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ces zones est en voie de désintégration, et s’effrite sous le rasoir du microtome.

La capsule, dont les limites ne sont plus distinctes du côté du ganglion, ni du côté du tissu cellulaire voisin (périadénite), est très épaissie, vascularisée, et riche en fibres conjonctives.

Sous la capsule se voient des amas lymphocytaires entourant des formations tuberculeuses dont le centre est caséifié. Le lymphocyte est l’ulfimum moriens des éléments cellulaires du ganglion.

Le tissu réliculé est plus apparent ; les cellules conjonctives fixes ont subi une prolifération considérable ; elles se sont allongées, sont devenues fusiformes, et se sont réunies en faisceaux. Des travées se sont ainsi constituées à la périphérie du ganglion et en cloisonnent aussi la partie centrale, séparant les unes des autres les zones ramollies.

Ces dernières sont formées de matière caséeuse, d'aspect cellulaire encore reconnaissable à la périphérie, sans structure vers la couche moyenne, infiltrées de globules de pus au centre. Certains points caséeux ne présentent pas cette transformation purulente.

En résumé, ce ganglion, au 31- jour de l'infection, représente la phase ultime de l’adénite tuberculeuse ; deux caractères en sont la note dominante : ramollissement caséo-purulent, réaction conjonctive.

Si maintenant nous jetons un coup d’œil d'ensemble sur ces quatre phases successives du processus tuberculeux dans les ganglions du cobaye, en récapitulant les traits principaux de chacune, nous pourrons interpréter nos expérimentations de la façon suivante.

Le premier effet de l'infection tuberculeuse paraît être une action nocive sur la vitalité cellulaire, action qui s’exerce au même degré sur tous les éléments du ganglion, et qui se traduit par un aspect trouble des cellules, la moindre netteté de leur contour et une aptitude moindre de leur noyau à prendre la coloration. Les voies lymphatiques, qui ont amené le virus, sont considérablement dilatées et leur endothélium altéré se desquame. Il y a de plus un certain degré de congestion.

Plus tard le ganglion a surmonté en partie l'espèce d’intoxication dont il avait été le siège à la première phase de l’infection, et une réaction lymphocytaire se produit. Mais certaines parties,

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la substance médullaire en particulier, sans doute à cause de son réseau de voies lymphatiques frappé de façon si intense, n'a pu résister à l’intoxication, et subit un processus de dégénérescence. Ce procéssus gagne de plus en plus en étendue et en intensité, masquant par son importance les lésions vraiment tuberculeuses, les ébauches de follicules tuberculeux qui s'annoncent aux environs du 45e jour par l'apparition de cellules géantes que viennent entourer des cellules lymphatiques modifiées. Ces formations caractéristiques augmentent lentement, tandis que les phénomènes de nécrose cellulaire s'accentuent Les cellules d’abord touchées sont les mononucléaires etes’cellules endothéliales ; les Iymphocytes résistent plus longtemps et semblent doués d’une puissance de réaction plus grande.

A un stade plus avancé la caséification commence dans les zones nécrosées et dans les follicules tuberculeux isolés : en même temps les celluies fixes du réticulum commencent à réagir à leur tour : elles prolifèrent, se groupent en faisceaux et finiront par former, à la phase ultime, alors que la plus grande partie du ganglion sera convertie en masses caséifiées, dont quelquesunes peuvent subir la fonte purulente, des travées fibreuses entourant ces diverses masses et doublant d'une coque conjonctive la capsule,elle-mêmeépaissie par un lent travail inflammatoire.

Nous avons cherché à savoir si les phénomènes de dégénérescence et de nécrose cellulaire aboutissant à la caséification, qui jouent un rôle si important dans la tuberculose ganglionnaire du cobaye telle que nous venons de la décrire, n'étaient pas dus spécialement à l’action des produits sécrétés par le bacille plus qu'à l’action vitale du bacille lui-même.

Dans ce but, nous nous sommes servi d’une culture de bacilles de Koch sur bouillon glycériné à 2 0/0, ensemencée le 8 décembre 1899 avec la culture primitive sur pomme de terre qui nous venait de l’Institut Pasteur.

Le 5 janvier 1900, cette seconde culture avait acquis un beau développement : nous la portàmes à l’étuve sèche à 80° pendant

une demi-heure à quatre reprises successives, pour détruire la vitalité des bacilles tout en conservant leurs produits et sans altérer les toxalbumines. Avec cette culture morte, longuement broyée dans un mortier stérilisé jusqu'à parfaite homogénéité, nous pratiquâmes, avec toutes les précautions d’asepsie, une inoculation de 1/2 centimètre cube sous la peau de la face interne de la cuisse d'un cobaye, et une autre inoculation d’une goutte environ, au moyen d'une seringue de Debove et d’une très fine aiguille, dans le parenchyme même d'un ganglion inguinal d’un autre cobaye. Ces deux animaux furent ensuite isolés et mis en observation.

Le premier cobaye, à qui nous avions fait l’inoculation souscutanée, ne présenta par la suite, et jusqu'au jour où nous écrivons ces lignes, aucune réaction ganglionnaire appréciable.

Le second présenta au bout de 4 jours une tuméfaction sensible du ganglion inoculé ; au bout de 6 jours la tuméfaction avait encore un peu augmenté: nous extirpàmes alors la glande et après l'avoir fixée, durcie et incluse par les procédés déjà indiqués, nous en pratiquâmes l'examen histologique qui nous donna les résultats suivants :

5° cobaye. — Poids: 625 grammes. Six jours après l’inoculation d’une goutte de culture morte de bacilles de Koch sur bouillon glycériné dans un ganglion inguinal gauche, ablation de ce ganglion légèrement hypertrophié.

A l'examen microscopique, on trouve un épaississement assez considérable de la capsule qui présente des vaisseaux congestionnés et un grand nombre de cellules embryonnaires.

Dans l’intérieur du ganglion il y a une congestion intense des vaisseaux sanguins et quelques hémorragies interstitielles,

Le parenchyme ganglionnaire présente vers son centre, occupant environ le tiers ee l'organe, une zone de ce et de nécrose cellulaires se révélant à première vue par une moindre coloration d'ensemble, On y reconnaît difficilement l’architecture du ganglion : voies lymphatiques et cordons folliculaires sont remplis de gros mononucléaires d'aspect trouble, granuleux, à contours peu nets et à noyaux mal colorés ; de cellules oelele vésiculeuses à noyaux peu colorés ; de lymphocytes pâles et peu distincts.

Par contre, à la périphérie du ganglion on voit une réaction Iym- BoUvET 3

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phocytaire intense : les lymphocytes s'accumulent dans le sinus souscapsulaire, dans la nappe réticulée, dans les follicules lymphatiques où ils semblent étouffer les centres germinatifs, réduits à peu de chose

ou même absents.

En somme ces lésions nous indiquent que les produits sécrétés par le bacille de Koch provoquent dans le ganglion une dégénérescence et une nécrose cellulaires identiques à celles que détermine linoculation d'une culture vivante de ces bacilles ; et que la réaction Iymphocvtaire et la congestion sanguine, que nous avons constatées dans les premières phases de la tuberculose ganglionnaire, peuvent également être attribuées à l’action des

toxines.

Les conclusions générales que nous tirerons de ces expériences sont donc celles-ci: L'infiltration tuberculeuse, les phénomènes de nécrose cellulaire qui ont une part prépondérante dans le processus de l’adénite tuberculeuse du cobaye.paraissent relever des toxines plus que du bacille lui-mème.Ce dernier semble déterminer plus particulièrement que sa présence et sa vitalité propre les formations tuberculeuses, les follicules de Küster dont nous avons indiqué les ébauches naïssantes. Mais chez le cobaye, et dans nos expériences (peut-être à cause de la virulence trop grande de la culture employée), le ganglion nous a semblé être plus tuberculiné que tuberculisé. La dégénérescence cellulaire, aboutissant à la nécrose, et à une nécrose spéciale dont la terminaison est la caséification, masque les formations tuberculeuses discrètes qui n'ont pas le temps de se développer avant la phase caséo-purulente. Cependant nous avons pu saisir dans leur phase initiale les différents processus dont nous verrons l'épanouissement dans les diverses formes d’adénite tuberculeuse que nous allons étudier

chez l'homme.

Il. — Étude anatomo-pathologique des ganglions tuberculeux de l’homme. — Nos recherches ont porté sur un grand nombre de ganglions fraîchement extirpés à de nombreux mala-

des, et sur des ganglions présentant toutes les phases de l’infection tuberculeuse, depuis les satellites à peine hypertrophiés des grosses adénites jusqu'aux gros ganglions caséeux, suppurés, ou présentant la forme lymphomateuse.

Et nous croyons pouvoir en grouper les différents caractères en étudiant les types suivants.

a) FORME D'INFILTRATION TUBERCULEUSE. — Cette forme nous a paru assez peu fréquente chez l’homme, au contraire de ce quise passe chez le cobaye : et il nous semble naturel d’en rapporter la cause à la plus grande sensibilité de ce dernier animal à la tuberculose ; chez l'homme, cette forme correspondrait à des cas presque aigus, où le germe serait spécialement virulent. Le début consiste en une hvpertrophie du ganglion, sans lésion apparente à l’œil nu ; la coupe paraît celle d’un ganglion normal, sans points opaques ou caséeux ; mais au microscope on voit qu'une partie du parenchyme, au centre de l'organe, est déjà frappée de dégénérescence. Par un examen attentif, on arrive parfois à déceler la présence de cellules géantes, mais elles sont rares. Les lymphocytes réagissent, prolifèrent, enserrant les centres germinatifs des follicules d’une couronne compacte ; la capsule est épaissie, très vascularisée ; quelquefois on voit un développement spécial des cellules fixes du réticulum.

À une période plus avancée, il y a désintégration des zones nécrosées, transformées en foyers de suppuration, souvent isolées des parties voisines par des travées fibreuses. La capsule forme une coque conjonctive épaisse, infiltrée de cellules embryonnaires, adhérente au tissu cellulaire environnant.

L'évolution ultérieure amène la rupture de la capsule en un point, l’envahissement consécutif du tissu cellulaire et la formation d’un abcès froid qui d'ordinaire s'ouvre à la peau.

b) FORME DE TUBERCULOSE MILITAIRE (1). — C'est la forme de beaucoup la plus fréquente chez l'homme, et nous serions tenté d’y voir la forme de début ordinaire, presque constante, des au-

{1} V. planche IV, fig. 1.

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tres variétés dont nous parlerons par la suite : caséeuse, fibreuse, Jymphomateuse.

Les ganglions réalisant ce type à l’état de pureté sont de consistance ferme sans être très dure ; ils sont augmentés de volume dans des proportions très variables ; 1ls ne sont pas adhérents aux tissus voisins, ni à la peau.

Leur surface de coupe paraît homogène, semblable pour laspect, non pour la consistance qui est bien plus molle, à un marron cru, un peu plus grenue cependant.

Après coloration, la coupe présente par transparence, à l'œil nu ou à la loupe, une foule de petits points clairs dont le parenchyme ganglionnaire, plus fortement coloré, est comme criblé. Au microscope, on constate que chacun de ces points clairs correspond à un follicule tuberculeux à type de Kôüster absolument caractéristique. Au centre est une cellule géante, bien reconnaissable avec sa couronne, du sa demi-couronne de noyaux, de dimensions variables, quelquefois très considérables. Autour de la cellule géante sont rangées concentriquement des cellules épithélioïdes, et puis, à la périphérie, des cellules embryonnaires.

Ges follicules tuberculeux semblent siéger de préférence au niveau des follicules lymphatiques du ganglion, mais non exclusivement : on en rencontre en tous les points de la surface de section, comme l'indique la figure 1, planche IV, qui reproduit une coupe passant par le centre d’un semblable ganglion. D'ailleurs, l'architecture de l’organe est difficilement reconnaissable ; séparant les ilots arrondis ou ovalaires formés par les follicules tuberculeux, on ne peut guère distinguer qu'un tissu réticulé rempli de lymphocytes, au milieu duquel il serait illusoire de chercher à reconnaître les traces des voies lymphatiques ou des cordons folliculaires. Le sinus sous-capsulaire à également disparu ; la capsule est légèrement hypertrophiée.

En partant de ce type de pureté, on peut voir toute une série de transformations, souvent dans les ganglions voisins.

D'abord la cellule géante, centre du follicule tuberculeux, perd la netteté de ses contours ; son protoplasma devient vitreux ; ses