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sion à un haut degré, des défaillances et des étourdissements, enfin des attaques particulières, qui faisaient horriblement souffrir la malade, pendant lesquelles elle perdait connaissance durant quelques secondes et même quelques minutes, puis gémissait et pleurait, et qui faisaient penser à des états épileptoïides. En même temps que cette aggravation, survinrent des tuméfactions des ganglions axillaires et de la matité au niveau de la partie supérieure du sternum. La rate aussi se tuméfia vers la même époque et devint palpable. Contre cet ensemble symptomatique des doses de 1, 2 grammes de quinine par jour se montrèrent efficaces, car les frissons disparurent ; la température retomba à la normale, l'appétit se réveilla et rendit possible une tentative plus facile d'alimentation. Mais on ne constata aucune influence sur les tuméfactions ganglionnaires. En avril 1889 se développa, dans la cavité pleurale gauche, un exsudat qui disparat rapidement et spontanément. L'uriue était toujours claire,sans albumine L'examen du sang ne présenta rien d’anormal sauf une légère leucocytose.

Le diagnostic de pseudoleucémie fut à ce moment-là confirmé par le conseiller intime Leyden qui approuva également le traitement institué par les médecins ordinaires, les D's Simons et Gustave Cohen. Pendant l’été de 1889, on fit l’essai d’une cure balnéaire, et en même temps on prescrivit de l’eau de Levico, afin d’agir d’une facon favorable sur son état. Les modifications survenues furent consignées par le Dr M. Hosfler, son médecin traitant à Thôlz, à peu près dans ces termes : Les nouvelles manifestations observées pendant la cure consistaient en ramollissement du paquet ganglionnaire sous-maxillaire, ascensions et chutes thermiques, avec augmentation du volume de la rate, tandis que la matité postérieure gauche restait stationnaire. Les autres ganglions externes ne s’aggravèrent pas, le sang et l'urine ne présentèrent pas de modifications. Les tuméfactions ganglionnaires médiastinales sont probablement augmentées de volume. De même, pendant son séjour à Arco, où la femme $S... se trouvait pendant les mois d'octobre à décembre, Le Dr Schilder, son médecin traitant dans cette localité, n’observa pas de modifications essentielles ; il y avait plutôt de l’aggravation par ce fait que la diarrhée s'installa de nouveau, mais la température n'a Jamais été assez élevée pour nécessiter une intervention thérapeutique.

Lorsque je vis pour la première fois la malade à St-Remo le 20 décembre,son état était le suivant : dans le décubitus dorsal,son dos est légèrement excavé. La tête a la forme d’une pyramide ou mieux d’une poire à cause des paquets ganglionnaires géants situés des deux côtés du cou. Les traits du visage sont un peu tirés, le teint est pâle, les lèvres livides, les mains froides ; la peau sèche desquame d’une façon particulière. Le pouls, à 116, est petit, mais régulier ; la respiration, un peu fréquente. La voix est forte et n'est pas enrouée. La malade se plaint principalement de grande fatigue, de soif ardente, d'une sensation de tension dans le bas-ventre et de diarrhée. Les paquets ganglion-

RÉSNS) TUREE

naires du cou, à peine sensibles à la pression,sont formés par des ganglions isolés, nettement limités, de la grosseur d’une fève à celle d’une grosse noix, mobiles sur les parties profondes et sous la peau. Le basventre, assez fortement proéminent, est mou à la palpation, qui ne décèle pas de fluctuation ; à une palpation plus minutieuse, on sent la rate qui dépasse, de la largeur de la main environ, le rebord costal, et de plus une tumeur bosselée, située en avant de la colonne vertébrale et un peu à droite de cette dernière.

La percussion n'indique pas de matité dans les parties correspondantes, sauf dans les limites de la rate fixées par la palpation. Le bord du foie ne dépasse pas les limites normales. La tumeur juxtaposée à la colonne vertébrale est située derrière l'intestin. Du côté du thorax, on ne trouve rien d’anormal à la percussion, en dehors de la matité dans la région du manubrium du sternum ; on trouve au niveau de la partie inférieure de ce dernier os, de même que dans les autres parties du poumon, une sonorité normale. Aucune différence dans la sonorité des sommets. Le bord pulmonaire inférieur descend en arrière aussi bas et est tout aussi mobile des deux côtés. Les bruits du cœur sont purs, mais pas très sonores. Le bruit respiratoire est partout pur. Le murmure vésiculaire a une rudesse remarquable ; peu de toux, crachats rares et purement muqueux.

La langue est pâle comme le reste de la bouche, un peu sèche ; l'appétit très modéré ; la soif par contre est ardente. La malade a de trois à quatre selles par jour, abondantes, demi-solides, bien colorées par la bile. Le 2 décembre, M. le conseiller intime Kussmaul, de passage à St-Remo, veut bien l’examiner. [1 confirme complètement notre diagnostic de pseudo-leucémie, prescrit du condurango jusqu'à la disparition de la diarrhée, et conseille de refaire un essai avec l’arsenic à doses progressivement croissantes sous forme de granules d’acide arsénieux. Cet état passable ne se maintient pas longtemps. Le 6 janvier, point de côté extrêmement violent, avec pleurésie sèche circonscrite à droite. Le 14 janvier, on découvre pour la première fois de l’albumine dans l’urine ; on soupçconnait déjà depuis longtemps l'existence de l’albumine à cause de l’æœdème intermittent des pieds et de la face. Vers la fin de janvier se développe une ascite qui, réunie au météorisme ef au développement énorme des tumeurs, tourmente beaucoup la malade, La dyspnée était intense, le nombre des respirations oscillait entre 32 et 40 ; le pouls ne descendait jamais au-dessous de 110. Le 15 février, je prie M. le professeur Weill de me donner son avis sur l'utilité d’une ponction ; il confirme notre diagnostic et l’absence complète de lésions pulmonaires, c’est-à-dire de manifestations pneumoniques ou catarrhales, et conseille de renoncer à la ponction et de faire plutôt un essai avec de la pilocarpine. Mais on ne put pas attendre les résultats de cette dernière médication, car la malade mourut le 22 février nresque

brusquement, par syncope, au moment où on l’enlevait du bassin. BOUVET 7

L’autopsie pratiquée le 23 fournit les données suivantes :

Ascite chyleuse de quantité moyenne, dilatations variqueuses de tous les vaisseaux chylifères de la paroi intestinale et du mésentère. La rate dépasse la longueur de la main, elle est très épaisse, ferme au toucher, sa surface de section est visiblement tachetée de rouge brun et de gris Le foie n’est pas modifié. Microscopiquement il n'y a pas de production lymphomateuse. Les ganglions mésentériques et péritonéaux sont très tuméfiés. Il n'y a cependant pas de production néoplasique diffuse. Les ganglions isolés atteignent la grosseur d’une prune. Les reins sont à peine augmentés de volume, pâles, et présentent la réaction amyloïde au niveau des bords et de la substance médullaire. L’intestin et l’estomac n'ont pas été ouverts. Les deux cavités pleurales sont vides; les plèvres lisses, luisantes ; les poumons gros, moyennement remplis d'air, se montrent à la coupe, et d’une facon uniforme, du sommet à la base, farcis de foyers de la grosseur d'une tête d’épingle,blanchâtres, qui ne proéminent pas d’une facon nette. Nulle part on ne trouve de modifications anciennes de nature calleuse, caséeuse, ou ulcéreuse. Les ganglions lymphatiques médiastinaux et bronchiques, sont très tuméfiés, mais, malgré leur volume, ils n'avaient pas produit de compression notable de la trachée, ou des bronches. Le cœur droit est très rempli de sang, les parois d’un gris-brunâtre, la musculature passablement ferme. On ne trouve aucune trace de caséification, de calcification, ou de fonte, pas plus dans les ganglions thoraciques que dans ceux du basventre. On prélève, en vue des recherches microscopiques, des fragments du poumon et du rein, et un ganglion mésentérique et un autre bronchique. Malheureusement, on n’a pas pu enlever un des ganglions du cou, parce qu'on ne pouvait pas défigurer le cadavre. On ne préleva pas de fragments du foie et de la rate, car on ne pensait pas trop à la tuberculose. La recherche des bacilles tuberculeux, faite suivant les indications de Gaffky, montra que les foyers pulmonaires, aussi bien que ceux des ganglions mésentériques, étaient très riches en bacilles, tandis que sur un grand nombre de coupes de ganglions lymphatiques, on ne parvint pas à en découvrir,

Voici l’état exact.

Les foyers pulmonaires étaient formés par un centre apparent purement cellulaire et bien coloré, dans lequel le tissu élastique n'était pas reconnaissable ; ce centre était entouré d’une aréole d’inflammation desquamative des alvéoles qui atteignait tout autour environ deux à trois rangées d’alvéoles. Le centre se montrait très farci de bacilles, mais je n'ai pas pu en trouver dans la zone marginale du tissu pulmonaire. Le ganglion mésentérique appartenait à la forme molle purement médullaire des productions lymphomateuses observées dans la pseudoleucémie. Dans ce champ uniforme dans lequel même les sinus marginaux étaient bien remplis de cellules rondes, apparurent de petits foyers hyalins, dont la coloration légèrement rosée contrastait avec la

Coloration bleue des tissus. A un plus fort grossissement, cette différence de coloration était encore beaucoup plus nette. Sur le fond légèrement rosé, on pouvait découvrir quelques noyaux colorés en bleu clair, ainsi que d'abondants bacilles, Mais ces derniers dépassaient dans leur diffusion le bord de la dégénérescence hyaline et se trouvaient encore au Leitz I 1/12 (objectif à immersion) dans l’étendue d’un champ visuel environ de la substance colorée en bleu. La limite entre Les zones hyaline et cellulaire était de tous les côtés très nette.

Le ganglion bronchique appartenait à la forme dure. De grands tractus de tissu cellulo-fibreux partaient de la capsule, au-dessous de laquelle il y avait, accumulé en abondance, du pigment brun, qui s'étendait jusque dans la substance médullaire, au point d’étrangler presque les follicules de la périphérie. Cependant dans cet organe les taches hyalines manquaient complètement, et même, sur le fond bleu, on ne put trouver nulle part aucun bâtonnet rouge. La signification de ces taches est malheureusement difficile,presque impossible même à donner, à cause des lacunes.

On ne peut pas dire avec sûreté, s’il s’agit dans ce cas, d'une tuberculose miliaire ayant évolué sous les dehors d’une pseudo-leucémie ou si l'infection bacillaire est quelque chose d’accidentel.

OBSERVATION XIX.— Contribution à l’étiologie de la pseudo-leucémie (Beitrage zur Ætiologie der pseudo-leucemie), par les D'* Brenrano et S. TAG, in Deulsch. mediz. Wochenschr., 1891, p. 588.

Il s’agit d’une malade de 57 ans qui nous raconte qu'elle est d’une famille bien portante, qu’elle a eu la scarlatine et la rougeole pendant son enfance, et que depuis elle n’a jamais été sérieusement malade.

La maladie, pour laquelle elle vint consulter à l'hôpital le 6 août de l'année dernière, débuta en 1888. Vers cette époque, la malade s’aperçut que les ganglions du cou et de l’aine étaient tuméfiés, ce qui l’engagea à se présenter à la polyclinique. Les notes prises à la polyclinique, le 13 août 1888, et que nous avons devant les yeux, contiennent les données suivantes :

Augmentation notable du volume des ganglions sous-maxillaires, sus-claviculaires, axillaires et inguinaux, surtout du côté droit. La région parotidienne droite est occupée par une tuméfaction de la grosseur d'un œuf de poule. Tous les ganglions sont un peu mobiles, indolores à la pression, de consistance ferme. On ne trouve pas d'hypertrophie de la rate. Les poumons ne présentent pas de lésions. Amaigrissement considérable.

Le traitement a été le suivant:

Acide arsénieux en pilules et injections de solution arsénicale de Fowler, mais sans aucun résultat. De plus, la malade ayant éprouvé de grandes peines de toutes sortes, fut obligée de se faire admettre à

l'hôpital. Elle se plaignait, à son entrée, de grande fatigue, de coliques et de diarrhée. ;

La malade est mariée, mais n'a pas eu d'enfants. L’infection syphilitique est éliminée.

L'état, le jour de son entrée, est le suivant:

Femme très amaigrie, pâle et cachectique, ne présentant ni exanthème, ni œdème. Le visage est entouré d’une couronne de ganglions, variant de la grosseur d’une noisette à celle d’une grosse noix, réunis en paquets et atteignant des deux côtés insertion de l’oreille.Séparées de ceux-ci on trouve des agglomérations ganglionnaires de la grosseur d’un œuf de poule, remplissant le creux sus-claviculaire. Les ganglions axillaires sont transformés en une tumeur de la grosseur du poing qui est également formée par la réunion de ganglions de grosseur variable et qu’on peut suivre en descendant jusqu’à la 4° côte. Les deux aines sont également occupées par des paquets ganglionnaires de la même espèce, et atteignant les dimensions d’une poire de moyenne grosseur. Tous les ganglions ont la consistance de prunes, plus ou moins mobiles, indolores à la pression, et ne présentent nulle part la sensation d’une fluctuation nette.

Température normale. Pouls: 412, régulier, sans particularités. Matité précordiale normale. Les bruits du cœur sont normaux. Nombre des respirations : 32. Les poumons ne présentent pas de matité en avant ; à l’auscultation, on entend une respiration vésiculaire un peu forte, mais pure. En arrière à droite on trouve une matité s'étendant de l’angle inférieur de l’omoplate jusqu’au rebord costal, au niveau de laquelle les vibrations thoraciques et le murmure vésiculaire sont affaiblis. La matité est due, comme le montre une ponetion exploratrice, à la présence d’un exsudat séreux, légèrement trouble, dans lequel le microscope décèle la présence de nombreux globules sanguins rouges et blancs et une quantité relativement grande de grosses cellules rondes, avec des noyaux distincts (cellules endothéliales de la plèvre).

Le ventre est globuleux, sa circonférence atteint au niveau de l’ombilic quatre-vingt-un centimètres. Les veines sous-cutanées de l’abdomen sont très nettement visibles et plus gonflées qu’à l’état normal. Fluctuation et déplacement de la matité avec les changements de position indiquant l’existence d’une ascite.

Le foie et la rate sont impossibles à palper à cause de la tension de la paroi abdominale. La percussion cependant montre que la rate est nettement augmentée de volume. Il y a de la diarrhée, mais qui ne présente rien de caractéristique. L'urine est d'un jaune d’or, claire, et ne contient ni sucre, ni albumine. Le liquide de l'ascite, retiré par une ponction exploratrice, présente une couleur jaune d'or et est légèrement trouble : l'examen microscopique nous montre de nombreuses cellules lymphatiques nucléées, quelques rares polynucléaires et des globules rouges en petite quantité. L'examen répété du sang,soit frais,

soit sur des préparations colorées, indique une teneur normale en globules rouges et pas d'augmentation des globules blancs : ces derniers appartiennent surtout à la forme grosse polynucléaire.

Le diagnostic clinique était donc: pseudo-leucémie, et le traitement se borna à l’administration d'arsenic (en pilules ou solution) et de sirop d'iodure de fer, sans que ce traitement ait eu la moindre influence sur les dimensions des tumeurs ganglionnaires.

La malade fut traitée par nous pendant trois mois et mourut, le 7 novembre, de faiblesse croissante. Pendant toute la durée de cette observation, la température présenta surtout des ascensions vespérales, qui oscillaient entre 38° et 39° sans qu'on puisse reconnaître un type régulier dans la marche de cette fièvre. L’exsudat pleural se maintint, jusqu’à la mort, à la même hauteur et ne modifia pas sa constitution séro-fibrineuse,comme le montrèrent les ponctions exploratrices répétées. Les signes pulmonaires présentèrent du reste une modification vers la fin de la maladie, car des symptômes de catarrhe apparurent dans les parties jusque-là saines du poumon, sans qu’on ait pu déceler malgré des recherches multiples et soigneuses, la présence de bacilles tuberculeux dans les crachats peu abondants et muco-purulents.

La dyspnée qui augmentait graduellement, et qui paraissait dépendre de l’augmentation du volume du ventre, rendit nécessaires des paracentèses répétées. Mais, chose digne de remarque, chaque ponction ne donnait qu’une petite quantité de liquide ascitique, quantité qui w’était pas en rapport avec les souffrances imposées à la malade par l'augmentation de volume toujours croissante de son abdomen.

L'ascite paraissait dépendre, d’après notre avis, d’une affection métastatique du péritoine ou d’un envahissement des ganglions lymphatiques abdominaux, quoiqu'on ne parvint pas, après les ponctions, à trouver, par la palpation, des tumeurs de l’abdomen. L’exsudat de la plèvre fut également mis sur le compte d'une lésion semblable de la cavité thoracique. L'hypertrophie de la rate garda les mêmes dimensions pendant toute la durée de l’observation ; il en est de même des paquets ganglionnaires au niveau desquels on n’observa aucune modification. Les selles qui n’avaient pas dépassé le nombre de deux par jour, sauf dans les dernières semaines de la maladie, gardaient leur constitution semi-liquide, de même que leur couleur brun-jaunâtre.

L’urine, qui, au début, avait l’aspect normal, contenait vers la fin de la maladie une assez grande quantité d’albumine, et dans les sédiments on trouvait des cellules épithéliales du rein isolées, et très peu de cylindres granuleux.

Pendant les derniers jours, la malade, qui était dans le marasme, tomba dans un état comateux dans lequel elle resta jusqu’à sa mort.

A l’autopsie, pratiquée 15 heures environ après la mort, on trouva que la maladie n’était pas limitée aux groupes ganglionnaires cliniquement établis, mais que les ganglions médiastinaux, mésentériques

et rétropéritonéaux étaient également atteints. Il s'était formé dans ces divers points des paquets entiers de volume considérable, composés de ganglions uniques également hypertrophiés, variant de la grosseur d'une cerise à celle d'un œuf de pigeon et de consistance assez molle. À la coupe, ils montraient une couleur blanchâtre ou gris-rougeâtre, une constitution médullaire avec délimitation très nette des follicules (ces derniers en état très net d'hyperplasie),etne présentaient nulle part de traces de structure tuberculeuse ou de modifications caséeuses,

Les anses intestinales étaient fortement agglutinées entre elles et avec le côlon transverse. La séreuse intestinale avait perdu son ‘brillant humide et montrait, au milieu des dépôts fibrineux anciens, un grand nombre de nodules miliaires gris transparents. L'épiploon présentait les mêmes lésions : il était épaissi, raccourci et adhérent à la surface de l'intestin. L'ascite n'existait qu’en petite quantité. Dans la cavité pleurale se trouvait environ un demi-litre de liquide séreux trouble ; dans le péricarde, deux cuillerées d’une sérosité trouble. Le cœur lui-même est petit et flasque. Le tissu adipeux épicardique est à l’état de dégénérescence colloïde.

Les deux poumons montraient à leurs sommets des zones de Ja grosseur d’une prune, ardoisées, de consistance compacte, mais, sauf un léger œdème, ils ne présentaient aucune modification. Les ganglions bronchiques n'étaient pas visiblement hypertrophiés ; la rate très adhérente aux parties voisines, compacte, présente 16 centimètres de long sur 7 centimètres de large et 2 centimètres d'épaisseur. La pulpe en est d'un brun rouge et présente par endroits des nodules de la grosseur d'un grain de chènevis, un peu saillants, gris blanc, d'aspect vernissé.

Les deux reins sont en état de sclérose au début; pas de réaction aymloïde. Sur la valvule de Bauhin et à la partie inférieure de l’iléon se trouvent deux ulcérations de l’étendue d'un pois avec des bords légèrement épaissis, irréguliers dans lesquels se trouvent de très petits nodules, et par places on voit des zones plus grandes, d’un blanc jaunâtre, caséeuses, Des nodules semblables, gris, transparents, se trouvent aussi sur la séreuse au niveau des points qui recouvrent les ulcérations. Le foie n'est pas augmenté de volume, la capsule en est épaissie, la couleur d’un rouge brunäâtre, la structure acineuse est à peine reconnaissable ; dans le parenchyme on voit des nodules complètement isolés et ayant la constitution déjà déerite.

L'aspect macroscopique des ulcérations intestinales parlait en faveur de leur nature tuberculeuse ; à l'examen microscopique, on trouva dans les bords de ces ulcérations des cellules géantes tuberculeuses, et dans les parties atteintes de nécrose de nombreux bacilles tuberculeux. Les nodules du péritoine étaient également des tubercules miliaires de la forme de Schüppel-Langhans, dans lesquels il y avait aussi

des bacilles tuberculeux. Ces derniers n’existaient pas seulement dans les nodules voisins des ulcérations, mais aussi dans ceux qui s'étaient développés à une certaine distance.

Les ganglions lymphatiques ne présentaient aucune trace de tuberculose. Il n’y avait qu'une hyperplasie des tissus ganglionnaires dans lesquels la prolifération n’atteignait que les cellules lymphatiques ; ces dernières remplissaient toutes les mailles du stroma conjonctif de la substance ganglionnaire. Dans quelques sinus Iymphatiques seulement, on trouve des lymphocytes un peu plus gros et peu serrés.

Nous ne trouvons pas, malgré un examen soigneux, d’hyperplasie du tissu conjonctif, ni de traces de nécrose ou de caséification, ni de bacilles tuberculeux, ni les petits territoires hyalins décrits par Wœtzoldt. Nous observâmes dans les grosses celluies des sinus lymphatiques, des granulations grosses, rondes, parfois ovales, qui gardaient la coloration à la fuchsine, résistaient à la décoloration par l'acide sulfurique comme les bacilles tuberculeux. Cependant il ne s'agissait certainement pas de bacilles tuberculeux, à cause de leur grosseur et de leur forme ; c’étaient probablement des formations analogues à celles décrites par Flemming dans les cellules des ganglions lymphatiques normaux, sous le nom de « tingible Kôrper ».

L'inoculation au cobaye d’un fragment de ganglion hypertrophié fut positive. L'animal contracta une tuberculose expérimentale typique par inoculation et mourut trois mois après, en présentant les lésions tuberculeuses habituelles. L'examen microscopique du nodule au point d’inoculation et des ganglions caséiliés décela la présence de bacilles tuberculeux.

On voit par ce qui précède que dans certains cas,non seulement la différenciation clinique est à peu près impossible entre le Iymphanénome et les adénopathies tuberculeuses, mais encore que les deux processus peuvent coexister, l'infection tuberculeuse vonant se surajouter à la néoplasie lymphadénique.

L'ordre inverse peut-il avoir lieu, et un néoplasme peut-il envahir un ganglion tuberculeux ? Cela ne paraît pas impossible a priori ; etune observation très curieuse nous semble venir à lappui de cette opinion. Il s'agirait d’une transformation sarcomateuse d’une masse ganglionnaire déjà opérée comme adénopathie tuberculeuse, et récidivée.

Le sarcome primitif des ganglions est une affection rare, d’une grande malignité, et qui offre en général des caractères cliniques assez nets. [l y a une rapide augmentation de volume de la tu-

meur, des douleurs, des troubles de compression ; des adhérences se forment bientôt, et les tissus voisins sont envahis à leur tour ; le néoplasme se généralise, et le malade ne reste pas longtemps sans échapper à la cachexie finale. Aussi l'observation que nous reproduisons ci-après ne nous semble-t-elle pas s’appliquer à un sarcome primitif développé d'emblée : malgré l’absence du contrôle histologique après la première intervention, nous croirions volontiers qu'il ne s'agissait à ce moment que d'une adénopathie tuberculeuse. Plus tard seulement l’adénopathie récidivée serait devenue le siège d’un autre processus, de nature sarcomateuse cette fois, imprimant d’ailleurs au tableau clinique de l'affection, et aux caractères anatomiques de la tumeur, des allures différentes de celles qui avaient été constatées la première fois.

C'est d’ailleurs ce que semble confirmer l’examen microcospique pratiqué lors de la deuxième intervention.

Voici l'observation : |

OBsERvATION XX (inédite) (due à l’obligeance de M. le Dr MoresriN, chirurgien des hôpitaux).— Adénopathie tuberculeuse récidivée et sarcome ganglionnaire.

Mme D..., concierge, est entrée à l'hôpital St-Louis le 24 janvier 1900, mais son affection remonte à plus loin. Elle a été en effet opérée à Necker au commencement de mai 1898. Elle présentait alors dans le creux sus-claviculaire droit une tumeur du volume d'une noix, très ferme, de consistance fibreuse, à surface légèrement bosselée, s'isolant mal des tissus voisins, indolente, sans modification de l’état général et sans aucune autre lésion appréciable en aucun point de l’organisme. C'était le moment des concours de l'agrégation et du bureau central, et l'hôpital était fréquenté par une foule de candidats et de juges dont Pattention fut attirée par ce cas d’un diagnostic assez difficile ; la malade fut même aussi surprise qu'ennuyée d’éveiller tant de sollicitude. Or les opinions furent partagées : quelques-uns pensèrent à une tumeur plus ou moins maligne, primitive ou secondaire ; d'autres, et en majorité, à une tuberculose ganglionnaire un peu anormale, à marche lente, avec tendances à la sclérose, tuberculose ganglionnaire consécutive probablement à une lésion du sommet du poumon droit. Les antécédents venaient à l'appui de cette interprétation, la malade étant soignée chaque hiver pour des bronchites depuis plusieurs années ; d'autre part, à

l’auscultation, on avait cru reconnaitre une légère modification des bruits respiratoires. Etant alors chef de clinique du professeur Le Dentu, M. Morestin pratiqua l’extirpation de cette masse par une incision parallèle au bord supérieur de la clavicule, analogue à celle qu’on utilise pour lier la sous-clavière. I] fallut faire une véritable et très délicate préparation de la région, séparer la tumeur de la jugulaire externe, de l’omo-hyoïdien, des vaisseaux rétro-claviculaires, de la veine sous-clavière et du plexus brachial : la tumeur adhérait en effet à tous les organes environnants. Quand elle fut ôtée, la région était comme disséquée, et l’on voyait à nu tous ces organes, formant les parois de la loge, et qui avaient été heureusement respectés. La plaie fut réunie par premiêre intention et la malade sortit guérie au bout de peu de jours.

La tumeur était formée d’un tissu dur,d’apparence fibreuse, contenant à son centre une masse jaunâtre, d'aspect caséeux: le diagnostic de tuberculose parut alors vraisemblable. Des fragments furent prélevés pour un examen histologique, mais comme il arrive, oncques n’en fut parlé.

Aujourd’hui la malade revient avec une tumeur plus grosse, développée sous la cicatrice de l’ancienne : il y a eu récidive peu de mois après la première intervention. Üne masse, d’abord petite, à grossi lentement et silencieusement, sans déterminer aucune douleur, ni gène. Mme D... a donc attendu longtemps avant de s’en occuper. Puis elle a consulté successivement deux guérisseurs qui lui ont fait appliquer: lun, une pommade sur la tumeur ; l’autre, un vésicatoire sur le bras, sans obtenir d’autre résultat que d’altérer la peau. Enfin elle s’est déterminée à prendre avis du D: Letulle qui l’a adressée à l'hôpital St-Louis, où elle retrouve M. Morestin.

Le cou est alors déformé par une tumeur assez saillante qui occupe sa base ; au dire de la malade, cette tumeur serait plus ou moins apparente suivant les jours, ce qu’on n’a d’ailleurs pas pu constater pendant son séjour. Elle présente le volume d'une petite orange, el occupe tout le creux sus-claviculaire : elle forme une saillie confuse, masquant les reliefs habituels de la clavicule et du trapèze, et atténuant celui du sterno-mastoïdien. La peau est intacte et mobile à sa surface. La palpation montre que cette masse est très dure, et parait bien limitée en avant et en dehors; mais en arrière on n’en peut pius suivre le contour qui devient indécis. Elle est immobile et paraît adhérente dans la profondeur, sans qu’on puisse préciser davantage quelles sont ses connexions avec les organes sous-jacents. Sa surface est bosselée, et ces bosselures, hémisphériques, sont très dures.

L'état général est excellent; le malade a engraissé. Il n’y a pas d'autres signes fonctionnels que des fourmillements le long de la face interne du bras. L’exploration ne révèle absolument rien du côté des viscères thoraciques ou abdominaux, ni en aucun autre point de l'organisme.

La tumeur présente bien l’aspect de ces adénopathies consécutives aux néoplasmes viscéraux, à cela près qu’elle siège à droite au lieu d’être située à gauche comme il est habituel dans ces cas, Mais on ne trouve aucun indice d’une lésion profonde quelconque.

L'ancienne hypothèse d’une tuberculose ganglionnaire dépendant d'une lésion du sommet droit ayant amené des adhérences pleurales fut écartée, et l’on s’arrêta à l’idée d’une tumeur probablement maligne.

Pour céder aux instances de la malade, M. le Dr Morestin se décida à faire une incision exploratrice, quitte à renoncer à l’extirpation, si elle paraissait trop dangereuse. C’est précisément ce qui arriva. Le 26 janvier 1900, M. Morestin incisa sur l’ancienne cicatrice et mit à nu la portion superficielle de la tumeur; elle adhérait de la façon la plus étroite à tous les organes environnants, aux scalènes, au plexus brachial, au trapèze en particulier. On renonça donc à l’ablation, inutile et dangereuse, et l’on se contentad’enleverla partie superficielle du néoplasme pour en faire l'examen histologique : cette partie présentait un aspect gris-jaunâtre. ,

La peau fut réunie, et la malade quitta l'hôpital le 41 février, guérie de cette incision exploratrice.

L'examen des fragments prélevés a été fait par M. Letulle qui a bien voulu consigner en ces lignes le résultat de ses recherches :

« Les fragments qui n’ont été confiés consistent en masses ganglionnaires atrophiées, enserrées dans des travées fibreuses épaisses, et déformées au point qu'il est impossible d’y reconnaitre traces de ganglions proprement dits. Ge sont des ilots folliculaires enflammés dans lesquels le tissu réticalé est encore décelable au pinceau.

« En maints endroits, la transformation des tissus est tout autre ; il s’agit, non plus de lésions inflammatoires chroniques, mais de tissu sarcomateux : d'énormes cellules, multinucléées pour la plupart, souvent en karyokinèse, se sont infiltrées dans les mailles connectives ou réticulées, défonçant tous les follicules lymphatiques et les rendant méconnaissables. En ces points les vaisseaux à parois embryonnaires sont nombreux, et la matière glycogène remplit les éléments cellulaires sarcomateux. »

RÉFLEXIONS. — L'examen microscopique révèle donc l'existence, dans la portion de tumeur prélevée, de deux processus différents : une inflammation chronique du ganglion, à tendance fibreuse : et une transformation sarcomateuse. C'est en somme la confirmation histologique des deux diagnostics qui furent successivement posés à propos de la malade dont il s’agit ; et selon toute vraisemblance, nous nous trouvons ici en présence d’un exemple bien in-

téressant de néoplasie sarcomateuse venant se greffer sur une adénopathie probablement tuberculeuse, à forme fibreuse, récidivée.

Tous les exemples qui précèdent montrent en somme, qu'il est bien souvent impossible de faire le diagnostic entre les tumeurs primitives des ganglions et les adénopathies tuberculeuses sans avoir en mains les pièces anatomiques, ou tout au moins un fragment de la tumeur obtenu par biopsie.

Un seul symptôme pourrait entraîner la conviction en faveur d’une lymphadénie : la constatation d’une leucémie à forme mononucléaire, avec présence d’éosinophiles en excès, de mastzellen et d'éléments anormaux.

Mas la tuberculose ganglionnaire ne saurait se différencier avec certitude du lymphadénome aleucémique que par ces trois moyens :

L'examen histologique ;

L'examen bactériologique ;

L’inoculation.

Encore y a t-il des réserves à faire sur la valeur diagnostique absolue de chacun de ces procédés.

L'examen histologique peut donner des résultats nets en faveur de la tuberculose par la constatation de formations typiques, telles que cellules géantes, follicules tuberculeux, ou de cette dégénérescence caractéristique, la caséification. Maïs l'examen histologique négatif ne doit pas toujours faire conclure à l’absence du bacille tuberculeux, car linoculation au cobaye donnera parfois alors un résultat positif. Il peut s’agir dans ces cas d’une réaction ganglionnaire au contact de l’agent virulent, réaction ne se traduisant pas encore par des lésions véritables, mais par une hypertrophie qu’on aurait crue essentielle ; ou bien d’une migration bacillaire récente, au cours d’une tuberculose aiguë concomitante, venant infecter secondairement une tumeur de nature réellement lymphadénique.A part ces exceptions très rares, l'examen histologique est un moyen de diagnostic d’une grande sûreté.

L'examen bactériologique entraîne la conviction absolue quand

il est positif : encore y a-t-il lieu de se demander si l’on n’a pas affaire à une infection secondaire comme dans le cas de Watzoldt,et ce sera à l'étude histologique de trancher la question. Mais de ce que l’on n'aura pas réussi à colorer de bacilles dans les coupes, on ne sera pas en droit de conclure qu’il ne s’agit pas de tuberculose. Que de recherches vaines ont été faites par des observateurs expérimentés pour constater directement par le microscope la présence de bacilles de Koch dans des ganglions manifestement, sûrement tuberculeux! L'examen bactériologique n’adonc de valeur que s’il est positif.

Enfin nous arrivons à l’inoculation au cobaye. Ce procédé a longtemps été considéré comme une pierre de touche infaillible ; le cobaye était le réactif idéal de la tuberculose. Il faut bien dire qu’il en est ainsi dans l'immense majorité des cas, mais il peut y avoir des exceptions. Il peut exister des tuberculoses assez atténuées pour ne pas provoquer de lésions chez le cobaye, ou ne provoquer que des lésions locales. Les recherches de Pérez ont déjà montré que les bacilles de Koch, après deux ou trois passages dans les ganglions du cobaye, n’offrent plus qu’une virulence très affaiblie, au point de ne plus déterminer qu’une infection légère (hypertrophie et calcification ganglionnaires); l’état général reste bon, etil faut sacrifier l'animal dix mois et plus après l’inoculation : on ne trouve de bacilles que dans les ganglions et la rate. Notre observation V relate également le cas d’un cobaye inoculé avec un ganglion manifestement tuberculeux,et qui ne présenta qu’un chancre d’inoculation et une adénite correspondante qui guérit, sans provoquer de lésions généralisées. Bien plus, du liquide de pleurésie séreuse étant à la fois ensemencé sur sang gélosé et inoculé à un cobaye, par MM. Bezançon et Griffon, donna une culture sur le premier milieu, et ne détermina ni chancre, ni aucun accident chez le cobaye.

Il faut donc admettre que certaines turberculoses très atténuées peuvent n'être pas décelées par l’inoculation au cobaye, et tel paraît être en particulier le cas du lymphome tuberculeux. L'inoculation ne saurait donc ètre considérée comme un moyen de dia-

gnostic d’une absolue sûreté, lorsqu'elle aboutit à un résultat négatif.

De ces trois procédés : inoculation, examen bactériologique, étude histologique, c’est par conséquent le dernier qui nous semble posséder la plus grande valeur diagnostique (nous ne disons pas une valeur diagnostique absolue). Il va sans dire qu'il faudra les employer concurremment tous les trois dans les cas douteux, chaque fois que cela sera possible.

I nous faut signaler ici un autre moyen de diagnostic qui n’est pas encore entré dans la pratique courante, mais qui rendra peutêtre des services quand il sera mieux connu. Nous voulons parler de l’agglutination du bacille de Koch. Dans une communication au dernier Congrès de la tuberculose, MM. Arloing et Courmont ont annoncé qu’ils avaient obtenu la réaction agglutinante dans 93 0/0 des cas de phtisie avancée ; dans 95 0/0 des cas de tuberculose pulmonaire peu avancée ; enfin dans tous les cas de tuberculoses chirugicales (adénites, arthrites, etc.) : mais dans ce dernier groupe de faits, l’agglutination était souvent assez faible. Enfin (et cela diminuerait la valeur du procédé, à moins qu'il ne s’agit de tuberculose latente), les mêmes auteurs auraient constaté un certain nombre de fois l’agglutination, forte ou faible, chez des individus non tuberculeux cliniquement.

Pour être complet, nous devons mentionner, avant de clore le chapitre « Diagnostic », une affection récemment décrite sous le nom d’« Adéno-lipomatose diffuse symétrique », et qui pourrait, à première vue, en imposer pour des tuméfactions ganglionnaires tuberculeuses. Mais à peine aura-t-on examiné de plus près le sujet porteur de ces tumeurs rares, que leur symétrie, leurs rapports, et surtout leur consistance auront levé tous les doutes, si tant est qu’on ait pu en concevoir.