Arséniate de potasse

21. — La malade continue à maigrir, la fatigue augmente; elle commence à délirer, Excitants ordinaires.

23. — La malade est très faible et ne reconnait plus personne.

24. — L'agonie commença hier soir à huit heures et demie. A neuf

heures on lui donna du musc etoule renouvela à une heure du matin. On lui donne en outre du camphre. Ronchus trachéal. Fréquence respiratoire égale à 12 par minute. À deux heures et demie du matin,

mort.

La température, pendant son séjour à la clinique, a été La suivante : ATAY TI Ares Pere PES m90° DD Dre ta st 2e PAPA rie liner HenSimae CARS MER POT RO Pare T. m. 36,5 1510877 TER : Minas 37° Dns2992 SIN ORNE ET enr Demo 2569878 DRE AU RER MUMTE UE END RS T. m. 38,6 T. s. 38,8

10 avril. T'm38;7 Des28s IE > Din ail Hs2097 ARE) Tam 3791 T. s. 39,2 EU LT. m3 Tes M9395% A4 » T'emss;1 T. s. 40,1 AO) Lan T%3.39;0 AO 1 à Dome--207 T. s. 39,4 (ee) lÆmes 0 T':5:239,# AS ND) Ten) T. s. 39,4 10) Fe En-0091 Les 20 » Dom. 39522 ET: 87 59,8 2 Pet T. m. 39,4 TES28059 22 » 0m 393 T. s. 40° DOME) rame 090 SMS Le nombre den on nes entre 90 et 120 et à la fin, il atteignit 130.

L’urine ne contenait ni sucre, ni albumine.

Le diagnostic clinique hésitait entre lymphomatose diffuse et pseudophtisie. Les crachats ne contenaient pas de bacilles tuberculeux.

L'autopsie fut faite par M. le professeur Baumgarten et fournit les données suivantes : cadavre de femme assez maigre, sans anasarque, avec légère hydropisie. Dans la région sus-claviculaire gauche, on sent des masses tuméfiées, noueuses, de dimensions moyennes. Ces dernières se montrent, à un examen plus soigneux, composées de ganglions lymphatiques hypertrophiés qui présentent une surface de section gris rougeâtre, farcie de parties d’un gris jaunâtre, mates, ayant une consistance compacte, et donnent peu de suc. Des tumeurs ganglionnaires entièrement semblables se trouvent autour de la trachée, près de sa bifurcation et autour des grosses bronches qui pénètrent dans le hile du poumon. Ces ganglions sont remplis de nodules noirs infiltrés de char bon. Dans les poumons mêmes, on ne trouve pas de nodules, pas plus que de traces de tuberculose récente ou ancienne. Sur la plèvre pulmonaire droite se trouve un dépôt récent, épais, fibrineux.

La vale n'est pas hypertrophiée. Au niveau de son hile se trouvent des paquets ganglionnaires hyperplasiques ayant le même aspect que celui des tumeurs décrites plus haut. Les paquets ganglionnaires situés au niveau du hile de la rate se continuent avec un autre paquet plus volumineux, situé dans la racine du mésentère, et qui entre en contact avec la paroi postérieure de l'estomac, mais sans y adhérer. Les autres groupes ganglionnaires ne sont pas atteints et les follicules de l'intestin sont particulièrement intacts. Le foie ne contient ni métastases, ni lésions dignes de remarque. L'examen du sang n'indique pas d’augmentation des globules blancs. Pendant l'autopsie, M. le professeur Baumgarten émit l'avis qu'il s'agissait d'une néoplasie lymphomateuse maligne (pseudo-leucémie) ; M. le conseiller Neumann se rangea à cet avis.

Ernie

L'examen des ganglions lymphatiques montra qu’il ne s'agissait pas seulement d’hyperplasie pure des éléments constitutifs du ganglion, de lymphome au repos, mais que le coloris gris jaunâtre de la surface de section indiquait une nécrose. L'examen microscopique établit les points suivants : les préparations fraiches faites avec la substance obtenue par grattage, à l’aide d’un scalpel, de la surface de section des ganglions compacts, ne montrent pas de petites cellules lymphoïdes, Divers échantillons de ganglions gros et petits (jusqu’à la grosseur d’une grosse noix) sont mis, les uns dans lalcool absolu, les autres dans une solution d’acide chromique. Les derniers sont lavés au bout de quelques jours à l’eau distillée, puis également mis dans de l'alcool. On fait de nombreuses coupes des ganglions durcis, qui sont colorés de diverses manières (carmin, picrocarmin, hématoxyline, brun de Bismarck). Tous ces ganglions montrent, au microscope, le tableau suivant :

Tissu cellulaire périganglionnaire lâche dans lequel courent de gros vaisseaux, en partie encore remplis de sang. Puis une étroite bande marginale qui est formée par du tissu ganglionnaire lymphatique encore normal. On passe bientôt à une partie nécrotique, occupant la majeure partie du ganglion et composée de formations nodulaires mortes nettement isolées. Dans ces nodules on trouve par places de gros corps brillants comme du verre, ressemblant à des cellules, et que M. Baumgarten supposa immédiatement être des cellules géantes nécrosées. Une recherche plus soigneuse montre, à la limite du tissu ganglionnaire déjà nécrosé et du tissu intact, des cellules géantes caractéristiques de Langhans, bien conservées.

Il s'agissait donc, on peut le dire avec une certaine apparence de sûreté, d’une affection ganglionnaire de nature tuberculeuse. La recherche soigneuse des bacilles, faite sur des coupes nombreuses des ganglions volumineux,n’indiqua que la présence de quelques-uns,isolés, sur une seule préparation.

Par contre, dans des coupes de petits ganglions, on en trouva en quantité tellement grande, qu’à un faible grossissement ils apparaissaient sous forme de groupes bleus sur fond brun rouge. Les autres ganglions qui avaient presque tous atteint le même degré de nécrose que les plus volumineux, présentaient encore, en dedans de la région nécrotique, des amas de cellules lymphatiques avec noyaux nettement colorés, et montraient, suivant les données de Weigert, absolument la même richesse en bacilles au niveau de la limite du tissu lymphatique normal et du tissu nécrotique. A partir de ce point, où ils se présentaient, tantôt en masse compacte, tantôt en petits amas, on les trouvait encore isolés ou réunis à une certaine distance du tissu mort et c’est justement dans ces points éloignés qu’on pouvait se rendre compte de leur aspect typique. Je n’ai pas trouvé de bacilles dans les cellules géantes. El s’agit donc d’une tuberculose véritable qui s’est développée sous l’aspect d’une pseudo-leucémie fébrile.

Dans quelques cas voisins de ceux-là, un problème se pose : n’y a-t-il pas une infection secondaire possible d'un lymphadénome vrai par le bacille de Koch ? Cet envahissement du tissu lymphadénique par l'agent de la tuberculose est considéré par MM. Sabrazès et Duclion comme exceptionnel, à cause de l’antagonisme de la tuberculose et des tumeurs malignes. Cependant, des faits de ce genre ont été observés au cours de l’évolution d'un cancer, d’un sarcome. L'hypothèse peut donc être soutenue, d'autant qu’elle paraît pouvoir s'appuyer sur des faits.

L'infection secondaire par le bacille de Koch se traduirait de deux façons différentes : tantôt par la formation de lésions manifestement tuberculeuses (cas de Morestin, cas de Wætzoldt) ; tantôt le bacille ne détermine pas de réaction spéciale visible au microscope, et l’inoculation au cobaye permet seule de reconnaitre l'infection secondaire, qui a probablement eu lieu par l'apport d’une embolie bacillaire fortuite venant d’un foyer tuberculeux, au cours d’une tuberculose miliaire évoluant en même temps que le lymphadénome (cas de Brentano et Tangl).

Nous donnons ici une observation inédite et la traduction de deux observations allemandes qui semblent justifier cette manière de voir.

OBservarTion XVII (inédite) (Due à l’obligeance de MM. le D' MorEsTIN et H. Mizmier). — Lymphadénome et tuberculose ganglionnaire secondaire (?)

Le nommé Knæg... Jean, âgé de 27 ans, riveur, entre le 29 janvier 1900, à l'hôpital St-Louis dans le service de M. le Dr Richelot, à l’isolement, lit n° 19.

Antécédents héréditaires. — Père mort à la suite d'un accident ;

Mère bien portante;

Deux frères et une sœur bien portants.

Antécédents personnels. — Pas de maladies antérieures jusqu’au mois de juillet dernier.

En 1889, il s'est fait, en travaillant, une plaie de la paroi thoracique gauche avec un stylet: cette plaie fut soignée à l'hôpital Lariboisière et rapidement guérie.

Il n'a jamais souffert d'une affection pulmonaire quelconque, n’a jamais toussé ni craché.

Le début de l'affection actuelle remonte, d’après le malade, à la fin

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du mois de juillet 4899 ; à ce moment il s’apercut d'une glande, située dans le pli de laine du côté droit, et qui se mit à grossir peu à peu. D’autres se montrèrent successivement à côté de la première et finirent par constituer une véritable tumeur, occasionnant des douleurs locales, surtout la nuit, et s’accompagnant d'irradiations douloureuses dans l'abdomen. Au-dessus de l’arcade de Fallope même apparurent ensuite d’autres grosseurs.

Après avoir, pendant 3 mois 1/2, procédé à des applications externes de pommades variées, le malade se décida à entrer une première fois à l'hôpital St-Louis, dans le service du D' Richelot, le 17 décembre 1899, Le 22 décembre, M. Milhiet, interne du service, pratiqua l’extirpation des ganglions iuguinaux. Ceux-ci formaient un paquet du volume du poing, mobile sous la peau, peu adhérent aux parties profondes. Une incision légèrement oblique par rapport au pli de laine permit d'aborder la tumeur, dont la majeure partie put s'énucléer avec les doigts ; il fallut seulement disséquer quelques adhérences que les ganglions avaient contractées avec l’aponévrose au voisinage des vaisseaux fémoraux. Réunion totale par première intention. Le malade quitta l'hôpital Le 10 janvier 4900.

Les ganglions extirpés lors de cette première intervention présentaient très nettement l'apparence de ganglions tuberculeux ; l’un d'eux était ramolli, en voie de suppuration au centre, et d'autres, caséeux. Leur nature parut si peu douteuse qu’on ne pratiqua ni examen microscopique, ni inoculation au cobaye.

Suivant le conseil qui lui avait été donné, le malade se fit admettre de nouveau à l'hôpital St-Louis le 29 janvier pour sa tumeur abdominale. Au-dessus du pli de laine droite les ganglions iliaques externes forment en effet un volumineux paquet qui s’est accru depuis l’opération, de consistance dure, peu sensible à la palpation, s'étendant en largeur de 4 centimètres en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure jusqu à la ligne médiane et mème un peu au delà, faisant saillie sous la peau qui est mobile sur la tumeur. Celle-ci est au contraire complètement adhérente aux parties profondes. Un autre ganglion, isolé, mobile, de la grosseur d’une noix, existe dans la région symétrique du côté gauche ; on en trouve quelques autres plus petits dans le pli de l’aine gauche. Il n’y a pas de troubles de compression, mais seulement un peu de gêne.

En raison de l'aspect tuberculeux des ganglions déjà enlevés, on porte le diagnostic d'adénopathies iliaques tuberculeuses : cependant malgré l'examen et l'interrogatoire les plus minutieux, on ne peut trouver aucune porte d'entrée externe qui explique ces adénitles.

D'un autre côté l’auscultation et la percussion les plus attentives ne révèlent rien d'anormal dans l'appareil respiratoire.

Le cœur est normal; les urines ne contiennent ni sucre, ni albumine.