de l'hydrolyse due.

aux diastases protéolytiques des polynucléaires ou d'agents microbiens au niveau des cavernes ou bien de protéases cellulaires exsudant des cellules pulmonaires après leur mort, nous nous bornerons à constater des faits chimiques indéniables. À côté de toute une série d'albumoses et de peptones dont l'étude n'offre pas d'intérêt pratique, nous parlons de deux aminoacides particuliers que nous avons trouvés d’une manière constante dans les crachats tuberculeux : /& /yrosine et le tryptophane. » :

- Get auteur, en effet, remarquant qu en dehors de la réaction de la tyrosine le filtrat résultant de l'épuisement des crachats par l’eau bouillante donnait avec de l’eau de brome un précipité et une coloration rouge violacée caractéristique du « tryptophane », songea à pratiquer, concurremment avec la précédente, une « Tryptophano-réaction » des crachats. Il constate que le

-tryplophanesuit toujours parallèlement la tyrosine dans l'expec-

toration. Ces deux amino-acides traduisent évidemment le même processus puisque déjà on les retrouve nr vitro voisinant dans l'hydrolyse digestive.

« Dans l'étude chimique du crachat tuberculeux jusqu'alors très sommaire puisqu'on y avait seulement décelé l’albumine, conclut M. Monceaux, la caractéristique de ces corps bien définis est extrêmement intéressante. »

Voilà, en résumé, l'exposé des travaux actuels sur la question.

Deux auteurs anglais, MM. Stanley Raper et Arthur Wormall,

- dans le Biochemical Journal, 1923, XVII, n° 4 et 5, se sont

altachés tout dernièrement à démontrer à quoi élait due pour eux l'intensité de coloration de la Tyrosino-réaction. Ne préjugeons pas; nous en reparlerons après avoir défini la technique exacte de celle-ci