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Chez l'enfant, la tuberculose inoculée présente une marche spéciale et une gravité toute particulière. Il s’agit le plus souvent d’inoculation due à la circoncision : l'opérateur étant lui-même tuberculeux pulmonaire, ou porteur d’ulcérations spécifiques de la muqueuse buccale, infectait la plaie opératoire en pratiquant la succion suivant un procédé en usage chez les israélites de certains pays. On connaît 17 cas où cette étiologie est manifeste ; la première observation indéniable, avec preuve bactériologique à l'appui, est celle de Lindmann (1883) qui en rapporta deux cas typiques ; Lehmann en 1886 en cita dix autres ; puis Eve, Elsenberg, Hofmokl, W. Meyer, etc. Le processus est alors le suivant : la plaie opératoire suppure sans se cicatriser ; ou bien elle se cicatrise incomplètement. Puis, au bout de dix, douze jours, quelquefois davantage, des nodules se forment qui s’ulcèrent ; l’ulcération s'agrandit peu à peu en restant plate et parfois indurée : enfin les ganglions de laine se tuméfient, se ramollissent et suppurent. Des fistules s’établissent, d’autres ganglions se prennent à leur tour ; le système lymphatique est envahi et des abcès froids se forment un peu partout, sur les membres, le tronc, la tête mème (Elsenberg).

La terminaison est assez souvent fatale, par cachexie, ou par généralisation (méningite, tuberculose pulmonaire). Il y a cependant des cas où la guérison est survenue, soit spontanément après d'assez longues suppurations, soit après des interventions opératoires.

On peut rapprocher de ces cas, à cause de l’âge du sujet, une observation de Deneke, où il s’agit d’un enfant de 7 mois qui se blessa au visage en tombant sur le crachoir de sa mère phtisique. Les plaies, lavées au sublimé, guérirent, mais se rouvrirent six semaines après et se transformèrent en uicérations torpides. Tous les ganglions du cou se prirent consécutivement et successivement. L'enfant mourut cinq mois après, sans autres lésions viscérales que deux tubercules de la rate.

Chez l'adulte, les formes de la tuberculose cutanée par inoculation sont plus variées ; panaris à marche torpide, comme dans le

cas de Tscherning, ulcération, infiltration diffuse de la peau, lupus, tubercule anatomique : telles sont les lésions primitives les plus ordinaires. Il arrive quelquefois que l'infection n’aille pas plus loin et se cantonne à son point d'entrée; mais le plus souvent il n’en va pas ainsi. Le système lymphatique est envahi ; de petits nodules durs, sous-cutanés ou faisant corps avec la peau, s’observent au bout d’un temps qui peut être assez long, et quelques-uns s’abeèdent : ce sont des points de lymphangite tuberculeuse. Cette lymphangite n’est pas constante : l’adénite au contraire est de règle ; on a même signalé des cas où elle succédait à un lupus. Il est donc juste de dire avec Dubreuilh et Auché, qui ont bien étudié ces formes, que l’engorgement ganglionnaire est un des signes diagnostiques de la tuberculose inoculée (1).

Il est une autre lésion dela peau, affectant les glandes sébacées, qui offre avec la tuberculose des rapports non encore bien clairement établis : c'est ce qu'on a appelé folliclis, folliculites tuberculeuses, tuberculides acnéiformes et nécrotiques (Hallopeau et Bureau). D'une discussion qui s’engagea à ce sujet à la Société de dermatologie en 1897, il semble résulter que si la nature tuberculeuse de cette lésion n’est pas admise par tous les spécialistes, il est au moins reconnu qu'elle s’observe ordinairement chez des tuberculeux, et notamment chez des individus porteurs de tuberculoses ganglionnaires. Peut-être l'avenir nous apprendra-t-il s’il existe entre cette dermatose et les adénites tuberculeuses concomitantes des rapports de cause à effet.

La glande mammaire, dontles conduits excréteurs s'ouvrent à la peau comme ceux des glandes sébacées, est parfois aussi le siège de lésions tuberculeuses d’origine externe, qui peuvent retentir sur

(4) Un fait intéressant et important à noter en passant, c’est que plusieurs cas observés de tubereulose inoculée concernent des sujets déjà tuberculeux ; il y a même des exemples d’auto-inoculation. Or la marche de l'infection surajoutée reste dans ces conditions la même que chez un individu sain. Il est done acquis que plusieurs infections tuberculeuses successives, à points de départ différents, peuvent évoluer dans le même organisme chacune pour son compte et avec la même indépendance d’allures que si elle était seule.

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les ganglions de l’aisselle auxquels aboutissent les lymphatiques de la mamelle. Il nous a été donné d'en voir un exemple que nous relatons dans l'observation I : dans ce cas, une traînée bien nette de lymphangite chronique non ulcérée indiquait manifestement le point de départ de l’adénite.

Mais le territoire lymphatique le plus fréquemment atteint de beaucoup, c'est celui qui correspond aux ganglions cervicaux. La raison en est évidente & priorr, car c’est à ce territoire que se rattachent les régions les plus exposées aux infections extérieures : la face, constamment découverte, l'entrée des voies respiratoire et digestive, la muqueuse nasale, la bouche, le pharynx, les amygdales, etc. Et pourtant ce sont les adénopathies de ce groupe dont il est souvent le plus difficile d'établir nettement l’origine. On comprendra les raisons de ce fait, en examinant les conditions dans lesquelles une adénite tuberculeuse peut se présenter à l’observation. Il y a de ce chef.trois cas à retenir, comme l’a fort bien montré Manson dans sa thèse :

1° L'adénite tuberculeuse est consécutive à une lésion originelle tuberculeuse : et dans ce cadre rentrent tous les cas d’inoculation cutanée que nous avons signalés plus haut ;

20 La tuberculose se greffe sur un fond d'adénite aiguë ou chronique, due à une infection banale antérieure ;

3° La tuberculose ganglionnaire semble primitive.

Il est clair que dans ce dernier cas la porte d'entrée reste inconnue ; elle a existé cependant, mais elle ne s’est manifestée par aucune lésion visible. On connaît les intéressantes expériences de Cornet, qui déposait des produits tuberculeux ou des cultures de bacilles de Koch dans le cul-de-sac conjonctival inférieur d'un chien: la muqueuse rougissait simplement, tandis que les ganglions cervicaux se caséifiaient et qu'on y trouvait des bacilles. De même Wyssokowiez, ayant frotté la muqueuse pharyngienne d'un cobaye avec du coton imbibé de crachats tuberculeux, en ayant soin de ne pas produire de lésions de cette muqueuse, vit apparaitre consécutivement une chaîne ganglionnaire

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cervicale, et l'animal mourut le 45° jour, avec une tuberculisation des ganglions bronchiques et une tuberculose miliaire des poumons. Pendant la vie aucune ulcération n'avait pu être constatée au niveau du point d’inoculation, et après la mort l'examen histologique de la muqueuse montra qu'elle était absolument normale et ne présentait aucune modification locale.

L'expérimentation montre encore que ce qui est vrai pour les muqueuses l’est aussi pour le revêtement cutané, et que dans certaines conditions, même chez le cobaye, le chancre d’inoculation peut manquer. Arloing avait déjà vu que cet accident faisait parfois défaut ; qu’il était insignifiant, uniquement composé de quelques granulations jaunâtres si la matière tuberculeuse inoculée était bien pure, tandis qu'il devenait clapier s'il s’y ajoutait des agents pyogènes. Or, dans la série d'expériences que nous avons pratiquées nous-même sur le cobaye, nous avons pu constater ceci : chaque fois que nous avons fail, sous la peau d'un cobaye, au moyen d'une serinque stérilisée, dans de bonnes conditions d’asepsie, une injection de culture pure de bacilles de Koch, n'y a pas eu de chancre d’inoculation.

Le chancre d’inoculation survenait au contraire chaque fois qu'il y avait eu plaie opératoire, Cette différence tient-elle à ce que dans le second cas l’infection opératoire ou secondaire est plus difficile à éviter ? Ou bien faut-il, pour que le chancre apparaisse, une solution de continuité des téguments plus large et moins rapidement refermée qu'une piqüre d’aiguille de Pravaz ? Quoi qu'il en soit, nous avons réussi à provoquer à coup sûr chez le cobaye une infection lymphatique et une adénopathie tuberculeuse primitive, sans lésion locale au point d'entrée du bacille. Et il nous semble qu'il n’y à pas d'impossibilité à ce que, cliniquement, les choses se passent de la mème façon, dans certains cas, ces deux conditions : pénétration du bacille seul, non accompagné d'agents pyogènes, et absence de plaie véritable, pouvant se réaliser chez l'homme. Une piqûre insignifiante, une érosion légère et superficielle suffit pour que le bacille de Koch

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puisse franchir le revètement épithélial de nos muqueuses ou mème de l’épiderme, sans y laisser de traces de son passage. Or il est bien prouvé que ce bacille est très souvent notre hôte ignoré : Straus l’a trouvé dans les fosses nasales de gens absolument sains ; un étudiant bien portant qui fréquentait les services de médecine des hôpitaux a également constaté sa présence presque quotidienne pendant un an dans l’enduit qui tapissait la muqueuse de sa luette. M. le professeur Dieulafoy, inoculant à des cobayes le produit de râclage des amygdales, leur transmit la tuberculose dans la proportion de 1 sur 5.

Bien mieux, la tuberculose ganglionnaire primitive ne semblet-elle pas indéniable dans les observations de Northrup, et surtout dans celles de Loomis ? Ce dernier auteur ayant inoculé à des lapins sains les ganglions bronchiques d'individus morts subitement et n'ayant présenté à l’autopsie, malgré l'examen le plus attentif des viscères, aucune lésion tuberculeuse ancienne ou récente, provoqua la tuberculose chez ces animaux dans la proportion de 8 sur 20. De même Pizzini a recherché systématiquement si les ganglions d’individus non tuberculeux, ayant succombé à une maladie aiguë ou à un accident, renfermaient le bacille de Koch. Sur 30 cas de ce genre, les inoculations à des cobayes des ganglions péribronchiques, mésentériques et cervicaux lui ont donné 12 fois des résultats positifs.

S'il est donc impossible de déceler la porte d’entrée du bacille dans les cas de tuberculose ganglionnaire primitive, où elle n'existe pas cliniquement, il est souvent difficile de la découvrir dans les faits qui rentrent dans la seconde catégorie de la elassification de Manson, et où la tuberculose se greffe sur un fond d'adénite banale antérieure ; et c’est ainsi que les choses se passent chez les individus strumeux. Chez des sujets dont les ganglions ont déjà été touchés en grand nombre par des infections simples parties du cuir chevelu (impetigo, etc.), des yeux, du nez ou des fosses nasales (coryzas répétés, végétations adénoïdes), de la bouche ou du pharynx (caries dentaires, amygdalites), comment

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savoir à quel moment et duquel de ces multiples points de moindre résistance à profité le bacille de Koch pour envahir le système lymphatique et arriver dans ces ganglions où, suivant l’expression de Verneuil, Pinflammation banale lui a préparé son lit ? Nous verrons plus loin. au chapitre « Diagnostic », que souvent de faibles indices peuvent mettre sur la voie de cette nouvelle infection.

Cependant, si la porte d'entrée est dans bien des cas douteuse, il ne manque pas non plus d'observations où elle est au contraire bien mise en évidence et où l’on a pu, pour ainsi dire, prendre le bacille en flagrant délit. On le trouve dans des ulcérations nasales de nature bien nettement tuberculeuse, dans des affections auriculaires relevant de la même cause ; on sait combien est fréquente l’otite moyenne tuberculeuse et il est naturel de la voir accompagnée d’une adénite mastoïdienne similaire.

Dans la cavité buccale, le bacille peut être apporté par l'air, les aliments, les crachats. Ce dernier mode d'infection est indéniable : c’est ainsi que se développent chez des phtisiques, des ulcérations de la muqueuse de la bouche qui retentissent sur les ganglions correspondants. Ces ulcérations doivent quelquefois être recherchées avec soin pour ne pas tomber dans une erreur d'interprétation, qui consisterait à faire dépendre l’adénopathie cervicale d’une généralisation par voice sanguine de la tuberculose pulmonaire avérée, tandis qu’elle est seulement une tuberculose locale surajoutée.

La carie dentaire peut être aussi la voie d’accès du bacille, M. Hugo Starck a spécialement étudié cette question ; il a fait porter ses observations sur 115 enfants atteints d’adénites cervicales. Dans 41 0/0 des cas, on constatait un rapport net entre cette affection et des caries dentaires de date plus ancienne ; et l'intensité des deux lésions était directement proportionnelle. Bien plus, dans un cas d’adénite angulo-maxillaire gauche, on trouva cariées les deux molaires inférieures du même côté, et on y constata la présence de nombreux bacilles ; dans un autre cas,

d’adénite sous-maxillaire gauche, la première molaire inférieure BOoUvET 2

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du même côté était cariée, et entre ses deux racines existait un tissu granuleux dont l'examen microscopique démontra la nature tuberculeuse et la richesse en cellules géantes.

Mais la porte d'entrée la plus fréquente doit être au niveau de ces formations de tissu adénoïde qui constituent les amygdales linguales, palatines, pharyngées. Nous avons vu plus haut qu’en ces points, on trouvait fréquemment le bacille : or il ne se contente pas d’y passer, il s’y installe bien souvent. M. Lermoyez et M. le professeur Dieulafoy en ont donné la preuve en montrant la fréquence de la tuberculose amygdalienne qui peut ne pas se traduire par des caractères anatomiques faciles à reconnaitre, comme des tubercules ulcérés, mais affecter au contraire une forme larvée que le microscope seul peut diagnostiquer. M. Brindel, de Bordeaux, a constaté huit fois des lésions tuberculeuses sur 64 cas de végétations adénoïdes opérées à la clinique de M. Moure. X

Après avoir indiqué tous ces points de départ externes des adénopathies tuberculeuses chirurgicales, il nous reste encore à en signaler d’autres, qui forment un groupe à part : ce sont les localisations osseuses articulaires, synoviales, de la tuberculose. Les exemples ne manquent pas pour établir l’envahissement du système lymphatique, et notamment des ganglions, consécutivement à de telles affections. Les faits s'expliquent tout naturellement quand il s’agit d'une lésion primitive d’une synoviale articulaire ou tendineuse, dont on connait les relations anatomiques avec les vaisseaux blancs ; l'interprétation du processus est plus délicate lorsque l'affection originelle est une ostéite bacillaire, car un certain nombre d’anatomistes ont nié l’existence de lympbatiques dans les os. Budge en a cependant donné une description ; et mème il admet des espaces lymphatiques entourant d’une gaine complète les vaisseaux de la moelle osseuse ; et depuis, ses conclusions ont été adoptées par des voix autorisées (Testut, Poirier).

La clinique et l'expérimentation plaident avec force dans le même sens. —. Pawlowski ayant injecté une culture tuberculeuse