LE PROCESSUS D’OBLITÉRATION

Comment une artère est-elle oblitérée? On peut pratiquement observer : 1° des oblitérations temporaires par contracture des tissus artériels ; 2° des oblitérations définitives à la suite de traumatisme ({arrachement ou constriction par une ligature).

I. Les contractures. — La guerre actuelle, avec la multiplicité et la variété des traumatismes qu'elle a causés, a attiré l’attention des chirurgiens sur certains phénomènes peu observés auparavant et encore mal expliqués. Le fait est le suivant schématiquement : un blessé arrive dans une formation chirurgicale, porteur d’une blessure plus ou moins étendue, mais voisine d’un paquet vasculo-nerveux. Si l'on cherche le pouls ‘périphérique, à l'extrémité d’un membre par exemple, on s'aperçoit qu'il n'existe pas, où du moins qu'il est fort diminué. Le chirurgien intervient, pratique le nettoyage, l’excision du trajet traumatique, et va voir le paquet vasculo-nerveux. Il trouve une artère de volume très réduit, filiforme quelquefois, privée de battements et indemne de toute lésion macroscopique.

Dr PAM Un cas de ce genre rapporté par J. Fiolle, où la résection du segment artériel supposé oblitéré fut pratiquée, montra même l'intégrité du vaisseau. Il y a donc là un cas de « spasme artériel » localisé et temporaire. L’affusion de sérum chaud (Leriche et Heïtz), le massage direct (Abadie) rendent à l'artère son calibre normal et ses battements. Il existe à l'heure actuelle de nombreuses observations de ces faits, notamment de Viannay, Abadie, J. Fiolle, Soubeyran et Michon, V. Veau, Maury et Daban, Ducastaing, Oulié, etc. Leur cause est actuellement bien connue. L'explication satisfaisante et l'interprétation logique en ont été données par Leriche. Il y a contusion, par le projectile tangent au vaisseau, des plexus sympathiques fort riches autour des artères. Les filets nerveux de ces plexus, excités, produisent une vaso-constriction intense et localisée à un segment artériel de longueur variable (jusqu'à 10 centimètres environ). Cette vaso-constriction, tout à fait analogue à celle qu’on observe lorsqu'on déchire l’adventice du vaisseau dans un but curatif (sympathectomie périartérielle de Leriche) est telle que, pour Ockinezye, le chirurgien opérant sur un paquet vasculo-nerveux, peut douter de l'identité du vaisseau en présence duquel il se trouve. Nous n’insisterons pas sur ces faits qui sont encore à l'étude.

II. Les oblitérations traumatiques. — Beaucoup plus fréquentes sont les oblitérations traumatiques des artères. Elles reconnaissent pour cause une organisation tissulaire stable qui se fait à l’intérieur même.

FRA ES AC du vaisseau, sous l'influence d’un traumatisme. C'est une cicatrice de l'artère, mais cicatrice par seconde intention, en ce sens qu’elle substitue un tissu pathologique nouveau au tissu sain, hautement différencié et strictement adapté à sa fonction. Cette oblitération peut être, soit la suite d’un traumatisme accidentel, soit la suite d’un traumatisme thérapeutique employé pour mettre fin à une hémorragie. Les traumatismes accidentels sont le plus souvent des lésions graves de l'artère : section complète par éclat d’obus ou de grenade, par balle, par instrument tranchant; arrachement et rupture du vaisseau dans les grands délabrements des membres, étirement et cisaillement sur un fragment osseux; rupture incomplète de l'artère et enfin contusion.

La contusion a ceci de particulier que souvent elle

est sournoise et agit à distance. De même que certains blessés du crâne ont une fissure légère à la table osseuse: externe et que si on les trépane, on trouve souvent des dégâts fort importants de la table interne, voire de la dure-mère et du cerveau ; de même à des lésions minimes de l'adventice peuvent correspondre de graves désordres dans l’endartère, causes de thromboses considérables et d’une oblitération définitive.

Les traumatismes thérapeutiques sont principalement la ligature qui brise les tuniques internes, la

torsion qui les déchire, la forcipressure qui les mâche et les contusionne, le garrot qui peut dans quelques rares cas provoquer des contusions à distance.

A toutes ces causes, 1l faut envisager comme complication l'infection. Ici comme ailleurs la suppuration

ART ps

retarde la cicatrisation, la rend vicieuse, souvent exubérante, en compromet la solidité et peut causer des accidents à distance. Par la destruction complète du travail de réparation déjà accompli, elle peut provoquer une ulcération de la paroi, une hémorragie toujours grave chez un homme qui a besoin de tout son sang pour neutraliser les microbes de ses plaies et raccommoder ses tissus ; sinon mortelle, si elle intéresse un gros vaisseau, et si l'alarme n’est pas donnée assez tôt pour permettre au médecin de sauver la situation par une intervention rapide et intelligente.

Mécanisme histo-physiologique. — L’étude du mécanisme histo-physiologique de l’oblitération artérielle va nous montrer comment, après le passage du corps traumatisant, l'artère va réagir par ses tuniques pour enrayer l’hémorragie : car la cicatrisation artérielle conduit à l'arrêt automatique de l’hémorragie et à la défense de l’organisme. Voyons d’abord les différents cas que nous aurons à envisager. L’obltération de l'artère peut résulter, en dehors de toute cause spéciale (balle, éclat, etc.) : 1° d’une blessure ; 2° d’une ligature, forcipressure, etc.

Prenons d’abord le premier cas : l’artère peut être blessée à divers degrés. Le traumatisme qui cause le plus de dégâts est l’arrachement; vient ensuite la section complète du vaisseau, puis les sections incomplètes (certaines d’entre elles du moins) et les contusions qui sont plus ou moins étendues.

À. AÂRRACHEMENT. — Il faut un trauma considérable

La

GI PES pour provoquer l’arrachement d’un tube artériel, Les classiques nous apprennent qu'on peut mobiliser un cadavre en le tirant par l'artère fémorale.

Mais les explosifs actuels. les éboulements d’abris ont réalisé toutes les conditions sinon désirables, du moins nécessaires pour obtenir ces lésions avec une grande fréquence. Que se passe-t-il donc dans ce cas

“au niveau de chacune des tuniques du vaisseau ?

1° Tunique externe.— Les fibres conjonctives et élastiques sont brisées irrégulièrement. Les éléments nourriciers (vasa vasorum et plexus sympathique) sont rompus. Mais comme l'adventice se continue et s'intrique avec le tissus cellulaire ambiant, elle se rétracte peu et reste à peu près en place; elle fait la liaison avec les organes voisins et constitue souvent un repère utile au chirurgien pour retrouver un vaisseau quia « filé » sous l'effet du traumatisme ;

°° Tunique moyenne. — C’est elle qui, entraînant l’endartère, va opposer les premiers processus de défense de l'artère contre l’hémorragie, et qui sera le point de départ de la reconstruction.

Comme nous l’avons vu, 1l y a dans cette tunique moyenne deux éléments : le tissu musculaire et le tissu élastique. Ces deux tissus se comporteront différemment. Le tissu musculaire se rompt et en même temps entre en contraction, la section des filets nerveux sympathiques de l’adventice ayant provoqué immédiatement une vaso-constriction intense. Ce phénomène avait déjà été vu 1l ya fort longtemps par le grand anatomiste et chirurgien anglais Hunter (1728-1793) et par son commentateur J.-F. Palmer,