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Le lendemain, la température redescend à 37°6-38°1 pour remonter. à 39°3-39°2 le surlendemain, accident de la courbe thermique qu’on interprète comme un V grippal. futé

A partir de ce moment, et pendant sept jours consécutifs, la température se maintient en plateau entre 39° et 39°5; pouls autour de 110. Plaie opératoire en bon état, ventre souple, indolore; lochies purulentes. #6: el

Apparaissent alors au niveau des deux membres inférieurs et se propageant de la racine vers l’extrémité, en suivant le trajet apparent des varices superficielles, des placards rougeâtres, s’effaçant à la pression, douloureux au toucher, dont les dimensions varient de celles d’une pièce de 50 centimes à celles d’une pièce de 5 francs et séparés par de larges intervalles de peau saine.

Le 6 février, on injecte à la malade 80 cc. de sérum antistreptococcique de VINCENT et 60 cc. le lendemain. Une hémoculture faite le 7 sera négative.

A partir du 8 février et jusqu’au 15, la température descend par oscillations croissantes. On se croirait au stade amphibole d’une infection typhoïde; ce diagnostic est d’ailleurs discuté, mais hémoculture et séro-réaction sont négatives.

Le 11 février, M. le Professeur PETGES veut bien venir voir la malade en consultation. Les placards cutanés érythémateux des membres inférieurs se sont multipliés et étendus; leur périphérie est indurée, leur centre ramolli et même fluctuant en certains points, ils sont disposés sur le trajet des veines; quelques-uns ont l’aspect typique des éléments de l’érythème noueux. Pas d’adénopathies inguinales. La ponction du tissu cellulaire sous-cutané au niveau de l’un des éléments en un point fluctuant ramène du pus dont l’examen donne le résultat suivant : « Leucocytes polynucléés granulo-graisseux. Très nombreux cocci prenant le Gram en longues et courtes chaînettes ayant les caractères morphologiques du streptocoque. »

Une troisième hémoculture pratiquée le 10 février, par conséquent au début de la défervescence, est positive et montre la présence dans le sang d’un germe identifié comme étant le streptocoque hémolytique.

La sérothérapie antistreptococcique a d’ailleurs été continuée régulièrement à des doses variant de 50 à 100 cc. Les abcès du tissu cellulaire sous-cutané au niveau des placards érythémateux sont ponctionnés et on injecte dans leur cavité du bactépyophage.

Le 16 février, un abcès de fixation qui a été pratiqué le 4 est incisé; il ne s’écoule pas de pus, mais une masse de tissus sphacélés. À ce moment, la température, qui est tombée à 36°8, remonte autour de 39°, en même temps qu’apparaissent des signes fonctionnels et physiques de broncho-pneumonie nodulaire à foyers disséminés à prédominance gauche (Dr GRÉ). L'état général devient mauvais, le facies est celui d’une grande infectée, la langue rôtie, le pouls rapide (130-140). Cependant lexamen des crachats montre qu’il s’agit d’une broncho-pneumonie non pas à streptocoques, mais à pneumocoques.

On fait une transfusion de sang de 60 cc. Au bout d’une semaine, la température baisse, l’état général s'améliore, les signes pulmonaires descendent, la partie est gagnée.

La convalescence de la malade est troublée par l’ouverture de nombreux abcès sous-cutanés au niveau des multiples injections médicamenteuses (sérum de VINCENT, eucalyptine, solucamphre, huile camphrée) qui ont été faites. La plaie opéra-

toire a suppuré tardivement. À partir du 65° jour après l’opération, la défervescence est définitive. La malade a reçu en tout 860 cc. de sérum de VINCENT. Elle n’a jamais présenté la moindre réaction sérique.

Conclusion : Au point de vue étiologique, on peut se demander quelle est la porte d’entrée du streptocoque. Cette malade a subi une césarienne moins d’une heure après la rupture des membranes; on la considérait presque comme un cas pur, et de fait la simplicité des suites opératoires a paru d’abord confirmer cette opinion. Il est singulier, si l’œuf de cette femme contenait déjà du streptocoque hémolytique au moment de l’hystérotomie, qu’elle n’ait pas fait immédiatement une réaction péritonéale. Il ne faut pas oublier qu’on était au plein d’une véritable épidémie de grippe, qui sévissait en particulier dans le service, et on peut se demander si la pénétration microbienne ne s’est pas faite au niveau du pharynx, comme dans des cas signalés par BRINDEAU. Si, comme il reste malgré tout plus vraisem- »lable, le processus infectieux est d’origine génitale, le ait qu'une infection aussi sévère à point de départ utérin a pu se développer sans la moindre participation péritonéale est un gros argument en faveur de la qualité et de l’étanchéité des sutures de l’hystérotomie basse.

Au point de vue thérapeutique, cette malade a reçu près d’un litre de sérum antistreptococcique de VINCENT, et, malgré une hémoculture positive au streptocoque hémolytique (Docteur SERVANTIE), elle a guéri. Nous savons bien que ce ne serait pas la première fois qu’une streptococcémie guérirait spontanément; il n’en reste pas moins qu’une évolution heureuse est l’exception, et ce fait isolé, sans qu’on puisse en tirer de conclusions prématurées, mérite d’être publié, retenu et rapproché de faits analogues.

Soulignons que, malgré la dose considérable de sérum recu et sans qu'aucune précaution n’ait été prise, la malade n’a pas présenté la moindre réaction sérique.

Quant à la broncho-pneumonie qui survint au décours de la septicémie, son origine purement pneumococcique, bactériologiquement certifiée, prouve qu’elle se développa sur un organisme débilité par une première infection sévère et qu’elle ne fut pas une localisation tardive de la streptococcémie.

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Cependant, il est intéressant de rappeler chez cette femme le rôle combien nécessaire actuellement de l’association de la clinique et du laboratoire. Malgré l’origine pneumococcique de la broncho-pneumonie, il n’en reste pas moins vrai que cette observation peut être interprétée comme une septico-pyohémie, à cause des abcès sous-cutanés multiples contenant des streptocoques.

Nous insisterons encore sur l’inutilité apparente de l’abcès de fixation, qui ne donne pas de pus, mais seulement une « masse de tissu sphacélé ». Et même peut-être serait-il permis de rapprocher de son éclosion le début de la broncho-pneumonie. Coïncidence troublante, pour

le moins; nous allions presque écrire: coïncidence nuisible.

N° 26. — Observation du Docteur J. BouLLArD (Journal des Praticiens, 27 juin 1931, p. 422, et in thèse de WEILz, Paris, 1933, p. 42).

Septicémie puerpérale post-partum; hémoculture positive; transfusion et sérum antistreptococcique de VINCENT. Double phlébite avortée sous l'influence de la sérothérapie. Guérison.

Mme L... accouchait dans l’après-midi du 2 janvier. Accouchement normal, sans la moindre intervention; délivrance normale. Dans la nuit du 3 au 4, trente-six heures après l’accouchement, Mme L... était fiévreuse; le 4 au matin, la température axillaire était de 39°5; le pouls à 120; une légère douleur existait au niveau des annexes gauches, douleur qui devait rapidement disparaître. Une injection de pyoformine fut faite aussitôt.

Le 5, l’état s’aggravait; on fit une injection intraveineuse de vaccin Gremy; on mit un drain dans l'utérus, drain qui dut être enlevé le lendemain, l’écoulement se faisant mal. Jusqu'au 8, l’aggravation continua. Toutefois, une chute de température à 37°5 survenait après chaque injection intramusculaire de 10 ou 20 cc. de sérum antistreptococcique de VINCENT, injections faites matin et soir dès le 5 janvier au soir. La chute de température survenait une heure après l’injection, durait une ou deux heures, puis la température remontait progressivement. En même temps que survenait cette défervescence rapide apparaissait un mieux-être général.

Le 8, on interrompait les injections de sérum de VINCENT et on faisait un abcès de fixation. Du 8 au 11, la température oscillait entre 40° et 40°9, axillaire, avec une seule chute à 39° le 11 au matin. L’abcès de fixation (1 cc. deux jours de suite) ne donnait pas la moindre réaction; aucune douleur, aucune rougeur, le pouls était à 140, 150, 160; toujours filant, petit, malgré digibaïne et huile camphrée à hautes doses. L'état géné-

Rats

ral empirait sans cesse et, les 10 et 11 janvier, 7° et 8° jours de la maladie, la malade ne se rendait plus très bien compte de ce qui se passait autour d'elle.

Le 11 nous arrivait la nouvelle que l’hémoculture était positive au streptocoque. On ne peut donc contester les faits évidents que voici.

On avait affaire à une septicémie streptococcique, et cette septicémie était particulièrement grave : elle avait débuté tôt après l’accouchement; l’aggravation était constante depuis le début, le pouls était de plus en plus mauvais, 150 à 160, la température axillaire oscillait entre 40°5 et 40°9; l’état général était mauvais; enfin, l’abcès de fixation n’avait amené aucune réaction, malgré deux injections d’essence de térébenthine, et ce fait, confirmant l'impression clinique, semblait comporter un pronostic fatal.

Je demandai donc au Dr LE RASLE de faire une transfusion avec du sang de scarlatineux guéri récemment d’une scarlatine grave : il fit cette transfusion avec 200 grs. de sang citraté. En même temps fut faite une injection de 70 cc. de sérum de VINCENT.

Le résultat de cette double thérapeutique fut une transformation radicale obtenue en quelques heures.

La température tombait à 38°5. Le pouls revenait à 120 et s’y maintenait, bien frappé, sans le secours d’aucun tonicardiaque. L’état général était transformé. L’évolution de la maladie venait d’être bouleversée.

Pendant trois jours, l’état s’améliora et la température baissa. Puis elle remonta en même temps qu’apparaissaient une douleur violente à la face interne des deux cuisses, le long du trajet veineux, un œdème des deux cuisses et une circulation collatérale très marquée. Cela faisait prévoir une double phlébite. On fit une nouvelle injection de 60 cc. de sérum de VINCENT. En trois jours, les douleurs disparurent, la circulation et l’œdème diminuèrent et disparurent également; les phlébites avortèrent. Là se termina la phase critique de la maladie. De multiples abcès apparurent ensuite à la face externe des deux cuisses, à la fesse, à la hanche, au flanc, partout où les piqûres avaient traumatisé les tissus. Ils produisirent des décollements considérables et durent être drainés par douze incisions. D’énormes débris d’aponévrose furent éliminés. Le pus de ces abcès contenait du streptocoque pur. L’un d’eux venait de l’essence de térébenthine injectée quinze jours auparavant; l’évolution ne s’était faite qu’une fois que l’organisme eut triomphé de l'infection.

L’auto-vaccin obtenu avec la culture de l’hémoculture fut commencé le 31 janvier et parut avoir une heureuse influence sur la marche des abcès, ainsi que le vaccin local injecté dans les trajets multiples.

Conclusion : Dans les quatre premiers jours, un arrêt éphémère dans l’aggravation du mal s’observait après l’injection du sérum de VINCENT-pyoformine.

Du 8 au 11, on suspend le sérum de VINCENT et on continue la pyoformine, et celle-ci est faite à hautes doses et même en injections intraveineuses.