Thirion. Pédiätrie pratique, A5 août
dans la Gazette des Hôpitaux du 8 janvier 1907 une observation d’adénopathie post-scarlatineuse tardive.
Enfin le D' Morichau-Beauchant nous a communiqué une très intéressante observation que nous publions et que
nous aurons à discuter au cours de cette étude.
Etiologie
Dans sa statistique, Schick a observé He 990 cas de scarlatine 71 fois des adénites post--scarlatineuses : soit une proportion de 7,2 0/0 des cas. Il ne s’agit donc pas là d’une complication tout à fait exceptionnelle.
L'apparition de l’adénite est toujours survenue dans ce que l’on est convenu d'appeler la période de convalescence de la scarlatine, alors que l'apyrexie était déjà complète depuis plusieurs jours.
Le tableau suivant, emprunté à Schick, montre d’ail-
leurs à quelle période exacte se produit la complication :
Semaines Adénites BY RNB A ARE PER Nr ASE in PR Se) te A M MERE ARTE re, RENE { MR PA à RÉEL 1e æ HRRRN ES TR VAN (EPA AE NOR tr de I
A remarquer que le maximum de fréquence s'établit entre la troisième et la quatrième semaine.
Si nous nous reportons à l'observation que nous publions,
Guyonnel 2
nous notons deux poussées ganglionnaires. La première apparait le vingt-troisième jour, ce qui est dans la règle. La seconde se produit le cinquante-sixième jour après le début de la maladie, soit huit semaines. A première vue, on a quelque peine à établir une relation entre la scarlatine et cette dernière adénite. Plus loin nous développerons cependant quelques considérations qui nous permettent de penser que la chose n’est pas aussi invraisemblable qu elle le paraït.
Les causes prédisposantes de l’adénite post-scarlatineuse nous échappent très souvent. Elle se manifeste dans des scarlatines, en apparence, les plus bénignes et dans celles où on n’a négligé aucune précaution. L'influence du froid ou de ‘alimentation paraît absolument nulle. Nous pouvons rappeler sans y revenir que le sujet dont nous citons l’observation a présenté quelques accidents fébriles
jusqu'au dix-septième jour.
Symptômes
Le gonflement, la sensibilité des ganglions, la fièvre constituent les symptômes cardinaux de l’adénite post-scarlatineuse. | \
Les ganglions intéressés sont presque exclusivement ceux de l’angle de la mâchoire ; beaucoup plus rarement ceux de la chaine latérale du cou peuvent participer au processus. La tuméfaction peut envahir les ganglions des deux côtés, mais bien souvent elle n'existe que d’un seul côté
et ne frappe même qu'un seul ganglion. Le volume du ou
‘ No des ganglions atteints varie de celui d’un petit pois à celui d’une noix. L’inflammation peut ne pas se borner seulement à la glande elle-même, mais intéresser aussi le tissu périglandulaire. La consistance est ferme, la douleur spontanée. rarement constante, est toujours très marquée à la pression
Le symptôme le plus bruyant, celui qui attire le plus l'attention, est la fièvre. Elle s'allume, en général, en même temps que la tuméfaction s’accuse. Très vite elle atteint un chiffre élevé, dès le premier soir elle peut atteindre 39 ou 40 degrés. L'état général, peu troublé. fait contraste avec la forte hyperthermie. Dans quelques cas on a noté des vomissements. L'examen de la gorge ne révèle ni exsudat, ni tuméfaction, ni rougeur suspecte.
L'évolution de l'adénopathie est très rapide. C’est d’abord la sensibilité qudisparait, puis la tuméfaction elle-même. La fièvre baisse parallèlement. Dans les cas les plus simples, les modifications favorables se produisent dès le lendemain, la température baisse le matin au-dessous de 38 degrés, le soir elle remonte quelque peu. En trente-six à quarante-huit heures tout est rentré dans l’ordre. Dans d’autres cas, plus graves, les symptômes, plus accentués, n’atteignent leur maximum qu'après deux ou trois jours, et déclinent rapidement ensuite.
La guérison se fait presque toujours par la restitution ad integrum. Chez ses 71 malades Schick n'observe que 2 cas de suppuration, et encore ces malades guérissent-ils rapidement. |
L'adénite du malade, dont nous citons l'observation, se
rapproche par bien des points de la description précédente.
D UE EU NL TOR RAAMENT STONE à 72 100 DES id AVE et Cr of NME CUTRURTE : ARE KIUR ab HN
ns St S u LEE CE UT EN En Dé. NE Î x À ‘ b
Le gonflement se produisit brusquement en l’espace de Son q
quelques heures, il siégeait au niveau de l’angle de la mâchoire des deux côtés, mais beaucoup plus net à droite. La
pe, sensibilité, surtout à la pression, était très vive. Le gan- 2 #00)
glion du côté droit atteignait la grosseur d'une petite noix, | sa consistance était ferme. L'examen de la gorge ne révé-
lait rien d'anormal. Mais, fait particulier : il n’y eut chez
ce malade aucune élévation de température, du moins lors
de cette première poussée ganglionnaire. L'évolution de
l’adénopathie fut assez rapide. Après la sensibilité, le gon- : flement disparait en cinq ou six jours. Remarquons, en M passant, que le jour même où se produisait la tuméfaction ganglionnaire, l’urine présentait quelques traces d'a bumine. Nous reviendrons plus tard sur cette coïncidence. ? Chez notre même malade, une nouvelle poussée ganglion- . naire se manifeste cinquante-six jours &près le début de lascarlatine. Cette fois la fièvre atteint 39°5, mais tombe très vite à la normale. Comme lors de la première attaque, les ganglions du cou avec prédominance à droite sont seuls pris. L'examen de la gorge est négatif. Les urines ne renferment pas d’albumine, ni pendant l'adénopathie, ni après. La tuméfaction se prolonge plus que de coutume est ne disparait complètement que dix jours après le début des
accidents.
Complications contemporaines de l'adénopathie post-scarlatineuse
L'adénite post-scarlatineuse, que nous venons de décrire,
ne survient pas d'une façon isolée, mais souvent précède
CR ae
ou accompagne une série de manifestations sur lesquelles il est bon d'insister. De toutes. la plus importante est la
néphrite. Précédemment nous avons indiqué que les
auteurs qui avaient, les premiers, étudié l'adénite post-
scarlatineuse : Leichtenstein, Stembo. Felatow, Jurgensten,
avaient considéré celle-ci comme précédant toujours l’appa-
rition de complications rénales, et permettant même de les prévoir. Une telle opinion est trop absolue, et nous avons montré que dans bien des cas l'adénite existait seule, en
dehors de toute autre manifestation. Mais il n’en est pas
moins ‘vrai que l'association de la néphrite et de l’adénite
constitue une éventualité qui est loin d’être rare. Outre Les observations des auteurs précédents. Schitk, dans un travail récent, en a rapporté de nombreux cas. D'après cet auteur la Iymphadénite post-scarlatineuse survient soit en même temps, soit en un ou deux jours avant la néphrite. Dans quelques cas, tout à fait rares, la néphrite serait antérieure.
Au premier abord le rapport qui lie la néphrite et l’adénite semble assez surprenant, il l'est moins si l'on considère que les deux états pathologiques n'ont entre eux aucun rapport de cause à effet, mais ne sont que le résultat d'une coïncidence. Ce sont, en effet, deux complications qui se produisent à la même période de la maladie, jamais au cours de la première semaine souvent de la troisième à la quatrième semaine. Schick ne les a pas vu apparaitre après la sixième semaine.
La néphrite (bien que très fréquente) n'est cependant
pas la seule complication qui puisse coïncider avec l’adé-
nite. Ilen est encore d'autres qui peuvent s'y associer, et, d'après Schick, ce sont :.
4° Une fièvre sans localisation ;
2° Une endocardite ;
30 Des manifestations rhumastismales ;
4° Des récidives.
Contrairement à la fièvre secondaire décrite par Gumprecht, et qui succède presque immédiatement ou peu
après à la fièvre de la période éruptive, la fièvre, dont
nous parlons, ne se produit qu'après un intervalle d'apy-
rexie complète. Elle peut apparaitre du deuxième jour jusqu'à la septième semaine, le plus souvent dans la troisième ou quatrième semaine.
Voici maintenant quelles en sont les particularités cliniques.
La fièvre apparait brusquement, atteignant son maximum le premier ou le deuxième jour. La défervescence se fait assez rapidement en lysis. Il est exceptionnel que l'état fébrile se prolonge au delà de cinq à Six jours, et même dans nombre de cas la température disparait complètement en trois jours. L'’étal général reste bon et sans thermomètre la fièvre passerait complètement inaperçue. Parfois on peut noter une pâleur anormale et un certain degré de bouffissure de la face sans d'ailleurs quil y ait (races d’albumine dans les urines.
Pour faire le diagnostic de cette fièvre on se basera sur l'absence de tout signe du côté des organes, sur la marche de la température et sur la conservation de l'état général.
Les endocardites et les péricardites, complications déjà
AS
rares et les accidents pseudo-rhumatismaux, — rougeur, gonflement et sensibilité des articulations et particulière: ment du cou-de-pied et du poignet — apparaissent comme les manifestations précédentes dans le cours de la troisième et de la quatrième semaine.
Les récidives de la scarlatine constituent une complication encore plus rare. Pour affirmer une récidive il faut que tout le cortège symptomatique de la circulation apparaisse à nouveau : angine, fièvre, éruptions, desquamations.
Or ici encore, nous observons le maximum de fréquence de cette rechute dans la troisième et la quatrième semaine.
Le tableau suivant que nous empruntons à Schick nous met sous les yeux la fréquence et la date d'apparition de
tous les accidents post-scarlatineux. dont nous venons de
parler.
| EE | sul Semaines de la maladie na EN A RG EE Total plus Adénites . 2139|22| 6| 1|»| » 68 à INéphrites. 2181-91 .31-31> |» 33 = Fièvres post- Sarlat PAMRCUSES .| 1/20! 9] 2! 11»! 33 S (Récidives, cas person- | MR nelS ae. SIROP ER AD] | & |Récidives, dans fa lité LES - 3 re tac, role MOI. 1» AB 2 Total. . . . . . .|16|96/60\21|10: » | 2 | 205
Ce tableau est instructif à plus d’un point de vue. D'abord
Via
NAS y > à D à 14 Jen "
il nous montre que la fréquence des adénites surpasse
de moitié la néphrite : 68 contre 33. D'autre part, nous
voyons qu'il existe au cours de la scarlatine une période
particulièrement critique qui comprend la troisième et la
quatrième semaine. Cette période est, en effet, marquée
par l'apparition des complications post-scarlatineuses.
Maintenant il nous reste à expliquer pourquoi ces complicalions se manifestent alors que tout semble: rentrer dans l’ordre et que le malade parait être devenu ur con-
valescent.
Pathogénie
L’adénite post-scarlatineuse est si intimement liée aux autres manifestations post-scarlatineuses, comme nous venons de le voir, qu'il convient d'étudier en bloc, nous semble-t-il, la pathogénie de ces diverses complications.
Une explication qui serait applicable à quelques-unes de
ces manifestations serait d'incriminer des écarts de régime,
des refroidissements ou toute autre faute d'hygiène. Mais la simple constatation des faits suffit à ruiner l'action de ces prétendues causes. N’a-t-on pas vu ces manifestations postscarlatineuses se produire chez tes malades les mieux surveillés ? Force nous est donc de rechercher une autre hypothèse plus vraisemblable. ;
Nous croyons avec bien des auteurs que le virus scarlatüineux nest pas complètement éliminé après l’éruption. Ce virus persisterait à l’état latent dans l’économie et il mon-
trerait sa vitalité par les manifestations que nous connais-
#,g TPE FILE x Len LAN RL AE Er NA BE NU Ne Car 2 SOI A, ia 4 Fr.
Mo
sons, au cours de la scarlatine. Ainsi que le fait très jus-
tement remarquer Schick, il ne s'agirait pas là d’une
manifestation infectieuse secondaire, comme la pneumonie, ou ia tuberculose succédant à la rougeole, mais bien plutôt des syndromes dela même maladie comparables aux syndromes de la syphilis, par exemple.
Mais alors pourquoi cet intervalle de temps entre les syndromes de la période d’état de la maladie et ses complications. Ici s'ouvre le champ des hypothèses.
Leichtenstein croit que le virus scarlatineux qui se tient dans les couches de la peau serait repris parle système lymphatique d’où l’adénite, et éliminée par le rein d’où la néphrite.
Deux médecins russes en 1883. Kuwschinski et Pastor (1), étudient la question.Ces auteurs avaient été frappés de l'allure particulière de la courbe thermique chez de nombreux scarlatineux qu'ils avaient en traitement. La température ayant cessé, au bout de six à dix jours remontait à nouveau après un intervalle apyrétique de trois à dix-huit jours. L'élévation thermique durait uu à cinq jours en s'abaissant graduellement à la normale. Dans quelques cas ils observèrent une troisième élévation de la température vers le trente-quatrième ou trente-sixième jour. Avec chaque hyperthermie coïncidaient diverses manifestations pathologiques — adénite, néphrite, endocardite, angine, quelquefois même une nouvelle éruption. Ces élévations de la température et les complications qui l'accompagnaient
conduisirent les auteurs à penser que là scarlatine se com-
