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histologiquement par M. Milian, qui a constaté de la manière la plus indubitable la nature tuberculeuse des lésions. Les deux cobayes sont devenus tuberculeux.

Le malade, opéré le 7 juillet, était sorti guéri le 16 ; on lui avait Ôté ses fils le jour même, La réunion de toutes les plaies était irréprochable.

Les observations précédentes rappellent seulement le stade initial de la pseudo-leucémie, alors que les tumeurs ganglionnaires ne se sont pas encore généralisées,alors surtout que les phénomènes généraux ne se sont pas encore manifestés. Mais tous les symptômes décrits comme accompagnant la seconde phase de la lymphadénie : fièvre, affaiblissement, anémie, perte de l'appétit, troubles digestifs, hydropisie des séreuses (plèvre et péritoine). sueurs profuses, diarrhée colliquative,tout jusqu'à la période terminale de cachexie, se retrouve dans le tableau clinique de certaines adénopathies tuberculeuses.

Nous en donnons ci-après quelques exemples. Le premier est fort intéressant, car nôus avons, en deux observations, le début et la fin de l'affection chez le même sujet. Or la première observation répond très fidèlement à la description d’une lymphadénie à sa première période (hypertrophies ganglionnaires) ; et la seconde reproduit non moins exactement le signalement de la lymphadénie à sa denxième période (généralisation, cachexie), avec l’interventionu terminale d’une leucocythémie bien constatée.Ilest vrai que cette leucocytose était une polynucléose sans éosinophilie, ni présence de mastzellen, tandis que ces éléments (mastzellen, éosinophiles) sont signalés dans la leucémie, et que dans cette dernière affection l'augmentation des globules blancs porte surtout sur les mononucléaires.

OBsERvATION XIV. — Adénite tuberculeuse simulant le lymphosarcome. — P. ArpouIN, interne des hôpitaux (Bull. Société anatomique, 19 novembre 1897).

Un jeune garçon de 16 ans, employé de chemin de fer, entre le 8 avril 1897 à l'hôpital Broussais dans le service de M. le D' Michaux, pour une volumineuse tumeur de l’aisselle droite qui a débuté il y a 13 mois. Gette tumeur atteint peu à peu le volume d’un œuf et le conserve jus-

er Si

qu'en février 1897. Alors, en un mois, elle acquiert les dimensions que nous constatons, et n’a pas varié depuis.

Le développement de la tumeur ne s’est jamais accompagné de douleurs, mais simplement de fourmillements fugaces dans le bras droit. Le malade a de plus remarqué que, depuis 2 ou 3 mois, son bras perdait de sa force, et actuellement on note en effet une légère parésie, la main droite serrant moins énergiquement que la gauche. On n’observe pas de signes de compression vasculaire, pas d'’œdème, de cyanose, ni de refroidissement du membre.

Dans l’aisselle on voit une grosse masse globuleuse faisant une saillie énorme au niveau du bord inférieur du grand pectoral. La peau est saine, un peu amincie par distension, laissant voir par transparence des veinosités bleues ; elle glisse facilement sur la tumeur. Celle-ci est absolument mobile sur les plans profonds et indépendante du grand pectoral ; elle est assez régulièrement arrondie (on sent à peine quelques bosselures), et présente deux prolongements, l’un en arrière jusqu’au bord postérieur de l’aisselle, l’autre jusque sous la clavicule, dans lesquels on perçoit une petite tumeur distincte. La consistance de la masse principale est uniformément ferme ou rénitente, pas très dure, non fluctuante. On n’y perçoit ni souffle ni battement. La température locale, prise symétriquement à droite et à gauche donne 3893 du côté malade et 3602 du côté sain.

On ne trouve aucun ganglion dans le creux sus-claviculaire, ni dans Vaisselle gauche ; il en existe de petits dans les aines. L’articulation scapulo-humérale a conservé toute sa mobilité. Tous les viscères paraissent sains. L’auscultation des poumons ne révèle rien d’anormal. L'état général est bon ; cependant le jeune homme prétend avoir subi depuis 148 mois un amaigrissement notable avec perte de forces.

Les antécédents ne nous apprennent rien. Ses parents sont bien portants. Lui-même a eu une bronchite aiguë il y a 2 ans, et en juillet 1896 des épistaxis abondantes qui ont nécessité son séjour à l'hôpital.

En raison des signes précédemment énumérés, on porte le diagnostic de lymphosarcome. M. Michaux émet cependant des doutes sur la possibilité d’une tuberculose ganglionnaire primitive.

42 avril. — Extirpation sous chloroforme d’un énorme paquet ganglionnaire, véritable grappe de ganglions de volume et d’aspect différents. Réunion par première intention. Le malade sort guéri le 21 avril.

Examen de-la pièce. — Le poids de la masse est de 600 grammes. Elle a dans son ensemble à peu près le volume de deux poings ; sa forme est très irrégulière et figure une grappe dont les grains présentent presque tous des caractères différents. L'un d'eux, le plus volumineux, a la forme d’un cœur de carte à jouer de 10 centimètres de hauteur environ, les autres sont plus ou moins arrondis, cylindriques, sphériques, réviformes, du volume d’un œuf à celui d’une noisette ; ils sont au nombre

de 25 à 30, presque tous isolables, remarquablement peu fusionnés en- BoUvET 6

A re

tre eux. La variété de leur consistance est expliquée par leur section ; les uns en effet sont franchement ramollis, contiennent par points un pus granuleux, épais, dans des cavernes déchiquetées ; les autres, plus nombreux, renferment un caséum jaune sec; d’autres enfin ont l’aspect du marron cru. La plupart sont envahis en totalité, ne conservant qu’une coque ganglionnaire pour renfermer les produits caséeux, les autres ne renferment qu'un petit noyau tuberculeux grisâtre, ou même paraissent sains à l’œil nu.

Examen microscopique. — L'inoculation au cobaye n’ayant pu être faite, nous avons examiné au microscope quelques-uns de ces ganglions. Nôus y avons rencontré des granulations tuberculeuses types dont le centre est occupé par une cellule géante, et à côté tous les intermédiaires jusqu’au tubercule caséeux à contours arrondis prenant mal les colorants, entouré d’une zone de défense de cellules embryonnaires.

OBsErvaTION XIV bis (inédite) (due à l’obligeance de MM. le D' GILBERT et E. Wei).— Adénopathies tuberculeuses récidivées mortelles, avec leu-

cocythémie terminale, simulant le lymphadénome.

Le nommé Maucond..., âgé de 17 ans, employé de chemin de fer, entre le 24 mars 1898 à l’hôpital Broussais, dans le service de M. le

D? Gilbert, salle Lasègue, lit no 13.

(IL s’agit, nous nous en sommes assuré, du même malade qui fait le

sujet de l’observation précédente.)

Antécédents héréditaires. — On ne trouve aucun antécédent de bacilose chez les parents. La mère est vivante, bien portante ; le père est mort par accident. 3 frères et sœur bien portants.

Antécédents personnels. — N'a fait comme maladie que la rougeole à l’âge de 3 ans et une bronchite à l’âge de 13 ans. À cette époque, ses dents commencent à se carier, et tombent facilement. La plupart des dents sont malades et le malade possède surtout des chicots.

Début de la maladie. — Le début de l’affection présente remonte à deux ans.

A cette époque, apparut un volumineux paquet ganglionnaire de l’aisselle droite ; en même temps, on constatait les symptômes d’une grande anémie dans le service du Dr Gilbert.

Un an plus tard, M. le D Michaux pratiqua une opération pour enlever la tumeur ganglionnaire, qualifiée à ce moment de lymphosarcome. Au bout d’un mois, l'enfant put recommencer à travailler.

Depuis six mois, le malade a commencé à tousser. En même témps, ont apparu dans le creux sus-claviculaire droit, plusieurs grosseurs indolores, analogues à celles de l’aisselle.

Depuis un mois, le creux sus-claviculaire gauche contient des tumeurs ganglionnaires. Le malade perd l'appétit, tousse et a souvent de la fièvre. Aussi se décide-t-il à entrer à l’hôpital.

Etat actuel, 25 mars 1898. — Le malade est pâle, amaigri, ses muqueuses sont décolorées ; il se sent très affaibli.

L'appétit est diminué ; digestions et selles régulières. Le foie ne déborde pas les côtes. Les amygdales ne sont pas hypertrophiées,

L’aisselle droite,qui a été le siège de l’opération, ne contient pas de tumeurs ganglionnaires ; mais le creux sus-claviculaire est rempli par plusieurs masses volumineuses, dont l’une grosse comme une mandarine. Elles sont dures, indolores ; elles n’adhèrent pas à la peau, sont mobiles sur les parties profondes ; leurs contours sont nettement limités.

Dans l’aisselle gauche existent trois tumeurs semblables, grosses comme des œufs de pigeon, indolores, mobiles et roulant sous le doigt.

Dans les aines les ganglions sont augmentés de volume, gros comme des billes.

Les urines ne contiennent ni sucre ni albumine.

L'appareil circulatoire n'offre rien d’anormal. La température est, le soir, de 398.

En présence de ce malade qui n'offre pas d’antécédents héréditaires ni personnels, le diagnostic eût été très hésitant si l’on n’avait, par un examen très minutieux de l’appareil respiratoire, trouvé une induration du sommet droit.

Le diagnostic porté deux ans auparavant par un chirurgien montre bien combien il était difficile de ne pas se tromper: les tumeurs ganglionnaires présentaient en effet tous les signes physiques décrits dans le Iymphadénome vrai.

En plus de l’induration du sommet droit qui se manifestait par de la submatité, de la rudesse et de l’obscurité respiratoires, on trouvait à gauche un sommet douteux ; les lésions y étaient probablement moins avancées. Les crachats, transparents, gommeux, contenaient des filets de sang.

L'examen du sang montra une anémie du 2° degré ;

GlOPUIES MOULES PEN EE 9 8067 000 Richesse globulaire. 1.002000 Valeur globulaire. : 0.5 On pouvait en outre constater une légère leucocytose ; Globulésiblancs RE LL :000 POLYAUCIÉAITE MEN CRE T0 DEMO 0 Fosnophlles entr rer 13 »

Mononucléaires. . . 22 »

Le diagnostic porté fut donc : pseudo-adénie tuberculeuse. Pour le confirmer, on enlève à la cocaïne un des petits ganglions du creux susclaviculaire gauche : c’est le résultat de cette biopsie que nous donnons plus loin.

L'état du malade va en s'aggravant ; tous les soirs il a 39°5,40 de

ot

température, sans que les lésions pulmonaires permettent de leur attribuer cette élévation thermique.

Le malade maigrit, transpire abondamment ; il a quelquefois des épista xis.

Vers la fin du mois d'avril le malade a 16.000 leucocytes.

Au commencement du mois de juin des œdèmes commencent à apparaitre (æœdème de la face, des jambes), et l’on trouve de l’albumine dans les urines.

A ce moment la plaie opératoire de la biopsie, qui avait guéri par réunion immédiate, se fistulise et une gomme scrofuleuse, à bords décollés, à fond jaunâtre, s'ouvre pour ne plus se refermer.

En même temps un deuxième trajet fistuleux se forme au niveau de l'aisselle droite qu'on avait vidée, un an auparavant, de ses tumeurs.

La rate est légèrement augmentée de volume.

Le sang examiné le 10 juin, montre :

Globules blancs Re Te 207000

POLYNUCIÉ RITES EP RP SO 0/0 MONONUCIÉAITES 2 ee RL LES HOSINODMIES RER ER 5 C0

Les tumeurs ganglionnaires ont augmenté de volume ; de nouveaux ganglions se sont pris sur place, mais les ganglions de la nuque et épitrochléens restent intacts.

Le malade meurt le 16 juillet, très amaigri, sans que les lésions pulmonaires aient beaucoup progressé. Les lésions rénales survenues vers la fin de la maladie, qui a toujours été fébrile, semblent en avoir beaucoup hâté l’évolution.

L’autopsie n’a pu être pratiquée.

" Le ganglion cervical extirpé était blanchâtre et son aspect macroscopique n'était pas d’une facon certaine celui d’une adénite tuberculeuse.

A l’examen microscopique, on ne retrouve plus l'architecture normale du ganglion. Les follicules ne sont plus distincts, les sinus eux-mêmes ont en partie disparu ; on retrouve peu les voies lymphatiques du ganglion.

Les vaisseaux sont le siège de phénomènes inflammatoires chroniques ; les veines surtout sont très atteintes. Les modifications cellulaires sont extrêmement accusées.

On trouve toujours dans le ganglion le Iymphocyte, mais il est en beaucoup moins grand nombre qu'à l’état normal. A côté de lui, beaucoup de grands mononucléaires dont le noyau, vésiculeux, clair, avec des grains chromatiques, est entouré d'une couche peu abondante de protoplasma colorable.

Un certain nombre de ces cellules sont en division directe. Très abondantes également et mêlées aux cellules précédentes sont les plasmazellen, reconnaissables à leur noyau excentrique bien coloré et

OU

à leur protoplasma abondant teinté par la thionine et l’éosine. On ne trouve pas dans les coupes de cellules éosinophiles.

Le réticulum conjonctif du ganglion se révèle d’une facon nette en certains points ; en d’autres il est moins marqué. On voit encore les cellules fixes du tissu conjonctif très développées entre les autres cellules.

Les cellules endothéliales des capillaires sanguins sont extrêmement volumineuses, et leur protoplasma est tuméfié; quelques-unes sont tombées dans l’intérieur même du vaisseau.

Deux choses permettent d'affirmer d’une facon certaine le diagnostic de tuberculose ; d'une part, la présence de cellules géantes reconnaissables à leur demi-couronne excentrique de noyaux ; et d’autre part la dégénérescence caséeuse d’une des parties du ganglion. Enfin le bacille de Koch a pu être constaté au niveau des plasmomes.

OBsEervATION XV.— Sur les relations entre le lymphosarcome et la tuberculose (Uber die Beziehungen Zwishen Lymphosarcome und Tuberculose), par le Dr Rroxer, in Arch. f. kl. Chir., 1895, vol. 50, p. 573.

Un garcon de dix ans dont l’hérédité était entachée de tuberculose (sa mère est morte de phtisie, un frère a présenté une affection très grave de l’articulation du genou traitée médicalement et ayant duré plusieurs mois), est admis pour la première fois en 1890 à la clinique chirurgicale de l’Université, pour une tuméfaction des ganglions lymphatiques. L’affection a été reconnue dans le cours de la deuxième année, et depuis cette époque, les ganglions étaient tantôt gros, tantôt petits.

Après une extirpation opératoire de plusieurs ganglions, le garçon sort guéri vers la mi-août 1890. Mais bientôt des tuméfactions se montrèrent de nouveau, et il fut admis, pour la deuxième fois, à la clinique, au mois de mai 1894.

Tout le côté gauche du cou était occupé par de grosses tumeurs mobiles, non adhérentes à la peau, indolores, de consistance mollasse, qui donnaient impression de lymphomes malins. L'examen du sang ne montra que l’existence d'une très légère olighémie générale et éluda avec sûreté la leucémie. Une deuxième opération présenta de telles difficultés, et cela à cause des adhérences qui avaient évidemment suivi la première opération, qu’on ne put enlever qu’un seul ganglion, de la grosseur d’un œuf. On fit l’examen microscopique de cette tumeur, qui fut classée comme lymphome, sans particularités (Ribbert).

La plaie opératoire guérit sans accident, et le garçon présenta à la sortie le même état qu'avant l'opération.

Au commencement de septembre, lorsque le jeune homme, qui avait alors quinze ans, se présenta pour la troisième fois à la clinique. Le tableau de la maladie avait complètement changé, Le malade était très amaigri, très pâle ; La tumeur s'était très rapidement développée,jusqu'à

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présenter un volume énorme ; la cicatrice était distendue et la peau présentait une ulcération de la grosseur d’une pièce de sept marks.

Il ressentait de violentes douleurs lombaires et une très grande faiblesse dans les extrémités inférieures. C’est alors qu’on abandonna le diagnostic de lymphadénome pour accepter celui de lymphosarcome, et on renonça complètement à toute intervention opératoire.

La maladie évolua rapidement vers la terminaison fatale. Le malade avait eu une paraplégie complète des membres inférieurs, les réflexes patellaires et la sensibilité de la moitié du corps étaient perdus, puis à la suite du décubitus, la rétention d’urine, la cystite, l’incontinence des matières fécales s’installèrent. La tumeur subissait en même temps qu’un développement rapide, une fonte ichoreuse tout aussi rapide, et l’ulcération de la peau s’étendit. La fièvre vespérale qui débuta le jour du premier cathétérisme s'installa et finalement le malade succomba à la suite d’une anurie de plusieurs jours.

À l’autopsie, toute la moitié gauche du cou était occupée par une tumeur plus grosse que le poing, ulcérée sur une très grande étendue dans le sens de la hauteur. Cette tumeur repoussait fortement la peau et adhérait solidement et partout à cette dernière. Les masses tuméfiées atteignaient : sur la ligne médiane, la glande thyroïde ; en arrière, la colonne vertébrale à laquelle elles adhéraient. A la coupe, la tumeur se montra formée par la réunion de nombreux nodules, de grandeur variable qui présentaient, y compris les plus petits, un centre nécrotique plus ou moins étendu, jaunâtre, ayant l'apparence du fromage désséché, tandis que la périphérie était formée par un {tissu gris rougeâtre du genre lymphadénoïde. Au milieu, entre les nodules de la tumeur, et entourés par ces derniers, se trouvaient plusieurs ganglions ayant l'aspect et la grandeur des ganglions normaux du cou. Au niveau du bord inféro-antérieur du lobe supérieur du poumon gauche, il y avait une tumeur de la grosseur d’une petite pomme qui présentait au centre un noyau caséeux de la grosseur d’une noix, et dont la périphérie assez résistante était de couleur gris rougeâtre. À l'extraction du poumon droit, on trouva au-dessous de la bronche principale, et logée dans l’angle de bifurcation, une tumeur ayant les mêmes caractères que la tumeur décrite dans le poumon gauche. Cette tumeur avait traversé,en se développant, la paroi bronchique et était vue par transparence, sous forme d’une masse grisâtre, à travers la muqueuse refoulée. Dans le lobe médian, il y avait également une tumeur de la grosseur d’une noix, dont le centre ramolli avait les dimensions d’une lentille. Sous chacune des capsules surrénales, il y avait une tumeur aplatie de la grosseur d’une pièce de cinq marks ; les deux tumeurs s'étendaient jusqu'à la colonne vertébrale et étaient unies, au point de rendre leur séparation impossible, aux muscles environnants. La colonne vertébrale à été par conséquent séparée sur une étendue de plusieurs vertèbres et sciée dans le sens sagittal ; on vit alors que les tumeurs qui partaient de la