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Cette adénopathie primitive semble d'ailleurs avoir été bien constatée chez l’homme par les observations déjà citées, .de Loomis, Northrup, Pizzini, Briault.

Nous pensons done que dans la plupart des cas la tuberculose ganglionnaire externe, chirurgicale, dont nous nous occupons ici, est une tuberculose locale, soit consécutive à une lésion de même pature située dans le territoire lymphatique des ganglions atteints, soit primitive, le bacille n'ayant laissé nulle signature de son passage à sa porte d'entrée. Aussi n’avons-nous pas été étonné pour notre part de constater souvent des adénopathies manifestement tuberculeuses, sans autres localisations du bacille de Koch,notamment sans fuberculose pulmonaire cliniquement appréciable.

Nous croyons également que dans bon nombre de cas où coexistent une tuberculose pulmonaire et des adénites tuberculeuses, il peut fort bien n’exister aucune relation de cause à effet entre l’une et les autres, chacune de ces manifestations ayant eu son point de départ et son évolution distincts.

Enfin certains cas nous semblent prouver que le poumon peut être infecté par propagation lymphatique du bacille tuberculeux. Gelui-ci ayant d’abord envahi les ganglions cervicaux, par exemple, suit la voie descendante que nous avons déjà indiquée pour arriver jusqu'aux ganglions du médiastin. Or, si l'influence en retour de ces derniers ganglions, atteints consécutivement à un foyer pulmonaire, est bien établie et universellement admise comme cause importante de la généralisation de la tuberculose dans le poumon (V. les recherches de Borrel, Annales de l’Inshilut Pasteur, 1893), pourquoi cette influence ne pourrait-elle s'exercer lorsque les ganglions sont la source de l'infection ? « Chez certains enfants, dit Aviragnet (Traité des maladies de l'enfance de Grancher, Comby, Marfan), on constate, localisée au niveau du hile, adossée aux ganglions bronchiques caséeux, une masse tuberculeuse affectant la forme d’une véritable tumeur. Les recherches de Virchow, de Babès, celles plus récentes de Kôssel, ont montré que cette altération du parenchyme pulmonaire était consécutive à la lésion des ganglions, que la tuber-

PÉDORES

culose dans les cas de ce genre s’était propagée par voie lymphatique des ganglions au poumon. »

La tuberculose ganglionnaire peut encore être le point de départ d’une tuberculose généralisée en empruntant la voie sanguine. Déjà Koch avait, en 1884, indiqué ce processus : « De ces premiers foyers (ganglionnaires), les bacilles peuvent arriver dans le courant sanguin de diverses manières : par tuberculisation du canal thoracique, comme l'a montré Ponfick, ou des veines, comme l’a montré Weiïgert, ou bien par envahissement des petites artérioles. Lorsqu'ainsi beaucoup de bacilles sont déversés dans le sang, on se trouve dans les mêmes conditions qu'après une inoculation iutra-veineuse expérimentale, et il se fait soit une granulie aiguë, soit ce que Weigert a appelé une tuberculose millaire chronique, sans que du reste nous puissions dire pourquoi le poumon, la rate et le foie sont des points d’arrèt de prédilection pour les bacilles. » Baumgarten, reprenant plus tard cet exposé, montra que les voies de généralisation ainsi décrites par Koch étaient exceptionnelles ; d’après lui, l'infection du sang se ferait grâce à de petites embolies bacillaires que les ganglions

Ê gang caséeux envoient simplement dans les lymphatiques afférents qui les véhiculent jusqu aux veines du cou.

Loin de nous cependant la pensée d'admettre que les tuberculoses viscérales , et notamment la tuberculose pulmonaire, soient souvent consécutives à des adénopathies tuberculeuses : nous avons seulement voulu signaler la possibilité de pareils faits, que nous croyons rares (1); au contraire, nous admettons certainement la localisation secondaire de la tuberculose

(4) La rareté de la généralisation de l'infection tuberculeuse chez les individus porteurs d’adénites à bacilles de Kôch, la bénignité relative, souvent constatée, des localisations ganglionnaires de la tuberculose tiennent vraisemblablement à une atténuation du virus dans les ganglions lymphatiques. Ce rôle du ganglion a d’ailleurs été bien mis en lumière par les expériences de Perez qui a montré qu'après trois et quelquefois deux passages dans les ganglions, le bacille de Koch, éomme les autres bactéries du reste, ne donne plus lieu qu’à une infection légère chez les animaux réactifs (cobaye, lapin) ; leur état général reste bon, et il faut les sacrifier dix mois et plus après l’inoculation. Cette atténuation paraît due à deux facteurs : la phagocytose et la production d’antitoxines,

deux phénomènes dont le ganglion est le siège. ; BouverT ñ

dans les ganglions externes, le foyer primitif étant pulmonaire ou intestinal, et la propagation s’étant faite par les ganglions médiastinaux ou mésentériques, mais nous pensons que ce processus ne saurait comprendre l’universalité des cas. Nous estimons que le plus souvent les adénopathies tuberculeuses chirurgicales sont des maladies uniquement locales, et nous croyons pouvoir en donner comme exemples les quelques observations suivantes.

Ogservarion V (personnelle). — Tuberculose ganglionnaire sans autre manifestation tuberculeuse.

Le nommé Schivr... Félix, âgé de 69 ans, journalier, entre le 5 août 1899 à l’Infirmerie de la maison de Nanterre, salle de chirurgie (hommes), lit n° 28, dans le service de M. le D' Rémy.

Antécédents personnels. — A l’âge de 26 ans a été opéré à la campagne pour une glande de la région cervicale gauche.

En 1882 fut victime d’un accident: un seau tombant d’une hauteur de trois étages lui fit à la tête une plaie dont la cicatrice est encore visible ; et il serait deventü sourd à la suite de ce traumatisme.

N’a jamais toussé, se porte bien.

Il entre à l’infirmerie pour des ganglions cervicaux : deux sushyoïdiens médians, datant de 2 ans, du volume d’une petite noisette ; trois ou quatre dans la région sous-maxillaire gauche, dont il s’est aperçu plus récemment, un peu moins volumineux.

Tous ces ganglions sont de consistance dure, homogène, mobiles sous la peau et sur les parties profondes, indolents.

Les deux dernières molaires inférieures gauches ne sont plus représeutées que par.des racines en mauvais état (porte d'entrée probable).

Rien au poumon ; rien au cœur.

Diagnostic. — Adénites tuberculeuses ; et le bon état général du malade invite à lui conseiller l'opération, malgré son âge.

Opération. — Le 10 août 1899, avec l’aide de notre excellent collègue et ami Moret, nous pratiquons l’extirpation des ganglions, qui sont facilement énucléables, sauf l’un d’eux qui adhérait à la loge de la glande sous-maxillaire et qui exigea une petite dissection. Quelques petits ganglions voisins, paraissant normaux, furent également enlevés. Réunion sans drainage.

Le malade quitta le service guéri le 25 août.

Exumen histologique. — L'étude microscopique confirma le diagnostic en montrant le parenchyme ganglionnaire en partie envahi par des follicules tuberculeux à centre caséifé, en partie transformé en matière caséeuse.

Inoculalion. — Un fragment de ganglion fut inoculé sous la peau de

Le —

la face interne de la cuisse gauche d’un cobaye sain. Quinze jours après il y avait un chancre d’inoculation ; un ganglion inguinal survint. Cependant le processus tuberculeux en resta là chez cet animal, dont l'état général resta bon et qui depuis augmenta de poids. Nous venons de le sacrifier, le 11 février 4900, six mois après l’inoculation. Le ganglion inguinal qui s'était tuméfié après l'inoculation est revenu à son volume normal, le reste du système ganglionnaire, sous-diaphragmatique aussi bien que sus-diaphragmatique, est sain.'1l n’y a nulle trace de tuberculose pulmonaire, hépatique, splénique ou autre. Voilà donc un cas où l'inoculation d’un ganglion sûrement tuberculeux à un cobaye ne donna lieu qu'à un accident local et à un retentissement ganglionnaire limité et passager, sans généralisation, même au système lymphatique.

OBservaTION VI (personnelle). — Tuberculose ganglionnaire sans autre manifestation tuberculeuse.

Le nommé Pic..., âgé de 26 ans, ferblantier, entre le 14 novembre 1899 à l’Infirmerie de la maison de Nanterre, salle de chirurgie (hommes), lit n° 34, dans le service de M. le D' Rémy.

Antécédents héréditaires. — Père mort subitement; mère morte en couches.

Antécédents personnels. — Pas de maladies antérieures, sauf des ganglions cervicaux gauches volumineux extirpés il y a deux ans par M. Delorme au camp de Châlons.

Etat actuel. — Le malade présente dans la région sus-claviculaire gauche, au-dessous de la cicatrice de l'intervention antérieure, trois ganglions variant du volume d’une grosse noisette à celui d’un haricot, durs, roulant sous le doigt, très mobiles, indolents.

Le système dentaire est en mauvais état; une molaire supérieure droite a été arrachée ; plusieurs dents sont réduites à des chicots, et la plupart présentent des caries dont quelques-unes très avancées.

Rien aux poumons, rien au cœur.

Diagnostic. — Tuberculose ganglionnaire récidivée. On propose l'intervention,.

Opération. — Le 28 novembre 1899, avec l’aide de notre excellent collègue et ami Petit, nous pratiquons l’ablation des trois ganglions susclaviculaires gauches que nous avait révélés la palpation, et de trois autres ganglions voisins légèrement hypertrophiés. Sutures sans drai-

nage.

Le 5 décembre, les fils sont enlevés : réunion par première intention. Examen microscopique. — Les ganglions présentaient le type de la

tuberculose miliaire, avec tubercules confluents à caséification assez avancée, et développement assez considérable de tissu fibreux.