IV. « Le fait d'une encéphalopatliie spécilique fatalement

incurable ne s'accorde guère avec la curabilité habituelle des accidents syphilitiques en général et la curabilité relativement fréquente de la syphilis cérébrale en particulier. »

M. Régis s'est efforcé de répondre à cette objection de la façon suivante : « J'ai remarqué, dit-il, que les paralytiques généraux syphilitiques étaient en même temps, pour la plupart, des cérébraux^ surtout des cérébraux d'origine^ ce qui m'a naturellement amené à conclure que la paralysie générale est chez eux le concours de deux éléments : i° uu élément prédisposant, l'hérédité cérébrale; 2° un élément occasionnel, la syphilis. Le premier de ces deux facteurs déterminerait, en le préparant à l'avance, le lieu d'élection du second. Ainsi se trouverait expliqué pourquoi certains syphihtiques deviennent paralytiques généraux à l'exclusion de tant d'autres, et pourquoi aussi, dans les familles de cérébraux, quelques-uns seulement des individus deviennent paralytiques. La prédisposition et l'occaj/o/i, isolées l'une et l'autre, seraient insuffisantes à produire la maladie, qui serait le résultat de leur combinaison et de leur action commune. »

L'explication est ingénieuse, et je ne la récuserai pas. Mais une réponse plus catégorique peut, me semble-t-il, être faite à l'objection précitée. C'est que la syphilis produit le tabès ; comme incurabilité, c'est tout dire.

V. — On a dit encore (objection singulière, mais n'importe) : « Si la syphilis était la cause réelle de la paralysie générale, elle devrait figurer dans les statistiques non pas pour des proportions

AFFECTIONS PARASYPHILITIQUES.

iiérescence cérébrale consécutive à des symptômes ou à des lésions ayant intéressé le système nerveux au cours de la syphilis. Ils invoquent à l'appui de cette opinion la préexistence plusieurs fois observée de diverses manifestations nerveuses ayant préludé et « servi d'appel » en quelque sorte à la paralysie générale, telles que céphalée, troubles nerveux, paralysies oculaires, paralysies diverses, tabès, lésions gommeuses guéries et disparues, etc. De telles manifestations, disent-ils, sont bien de nature à u vicier l'intégrité du cerveau et à y provoquer un état de dégénérescence obscure, lente, qui finalement pourrait aboutir à la paralysie générale. »

Pour d'autres, la paralysie générale procéderait directement de la syphilis et serait le résultat d'une

de aS, 5o, 76, 80 pour 100, mais pour la proportion de cent pour cent. Or, jamais les statistiques n'ont abouti à ce dernier chiffre. Donc, etc. »

Réponse : I. — D'abord, la syphilis n'est pas pour nous la cause exclusive de la paralysie générale; c'en est seulement une des causes, la principale, il est vrai, comme importance, mais non la cause unique. — It. En second lieu, la variabilité des résultats statistiques n'a pas de signification en l'espèce. Elle est tout naturellement explicable par des causes midtiples, à savoir, par exemple, la différence des milieux d'observation (ce que nous avons établi précédemment), et la perspicacité ou, disons mieux, l'expérience spéciale de l'observateur. Dépister la syphilis dans les antécédents morbides est im métier comme un autre, où l'on ne devient expert que par un dressage approprié. Fit fabricando faber. Tel excelle à dépister un imperceptible souffle cardiaque qui laissera échapper une syphilis que découvi-ira un syphiliographe, et inversement. Affaire de spécialisation professionnelle.

En tout cas, l'argument en question ne démontre rien contre

les relations possibles de la paralysie générale avec la syphilis.

PAUALYSIE GÉNÉRALE.

sorle lie « cachexie infectieuse », laquelle réagirait sur l'encéphale soit « par l'intermédiaire des troubles vaso-moteurs familiers à la syphilis », soit « pai- ailaiblissement, épuisement, déchéance fonctionnelle du cerveau, devenu moins capable de résister aux influences morbifiques ».

Vient encore la théorie déjà fameuse des toxines syphilitiques, développée surtout par Strûmpell. Dans cette théorie, la paralysie générale, comme le labes et comme d'autres manifestations du même ordre, serait le résultat d'une infection septique, issue elle-même du microbe de la syphilis. Ce qui se produirait, en deux mots, serait ceci : Le microbe spécifique commencerait par développer dans l'économie un certain nombre de phénomènes morbides résultant de son action propre, directe, et constituant les manifestations syphilitiques proprement dites, à savoir la syphilis usuelle, la syphilis courante (passez-moi le mot), la syphilis justiciable du mercure ou de l'iodure. Puis, plus tard, ce même microbe élaborerait une substance toxique particulière, une toxine, qui, infectant l'organisme à son tour, déterminerait un autre ordre d'accidents, accidents très différents des premiers à divers égards (notamment par leur résistance aux remèdes spécifiques), accidents dont les prototypes par excellence seraient le tabès et la paralysie générale.

N'est-ce pas ainsi, dit-on en raisonnant par analogie, que procède le bacille de Klebs et Lôffler

FouBNiEB. — Alfecl. parasj'pliil. i /

AFFECTIONS PARASVPHILITIQUKS.

dans la cliphlhërie? Ce bacille, comme l'ont établi les expériences de Roux et Yersin, commence par déterminer de son fait un certain nombre de lésions spéciales, à savoir les lésions pseudo-membraneuses, les fausses membranes de l'angine et du croup diplithéritique. Puis, au delà, sécrétant une oxine spéciale, il infecte l'organisme ; et cette toxine alors devient l'origine d'accidents généraux et de complications diverses, dont le principal spécimen nous est offert par les paralysies dipbthéritiques.

De même, ajoute-t-on encore, des scléroses viscérales peuvent résulter, d'après Charrin, de l'infection pyocyanique, alors qu'il ne reste plus trace du microbe pyocyanique dans l'économie*.

Instituer une discussion en règle de ces diverses doctrines et d'autres encore serait, je crois, un labeur superflu. Ce ne sont là, en effet, que des vues de l'esprit, des conceptions de cabinet. A. ne parler que de la dernière, par exemple, n'esl-il pas absolument prématuré de faire intervenir dans une doctrine de pathogénie la toxine d'un microbe qaon na jamais va, d'un microbe dont on ne saurait encore, si vraisemblable soit-elle, affirmer l'existence? N'est-ce pas là, comme on dit vulgaire-

I. On consultera avec profit, sur ceLle question des rnpporls réciproques delaparaljsiegénérnleetdu labes, une très mteressiuUe étude, due à M. le Courtois-Suffit [Gazelle des /w/>,la,u; janvier 1893.).

PAnALYSIE GÉNÉRALE.

ment, tabler sur la petiu de l'ours avant que l'animal ne soit à terre?

Donc, ne nous arrêtons pas davantage sur ces interprétations j)atliogéniques. Restons sur un terrain plus sûr, celui de l'observation clinique, et, résumant ce qui ressort de l'exposé qui précède, bornons-nous à dire ceci :

i" Que des raisons multiples, valables, probantes, autorisent à admettre, pour un très grand nombre de cas, une relation de cause à effet, une véritable connexion pathogénique entre la syphilis et la paralysie générale;

2° Que, de toutes les diverses objections qui ont été opposées à cette doctrine, aucune n'est de nature à l'invalider;

'5° Conséquemment, que la paralysie générale peut être un aboutissant, une terminaison de la syphilis; — et que même la syphilis lui sert pour un grand nombre de cas, dont l'évaluation précise reste à fixer, de facteur déterminant;

4° Qu'enfin la paralysie générale d'origine syphilitique, d'une part identique aux paralysies générales d'autre origine, et, d'autre part, rebelle au traitement spécifique alors même qu'elle dérive d'une cause spécifique, rentre à ces deux titres dans la catégorie des curieux états morbides dont l'étude nous occupe actuellement; — bref, qu'elle peut être dite en définitive une affection parasyphiliiique.

AFFECTIONS PAH ASYPHILITIQOES .

XXXÏ

QUESTION ANNEXE : Le tcibes' et la paralysie générale ne seraient-ils pas des expressions diverses d'une seule et même entité morbide ?

Je viens de vous présenter le tabès et la paralysie générale comme constituant deux affections parasyphilitiques.

Or, actuellement, une question annexe — dont vous comprendrez dans un instant la relation avec notre sujet actuel — s'impose à notre examen.

Cette question se formule ainsi : Est-on autorisé à confondre, à fusionner en une seule entité morbide la paralysie générale et le tabes'i

Bien entendu, il ne s'agit en rien, dans l'esprit des médecins qui ont émis et défendu celte doctrine d'unification, de dire ce que déjcà, par dérision, on leur a fait dire, à savoir : « La paralysie générale, c'est le tabès; et le tabès, c'est la paralysie générale ». Cette idée saugrenue, ridicule, n'est venue à l'esprit de personne. La question, la seule question qui se puisse poser, c'est de savoir si la paralysie générale et le tabès ne seraient pas deux expressions topographiques d'une seule et même maladie plus compréhensive, plus générale, laquelle, affectant le cerveau, produirait la paralysie générale, et, affectant la moelle, constituerait le tabès.

TABES ET PAHALYSIE GENERALE

Cela seulement peut être en cause, et c'est là ce que nous allons examiner.

Ainsi que l'a dit le D' Nageotte, auteur d'un remarquable travail sur la question \ les rapports symptomatologiques du tabès et de la paralysie générale n'avaient pas manqué d'attirer l'attention de vieille date, « avant même que ces deux maladies ne fussent sorties des ténèbres Plus lard, quand elles furent constituées, quand elles formèrent décidément des entités propres, leurs rapports commmis ne manquèrent pas d'être signalés par de nombreux médecins. L'accord même devint bientôt mianime sur ce point, et on le vit se produire par des propos non équivoques. « Ce sont là, dit un observateur, deux maladies reliées entre elles par des rapports nombreux. » — « Ce sont là, dit un second, deux maladies voisines et de même famille » . — « Ce sont deux cousines germaines », pour un troisième. — « Ce sont deux maladies sœurs », renchérit un quatrième. — Eh bien aujourd'hui, il s'agit de savoir si l'on doit faire un pas de plus dans cette progression ascendante de parenté morbide et déclarer que les deux maladies en question n'en font plus qu'une seule.

Celte dernière opinion est dans l'air, peut-on

I. Tabès et paralysie générale, Thèses de Paris, iSgS. — V. aussi Stojanovitch, Elude critique sur les rapports du tabès dorsalis et de la paralysie générale, Thèses de Paris, iSgS. — On trouvera dans ces deux monographies un historique très complet de la question, historique que je suis force de sacrifier ici.

AFFECTIONS l'AHASYPIIILlTIQUES.

dire. Elle a déjà été émise — sans parler de moi — par plusieurs de nos collègues, notamment ces derniers temps, à la Société des hôpitaux, par deux médecins éminents, MM. Raymond' et Rendu \ La thèse toute récente de M. Nageotte est un excellent plaidoyer en sa faveur.

Voyons donc quelle est cette doctrine.

Les arguments qu'elle invoque et qui lui servent de base sont nombreux et d'ordres divers. Je vous les énumérerai rapidement.

I. — En premier lieu, multiplicité vraiment étonnante de symptômes communs aux deux maladies. Et, en effet, que de phénomènes identiques de part et d'autre ! Jugez-en :

1° D'abord, troubles moteurs de même ordre. N'est-ce pas l'incoordination (et non la paralysie) qui préside, chez le paralytique général, aux troubles de la marche et à l'inhabileté de la main? Sans doute le paralytique général ne présente pas dans ses fonctions motrices des troubles comparables, équivalents à ceux de l'ataxique confirmé; mais, à un degré inférieur, sous une forme mitigée, fruste, c'est le même ordre, la même modalité de désordres musculaires qu'on observe sur lui. Chez lui. comme chez l'ataxique, c'est l'incoordination motrice qui

1. Raymond : Sur les rapports du lobes dorsaUs aiec la paralysie générale. Soc. méd. des hôpitaux, avril et mai 1892 ; — Ohseï vation pour servir à Pelade des rapports de la paralysie générale et du tabès, ibid., dec. 1892.

2. Kendii : Tabès et paralysie générale, Soc. méd. des hôpitaux, décembre 1892.

TABES ET PARALYSIE GÉNÉRALE

conslilue la noie morbide, la noie dominanle, caractérislique.

2" Dans la paralysie générale comme dans le tabès, fréquence de ces curieuses paralysies oculaires dont la connexion avec la syphilis a été remarquée de vieille date. A savoir : paralysies totales ou, plus souvent, dissociées, partielles, parcellaires, du moteur oculaire commun ; — paralysies de la 6^ paire, etc.

3" Dans la paralysie générale comme dans le tabès, fréquence considérable des troubles pupillaires (Inégalité des pupilles; signe d'Argyll Robertsou, complet ou incomplet* , myosis, mydriase).

I. Voici, sur ce point, les conclusions d'une monographie des plus intéressantes et des plus utiles à consulter, due à M. le D' Gustave Renaud, élève de M, le D' Ballet {Étude des réflexes dans la paralysie générale^ Thèses de Paris, iSgS.).

I" Les réflexes pupillaires sont modifiés dans la paralysie générale pour l'immense majorité des cas.

1° Ces modifications sont : I, perte ou diminution de la réaction à la lumière; — ■ II, perte des deux réflexes (lumière et accommodation).

3° Le signe d'Argyll Robertsou est un symptôme précoce de paralysie générale; on le rencontre dans la moitié des cas à la première période de la maladie.

4° Ce signe diminue de fréquence avec l'évolulion morbide et descend à son minimum à la péi-iode terminale (53 "/g dans la première période ; — 49 dans la seconde; — 4'^ dans la troisième)^

5° L'abolition des deux réflexes pupillaires est un fait l)eaucoiip moins fréquent. Rare au début, on la rencontre chez le quart des paralytiques à la dernière période de l'adeciion.

G° D'une façon générale on peut dire ([ue les troubles réflexes des pupilles gagnent d'intensité au fur et ii mesure des progrès de la démence paralytique.

D'après le même observateur, l'iuégalitii des pupilles se rcn-

AFFECTIONS PARASYPIULITIQUES.

4" Dans la paralysie générale comme dans le tabès, possibilité de troubles sphincteriens (rétention ou émission involontaire de l'urine et des matières).

5" Dans la paralysie générale comme dans le labes, troubles fréquents de la sensibilité : anesthésies, hyperesthésies, parestliésies; — douleurs fulgurantes, etc.

6" Dans la paralysie générale comme dans le tabès, altération fréquente des réflexes, qu'on trouve affectés de diverses façons suivant les périodes diverses de la maladie

7° Dans la paralysie générale comme dans le tabès, épisodes possibles d'ictus apoplectiformes ou épileptiformes, d'hémiplégie, de monoplégie, d'apliasie, de spasmes laryngés, etc.

8° Dans la paralysie générale comme dans le

contrerait dans les deux tiers des cas de paralysie générale. — Le myosis et la mydriase seraient relativement rares.

A noter encore ce dernier point : « En cas d'abolition du réflexe patellaire, on observe presque toujours le signe d'Argyll Robertson, » — « Par conséquent, le signe d'A. Roberlsou coïncide dans la grande majorité des cas avec le signe de Westpbal, fait qui ne nous étonnera nullement, étant donné que la plupart des malades dé cette catégorie présentent des signes de tabès et que cette association des deux signes précédents existe fréquemment au début de cette atTection. »

I. L'étude la plus complète que nous possédions sur cette question du réflexe patellaire dans la paralysie générale est encore due à M. G. Renaud.

M. Renaud a examiné l'état de ce réflexe sur 482 malades, dûment paralytiques généraux, en ayant soin de classer ses résultats en plusieurs catégories suivant la période de l'afTection.

De ce très consciencieux et intéressant travail il ressort :

1° Que l'exagération du réflexe rotulien est la modalité morbide

TABES ET PARALYSIE GÉNÉRALE

tabès, interveiilion possible de troubles trophiqnes : urlbropalhies ; — fractures; — amyotropbies ; — cbute des ongles ; — mal perforant ; — eschares, etc., etc.

Et ainsi de suite pour d'autres manifestations (atropbie papillaire, troubles auditifs, etc.), qLieje passerai sous silence.

A ce long défilé de symptômes communs ajoutons encore quelques similitudes d'ensemble entre les deux maladies. Ainsi :

1° L'une et l'autre frappent généralement leurs victimes en pleine maturité et en pleine santé,

la plus fréquemment observée, et de beaucoup. — Eu chiffres précis, on a relevé les résultats suivants :

Exagération du réflexe 348 cas.

Abolition 68 —

Conservation 66 —

2° Que l'exagération est la règle générale dans la première période de la maladie.

3° Que cette exagération tend à faire place à l'abolition à mesure que les processus pathologiques se généralisent et que la démence progresse. — C'est ce dont témoigne le tableau suivant :

Exagération

du réflexe. Abolition. Cunservation.

Première période de la

maladie 82 o/^ 8,9 o/„ 8,9 «/o

Seconde 73 — 11,4 — i5,2 —

Troisième 66 — 18,7 — 14 —

4° Que la conservation et l'état normal des réflexes rotuliens constituent le fait exceptionnel. — D'après M. Renaud, cette modalité des réflexes coïnciderait avec le minimum des signes physiques. [Thèse précitée.)

AFI'KCTIOINS PARASYPIIILITIQUES.

d'une façon solmcIc, insidieuse, latente, inconscienle;

2" L'une et l'autre sont remarquables par la multiplicité extrême de leurs symptômes, non moins que par la variété de leurs formes morbides.

Eb bien, est-ce que cette première constatation d'une telle série de symptômes et de syndromes communs ne suffit pas déjà à attester une étroite parenté des deux maladies, peut-être même plus encore qu'une parenté, à savoir, si j'ose ainsi parler, une sorte de consanguinité originelle?

Mais poursuivons.

II. — En second lieu, ce qui mieux encore témoigne de l'intimité nosologique des deux maladies, c'est leur association possible, voire fréquente, sur le même sujet.

Oui, il est assez commun de voir ces deux types morbides s'unir, se donner la main, se confondre.

Celte association ou même, disons le mot, cette fusion se réalise suivant trois modes que voici :

1° Tantôt c'est la paralysie générale qui ouvre la scène et qui l'occupe pour un certain temps; — puis, à un moment donné, surgissent des pliénomènes majeurs de tabès. — On dit alors, suivant une expression consacrée, que la paralysie générale verse dans le tabès.

2''Tantôt c'est l'inverse. L'affection au début, voire

TADES ET PARALYSIE GÉNÉRALE

pour un temps plus ou moins long, adecle le type classique du tabès; puis se manifestent des déterminations non équivoques de paralysie générale, lesquelles, plus importantes et surtout plus bruyantes, effacent le tabès et semblent s'y substituer. — On dit alors, suivant la même façon de parler, que le tabès verse dans la paralysie générale.

3" Quelquefois enfin (mais cette dernière éventualité est bien plus rare), les deux types morbides débutent conjointement, et d'emblée occupent parallèlement la scène.

Cela dit d'une façon générale, précisons actuellement.

I. — Le premier des trois modes suivant lesquels peuvent s'associer les deux maladies se présente à l'observation sous le schéma suivant : Un sujet syphilitique commence par présenter des symptômes qui réalisent le type classic|ue de la paralysie générale; — puis, à un moment donné, font apparition sur lui divers symptômes du type tabétique, tels que douleurs fulgurantes, altération des réflexes, paralysies oculaires, signe de Romberg, troubles d'incoordination motrice très accentués, bien plus accentués qu'ils ne le sont usuellement dans la paralysie générale ordinaire et rappelant tout à fait ce qu'on observe dans le tabès.

Nul doute à conserver sur ce point. « Les médecins aliénistes et les neuropathologistes, dit Rendu, sont d'accord sur l'extrême fréquence des sym-

AFFECTIONS PARASYPIIILITIQUES.

ptômes tabétiqiies au cours de la paralysie générale et posent en principe la participation presque constante de la moelle aux phénomènes irritatifs dont l'encéphale est le siège ». — D'après Thomsen, les paralytiques généraux présentent, dans la proportion de I sur 5, des symptômes se rattachant h une lésion des cordons postérieurs. — D'après Hertz (de Bonn), cette proportion s'élèverait même à 66 sur loo. — Et de même, soit dit incidemment, pour ce qui est des lésions. Ainsi, «tout récemment, Fùrstner, dans les Archives allemandes de Psychiatrie^ disait avoir trouvé des lésions de la moelle dans laS cas sur r5o de paralysie générale' ».

Ajoutez encore ces deux considérations, judicieusement relevées par Nageotte, à savoir : « que le tabès, maladie souvent insidieuse, échappe facilement au clinicien lorsqu'il survient chez un dément; — et que, d'autre part, la paralysie générale n'affecte fréquemment qu'une durée trop courte pour permettre à un tabès d'évoluer suffisamment et de devenir appréciable au médecin^ »

Donc, quand on y regarde de près et qu'on analyse par le menu tous les symptômes des aliénés paralytiques, il est absolument commun de constater sur eux, à des degrés d'ailleurs très variables, divers symptômes dûment tabétiques. Seulement, ces symptômes peuvent être effacés, masqués, par les troubles prédominants et plus bruyants de la