OBJECTIONS A LA DOCTRINE

vulgaire, la moins spéciale, et se traduire, comme exemples, par de la lièvre, par des troubles de l'état général, par de l'anémie, de l'asthénie, de l'amaigrissement, de la cachexie, etc.^ comme aussi par des douleurs, des névralgies, des névroses n'ayant absolument rien de spécifique à cela près de leur origine? Et même, dirai-je encore, ne la voyonsnous pas quelquefois se traduire à la peau — oui , à la peau — par des types éruptifs tellement analogues, tellement identiques de visu à des types éruptiis vulgaires que le plus expert dermatologiste renonce à les difFérencier objectivement de ces derniers?

2" Que, de même, le fait de « ne pas guérir )) par les agents dits antisyphilitiques n'implique en rien pour un symptôme, pour une lésion, la C[ualiténon-syphilitique, la provenance non-syphililique de ce symptôme ou de celte lésion.

A coup sûr les manifestations morbides qui composent la syphilis (telle du moins qu'on l'a comprise et décrite jusqu'à ce jour) ont pour caractère commun, à cela près de quelques rares exceptions, d'être amendées et guéries par le traitement spécifique. Mais, d'abord, il y a des exceptions à cette règle, à ce fait usuel. Que de fois n'avons-nous pas vu des lésions syphilitiques, le plus indul^ilablement syphilitiques, résister opiniàtrément et décidément soit au mercure, soit à l'iodure, et môme conduire les malades soit à des infirmités irrémédiables, soit à la mort!

Puis, en second lieu et sans parler même de tels

A F l'ECT IONS l'A R AS Y PIIILITIQUES .

cas, est-il donc une loi primordiale, esl-il un décret providentiel qui enjoigne à tout ce qui est syphilitique de guérir par le mercure ou l'iodure? On dit vaguement et on se laisse aller par routine à répéter que « tout ce qui est syphilitique guérit par ces remèdes », comme aussi, réciproquement, que « tout ce qui ne guérit pas de leur fait n'est pas syphilitique ». Or, cette double croyance ne repose, à tout prendre, que sur un résultat d'observation qui, pour être usuel, ne comporte cependant rien de général ni d'absolu. La meilleure preuve en est qu'à ce fait d'observation (que nul ne songe à contester) nous sommes forcés d'en opposer un autre, dérivant également de l'observation, à savoir : que certains accidents, essentiellement communs chez les syphilitiques, ne guérissent ni par le mercure, ni par l'iodure. Eh bien, en quoi et de quelle façon le premier de ces deux faits pourrait-il impliquer la condamnation du second? Le second vaut bien le premier, puisque lui aussi dérive de la clinique. Force est donc d'accepter l'un et l'autre, bien qu'au premier abord ils puissent sembler contradictoires.

Contradictoires, ai-je dit. Le sont-ils bien d'ailleurs? N'est-il pas possible, n'est-il pas rationnellement admissible même que certains processus anatomiques de la syphilis soient de nature à pouvoir être thérapeutiquement influencés par le mercure et l'iodure, et que d'autres, différents de ceux-ci par je ne sais quel mystère de leur consli-

MICnOBE ET TOXINE.

lution intime, ne soient plus accessibles à celle même action thérapeutique?

D'ailleurs, vous le savez, déjà une théorie de ce genre a pris place dans la science, et l'on a dit de par elle : « Les accidents usuels de la syphilis sont le produit d'un microbe\ tandis que d'autres accidents possibles de la même maladie sont le résultat d'une toxine sécrétée par ce microbe ». Que vaut cette théorie, empruntée à d'autres maladies infectieuses (la diphtérie, par exemple) et transportée par analogie dans le domaine de la syphilis? C'est là, bien entendu, ce que je ne saurais déterminer. Mais toujours est-il, à nous tenir sur le terrain de la clinique, que le fait même dont ladite théorie prétend fournir l'interprétation subsiste, et subsiste incontestable, n'importe ce que vaille l'interprétation. Nous n'en sommes plus, je le répète, à pouvoir récuser ce résultat de la clinique d'après lequel certains accidents de la syphilis, en dépit de leurs attaches étiologiques avec cette maladie, restent réfractaires au traitement qui guérit la plupart des autres manifestations de la dialhèse. Et cet insuccès du traitement spécifique ne saurait non plus être invoqué désormais comme une démonstration du caractère non spécifique de ces manifestalions.

De cela, d'ailleurs, je vais immédiatement avoir l'occasion de vous fournir une preuve des plus saisissantes, des plus décisives, en vous décrivant la syphilide pigmentaire, par laquelle j'inaugurerai l'étude des afîections parasyphililiques.

AFFECTIONS PA n ASV PHILITIQUES .

IT

SÎPHILIDE PIGMEKTAIRE.

Une détermination cutanée de la syphilis est, en vérité, merveilleusement faite pour la démonstration qui sera mon objectif dans la série de conférences qui vont suivre. On l'eût imaginée de toutes pièces pour les besoins de la thèse en question qu'assurément on n'eût pas mieux réussi.

Celte manifestation, qui, je le répète, siège à la peau, c'est la lésion connue actuellement sous les noms fort impropres (mais n'importe) de syphilide pigmentaire^ de syphilide maculeuse^ de vitiligo ou de leucodermie syphilitique, etc.

Or — notez bien ceci — personne ne refuse à ladite lésion le caractère syphilitique; personne ne met en doute sa provenance spécifique, c'est-à-dire les relations qui la rattachent à la syphilis comme un effet à sa cause. Et cependant, d'une part, c'est une lésion qui, à cela près de sa localisation habituelle, n'a rien que de banal; c'est une lésion comme en produisent fréquemment diverses causes morbides ou même physiologiques, les unes et les autres totalement éli'angères à la syphilis; — et cependant, d'autre part, c'est une lésion qui, en dépit de son origine spécifique incontestable et incontestée, ne s'en montre pas moins, de l'aveu

SYPHILIDE PIGMENTAinn.

commun, absolument réfractaire à l'action thérapeutique du mercure et de l'iodure. — Quelle meilleure et plus probante démonstration souhaiter en faveur de la doctrine des affections parasyphilitiques?

Mais n'antici])ons pas sur ce qui doit suivre, et voyons d'abord quelle est cette lésion. — Bien entendu, je ne vous la décrirai pas dans tous ses détails ; je ne l'envisagerai qu'au point de vue spécial qui nous intéresse pour l'instant.

Sous le nom de sypliilide pignienlaire on désigne une manifestation syphilitique consistant en des bigarrures hyperchromiées, lesquelles se produisent sur la peau sans avoir été précédées d'aucune autre éruption^ et lesquelles aussi, dans l'énorme majorité des cas, se localisent curieusement sur une région spéciale, à savoir sur le cou.

C'est là une manifestation que la syphilis ne détermine guère, réserve faite pour quelques exceptions, que dans sa période secondaire, et le plus souvent au cours de la première ou de la seconde année, rarement au delà.

C'est, de plus, une affection non pas exclusive à la femme, comme on l'avait cru tout d'abord, mais incomparablement plus commune chez la femme que chez l'homme ^

I. Il y a quelques années encore, ou la disait « rare », voire « cxcepllonnellc » ciiez l'homme. C'était là une erreur. Car, depuis que l'attention a été appelée sur ce curieux accident, les observa-

AFFECTIONS PARASYPIULITIQUES.

Ce qu'il importe de bien spécifier tout d'abord, c'est qu'elle se développe originairement sous la forme qui lui est propre, c'est qu'elle naît avec la modalité dermatologique qu'elle doit conserver plus tard et indéfiniment. En d'autres termes, elle ne consiste pas — comme certains auteurs l'ont prétendu bien à tort — en une affection pigmentai re consécutive, qui succéderait à une éruption d'autre nature, à la façon, par exemple, de ces maculaturcs noirâtres qui succèdent et survivent à certaines papules syphilitiques. Non ; c'est une affection pigmentaire primitive^ une affection pigmentaire cV emblée^ qui naît pigmentaire^ comme elle doit le rester plus tard. Cela résulte, en toute évidence et au-dessus de toute discussion possible, de nombreux cas où l'on a eu l'occasion de la surprendre à son début même et de la suivre dans son développement progressif Dans les cas de ce genre on a dûment constaté — et que de fois, pour ma part, ne l'ai-je pas constaté ! — que cette syphilide pigmentaire, d'une part, fait invasion pour son compte personnel, si je puis ainsi parler, sur une peau saine et indemne de toute éruption préalable, et, d'autre part, qu'elle se développe originairement, primitivement, dès ses premiers instants, sous forme de traînées maculions de syjjhilide pigmcuUiirc cliez l'homme se sont singulièromonl multipliées. A riiôpitnl militaire de Siiiut-Pélersbourg, de MaiefF l'a couslaléc i8 fois sur 4 î8 syjiiiililiques. — V. Romalo, 5)/;/((7/</e pigmcnta'tre chez r/ioiiinic, Tlièses de Paris, i885.

SYPHILIDE PIGMENTAIRE.

leuses et simplement maculeuses, sans association, sans mélange m situ d'aucun autre élément émptif.

Née de la sorte, et cela sans prodromes, sans douleurs, sans le moindre symptôme local contemporain, elle s'étend ensuite et s'accentue d'une façon assez rapide. On peut la dire constituée et parvenue à son état adulte, définitif, en l'espace de deux à trois septénaires.

Examinée à celte époque, elle consiste en ceci : une série de marbrures pigmentées, grisâtres, disposées sans ordre régulier les unes au voisinage des autres, s'anastomosant pour la plupart, et enclavant dans leurs mailles des îlots de tégumenls restés sains.

De la sorte, cette pigmentation aréolaire figure sur le cou (son siège habituel, nous l'avons dit) une espèce de réseau, de dentelle ou de résille a larges mailles.

Voilà pour l'aspect général. Précisons maintenant les détails.

Les taches qui constituent l'éruption consistent en de simples macules pigmentaires, macules incluses dans la peau et dans une peau d'ailleurs parfaitement saine, exempte de tout symptôme morbide, c'est-à-dire n'offrant ni rougeur, ni saillie, ni épaississement, ni desquamation, etc. Comme seule et unique lésion on constate ceci : une peau hyperpigmentée, hyperchromiée par places, et rien autre. C'est le masque de la grossesse, c'est le

AFFECTIONS PAHASY l'IlILITIQUKS.

chloasma uLéi'in transporté sur le cou, et rien de pins.

D'autre part, ces taches sont singulières de forme. Elles figurent des traînées, des marbrures, des bandes pigmentées, lesquelles, le plus habituellement, présentent une direction transversale ou légèrement oblique.

Elles sont toujours plus ou moins confluentes. Si bien qu'elles aboutissent à se rencontrer, à se toucher, à se confondre dans leurs trajets capricieux. On les voit alors s'entre-croiser, s'enchevêtrer, décrire de la sorte des festons irréguliers, et constituer finalement un véritable réseau^ dont les mailles enclavent des îlots de téguments sains.

Comme teinte, elles rappellent exactement ce qu'est le masque de la grossesse. C'est dire qu'elles sont généralement grises et d'un gris plus ou moins foncé, maculeux, bistre, cendré. Variables du reste comme intensité de coloration, tantôt elles se présentent très atténuées de ton, au point de n'être appréciables qu'à un examen attentif; tantôt, à l'extrême opposé, elles offrent une coloration d'un gris foncé, brun, nigricant; quelquefois encore, mais plus rarement, elles affectent une teinte ocreuse, par association à la nuance grise d'un certain reflet jaunâtre, jaune sale. Le plus souvent, en tout cas (et vous me passerez cette comparaison aussi exacte que « naturaliste »), elles ont le ton de la crasse et rappellent tout à fait ce qu'est le cou sale des sujets pour qui les ablutions sont un luxe inu-

SYPHILIDE PIGMENTAIRIÎ.

silé. C'est là tlu reste une comparaison que vous, répètent toutes les femmes. Au début, quand elles se sont aperçues de ces taches pour la première fois, elles ont cru, vous disent-elles, qu'elles avaient le cou malpropre; elles a ont pris cela pour des taches de saleté », et, pour s'en débarrasser, « elles sont allées, mais sans succès, se laverie cou ».

La syphilide pigmentaire ne s'étale pas sur la peau en nappe uniforme. Tout au contraire, ainsi que nous l'avons dit, elle respecte certains îlots tégumentaires qui conservent leur état normal. Ces îlots, irréguliers de forme, le plus souvent toutefois arrondis ou ovalaires, d'étendue comparable en général à celle d'une pièce de 20 centimes ou d'une amande d'abricot, sont exactement enclavés dans les mailles du réseau pigmentaire qui constitue l'éruption. Et de là deux conséquences, à savoir :

1° C'est, d'abord, que l'ensemble éruptif paraît constitué par une sorte de dentelle ou de résille à larges mailles, dentelle ou résille dont la trame est formée par les marbrures hyperchromiques, et les

mailles par les îlots de téguments restés sains.

Or, cette disposition aréolaire ou « en résille » de la mélanodermie syphilitique est presque spéciale et confère à l'éruption une physionomie véritablement distinctive.

■2" C'est, en second lieu, que les îlots tégumentaires sains, encadrés par le réseau macideux, prennent de ce fiiit une apparence vù/Mg/nense. De même qu'en peinture un ton noir fait « valoir »,

FouHNIEB. — y/ffect. /:nras yp/i i I , ^

AFFKCTIOKS PARASVl'illLlTigUES.

comme on dit viilgîiiremeiiL, un ton clair avojsinant, de même ici, par opposition, par contraste, les îlots blancs de téguments sains apparaissent plus blancs qu'ils ne le sont en réalité par le fait de leur enclavement dans des tissus de coloration foncée. On les croirait décolorés, on les croirait miUgineux. L'illusion est souvent complète, à ce point que certains observateurs s'y sont trompés et ont soutenu qu'en réalité l'affection se composait de deux lésions tégumentaires d'ordre opposé, à savoir : de taches noires, bien évidentes, irrécusables, constituant une hyperchromie, et de taches blanches, constituant un véritable vililigo.

Qu'il en soit ainsi dans certaines éruptions syphilitiques dont il a été question ces derniers temps et que j'ai décrites sous le nom de Lcacomélaiiodermies^ c'est là un fait non contestable ; mais, en l'espèce, en ce qui concerne le type éruptif spécial connu sous le nom de « syphilide pigmentaire du cou », la qualité vitiligineuse des îlots enclavés dans le reseau maculeux n'est qu'une apparence, une erreur d'optique. Et de cela voici une double preuve :

1° Preuve expérimentale : Pratiquez, au centre d'une feuille de papier ou d'une carte de visite, un trou circulaire de quelques millimètres de diamètre ; puis appliquez cette feuille sur le cou de la malade, de façon que le trou corresponde à une prétendue plaque vitiligineuse. Tout aussitôt celte plaque vous apparaîtra avec une teinte identique à celle de la

SYPHILIDE PIGMBINTAIHK

peau saine, c'est-à-dire avec une teinte normale, non décolorée, n'ayant plus rien de vitiligineux. Enlevez la feuille ou la carie, et immédiatement cette plaque reprendra, par opposition avec les parties pigmentées qui ne seront plus couvertes, son apparence de vitiligo. Donc il n'y a là qu'une apparence, résultat d'un contraste de couleurs.

2" Preuve anatomique : Le D"" V. Tanturri, qui a eu l'occasion d'examiner au microscope la peau de malades affectés de syphilide pigmentaire, a trouvé dans les points d'apparence vililigineuse (( autant de pigment qu'à l'état normal ». Par conséquent, dit-il, l'opinion qui introduit le vitiligo dans la syphilide pigmentaire est uniquement basée sur une illusion d'optique.

Enfin, quant à sa topographie, nous savons déjà que la syphilide pigmentaire est remarquable par une localisation toute particulière. Elle a un véritable siège de prédilection, qu'elle affecte fois sur 3o. Ce siège, c'est la région cervicale.

x\sse/, habituellement elle est là symétrique et circulaire, c'est-à-dire qu'elle contourne le cou comme le ferait une cravate ou un collier, d'où le nom qui lui est parfois donné de « collier de Vénus M. Elle peut être, du reste, plus ou moins fortement accusée sur tel ou tel point de son trajet. Ainsi elle affecte généralement un ton plus foncé sur les parties latérales du cou que siu- les régions antérieure et postérieure.

A F F l'X T l O N S P A II A S Y P M 1 L l r I C ) U E S .

D'autres fois elle n'est que partielle; généralement alors elle se limite aux parties latérales presque exclusivement.

D'une façon beaucoup plus rare, elle descend et se propage du cou sur les parties supérieures du thorax (région interscapulaire, région sus-clavière,

épaule, etc.).

Exceptionnellement, on la voit projeter quelques placards sur les flancs, l'abdomen, la région lombo-

dorsale, etc.

Une seule fois jusqu'ici, et cela dans un cas sur lequel j'aurai bientôt l'occasion de revenir, je l'ai rencontrée à la face.

Sur ces derniers sièges d'exception, elle conserve ses caractères généraux d'éruption maculeuse et aréolaire; mais la teinte en est habituellement peu foncée, et les aréoles beaucoup moins apparentes, bien moins nettement formulées.

Enfin, dans une forme disséminée encore plus rare, on l'a vue se produire simultanément sur plusieurs régions du corps. Une observation intéressante de^Chauveau' est relative à un jeune soldat qui, au cours de la période secondaire, vint à présenter, coïncidemment avec d'autres manifestations cutanées, toute une série de pigmentations éparses sur le visage, le tronc et les membres.

Telle est, sans parler de quelques autres variétés