CHAPITRE II

Voie sanguine.

Il existe a priori une autre voie que la voie lymphatique, par laquelle les bacilles de la tuberculose peuvent arriver au ganglion et s’y installer : c’est la voie sanguine. Rien de plus simple que de supposer des migrations bacillaires partant d’un foyer primitif pour aller coloniser en des points variables de l’économie, appelés par un traumatisme antérieur (expériences de Max Schultze), ou bien se fixant en des organes déjà mis en état de moindre résistance par des infections antérieures, et ce serait le cas de bien des ganglions. x

Mais pour admettre une pareille pathogénie, et pour en apprécier le degré de fréquence, il faut d’abord établir dans quelle mesure le sang peut être bacillifère. Voyons ce que nous apprennent à ce sujet l’expérimentation et l'observation.

Chez le cobaye rendu tuberculeux par inoculation et présentant une tuberculose généralisée typique, le sang n’est pas virulent, avant la période de cachexie ultime : tel est du moins le résumé de six expériences de (r. Küss, qui opérait avec des quantités de sang considérables, injectant dans le péritoine d’un cobaye la moitié de la quantité totale du sang du cobaye tuberculisé.

Chez le lapin, M. Jeannel a trouvé le sang virulent dès les 24 premières heures de linoculation ; MM. Nocard et Gærtner au contraire ont obtenu des résultats négatifs en prenant du sang l’un 4 heures, l’autre de 2 à 10 jours après l’moculation.

Chez les bovidés, en récapitulant les expériences de plusieurs vétérinaires (Nocard, Galtier, Mac-Fadyean, etc..….), on voit que sur 400 animaux inoculés avec du suc musculaire de bœufs ou

vaches arrivés à la période ultime de la tuberculose, 22 seulement ont réagi.

QT

Chez l’homme, on a trouvé des bacilles dans des caillots fibrineux intra-vasculaires ou intra-cardiaques, mais dans un nombre de cas infimes. Le suc musculaire des phtisiques a donné, en inoculations au cobaye, un certain nombre de résultats positifs à Steinheil et à Straus. Mais le sang lui-même, pris chez des tuberleux chroniques, sans granulie, a donné 8 résultats négatifs sur 9 à Ettlinger. Dans les mêmes cas, la recherche directe des bacilles dans le sang a toujours échoué entre les mains d’expérimentateurs comme Kôüssel, Ewald, Cantani, Mikuliez, Ehrlich ; seul M. Aubeau a été assez heureux pour obtenir des résultats constamment po- sitifs.

Dans certains cas de granulie, Sticker, Lustig, Meisels, Rutimeyer, ont décelé le bacille dans le sang.

Il est donc probable-que l'infection sanguine n'existe que dans cette forme aiguë de la tuberculose, et non dans les formes chroniques. Dans celles-ci on ne peut admettre tout au plus que des passages, intermittents et rares, d'embolies bacillaires parties d’un foyer viscéral, ou même externe, ganglionnaire (nous en avons déjà étudié la genèse dans ce cas particulier). Mais ces traversées du sang doivent être tellement exceptionnelles qu’il ne faudrait pas leur attribuer un rôle trop important dans la pathogénie d’une affection aussi commune que l’adénite tuberculeuse. M. Letulle, dans son récent Traité d'Anatomie pathologique relègue au second plan la voie sanguine comme voie d'infection tuberculeuse du ganglion : « Un autre mode de contamination (après la voie lymphatique) avec lequel il faut compter, dit-il, pour les bacilles de Koch comme pour tous les autres microbes, c’est leur

embolie possible dans les vaisseaux sanguins du ganglion. On doit reconnaître cependant que les pérégrinations du bacille tuberculeux sont aussi peu faciles qu'est aisée la progression du streptocoque, par exemple, dans les méandres des follicules lymphatiques. »

En réalité, avons-nous des exemples d'infection tuberculeuse des ganglions par la voie sanguine ?

Un premier ordre de faits qui rentrerait dans ce cadre est constitué par les localisations ganglionnaires de la tuberculose congé-

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END Ne

nitale. Baumgarten, qui donnè une grande importance à l’hérédité tuberculeuse, admet que les germes tuberculeux, qu’ils soient amenés directement dans la circulation fœtale par voieplacentaire (hérédo-contagion), ou qu’ils aient été fournis au sang par les tissus embryonnaires (hérédité conceptionnelle), vont se fixer de préférence dans certains organes parmi lesquels les ganglions lymphatiques et la moelle osseuse viennent en première ligne. Ils resteraient là, contraints par la résistance plus grande des tissus fœtaux, à un état larvaire, et, ultérieurement, dans la vie extra-utérine, ils constitueraient les tuberculoses osseuses et ganglionnaires plus ou moins tôt suivant leur nombre, leur virulence et les circonstances qui peuvent affaiblir la résistance des tissus.

Or la théorie de Baumgarten ne semble pas inattaquable, à bien des points de vue, et (x. Küss dans sa thèse récente l’a discutée avec beaucoup d'autorité. D'abord l’hérédité parasitaire vraie, conceptionnelle, de la tuberculose, ne repose pas sur des arguments absolument probants, et elle n’est appuyée sur aucun fait indiscutable. Quant à l’hérédo-contagion, elle est indéniable, mais elle semble assez rare: si l’on passe au crible les observations présentées sous cette rubrique dans la littérature médicale, on s'aperçoit que bon nombre d'entre elles peuvent se rapporter à des cas de contagion extra-utérine précoce. Bien peu de manifestations tuberculeuses ont été constatées chez des enfants avant l’âge de trois mois: et mème parmi ces dernières observations, s'il en est un certain nombre qui relèvent presque certainement d’une infection héréditaire, il en est d'autres où, malgré le jeune àge du sujet, la multiplicité et l'étendue des lésions, il s’agit vraisemblablement de tuberculose acquise. Un fait personnel à M. G. Küss est fort instructil à ce point de vue : une petite fille, entrée à l'hôpital à l’âge de six semaines avec des symptômes d'affection broncho-pulmonaire, mourut à 86 jours. A l’autopsie on trouva une tuberculose pulmonaire très étendue et très avancée, avec foyers caséeux commençant à se ramollir, une adénopathie trachéo-bronchique intense, des ulcérations intestinales tuberculeuses et des granulations de mème

nature dans la foie et la rate. Or sa mère n’était pas phtisique et son père ne paraissait pas tuberculeux. Selon toutes probabiltés il s’agit là d'une tuberculose précoce par inhalation.

À plus forte raison est-il difficile d'attribuer une origine héréditaire aux cas de tuberculose se manifestant après l’âge de trois mois, et ce sont les plus fréquents de beaucoup. Pour concilier sa théorie avec les faits, Baumgarten admet une latence toute spéciale du germe tuberculeux qui s’immobiliserait en certains points sans occasionner de lésions, les tissus jeunes étant spécialement résistants et défavorables à son évolution. Gette période latente pourrait durer des mois, des années ; et ce ne serait souvent que bien plus tard, à la puberté par exemple, que le bacille, retrouvant un milieu favorable à son développement, se manifesterait cliniquement.

Cette théorie ingénieuse a le tort d’être purement hypothétique, et même impossible à démontrer, puisque le bacille, demeurant dans un état larvaire spécial sans provoquer de lésions serait introuvable anatomiquement. Les formes latentes de la tuberculose existent certainement, mais non pas comme l’entend Baumgarten, sine materia. Personne ne conteste qu’un ganglion tuberculeux, par exemple, puisse rester très longtemps foyer unique et stationnaire de l'infection, et donner lieu à très longue échéance à de nouvelles manifestations, le terrain devenant plus vulnérable ou la virulence du bacille venant à s’exalter pour une raison quelconque ; mais dans un cas semblable, le foyer primitif est constatable cliniquement ou iout au moins anatomiquement.

Donc, si nous n'acceptons pas la théorie de Baumgarten, le nombre des observations relevant de la tuberculose congénitale par voie sanguine se restreint dans des proportions considérables. Il en est d’indéniables cependant, et pour nous borner à notre sujet, il y a des exemples d’adénopathies tuberculeuses congénitales. Ces adénopathies ne sont jamais la seule localisation de l’infection, comme il était facile de le prévoir ; une question se pose donc : sont-elles consécutives à des tuberculoses viscérales, ou