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apparaît plus tardivement, en particulier dans les formes subaïguës que nous décrirons à part. La température atteint rapidement 3905 ou 409 et persiste, en plateau ou oscillante. On constate parfois de l'abattement, une asthénie marquée, mais ces phénomènes peuvent être discrets dans les formes eurables. Une réaction thermique durable doit toujours être considérée comme suspecte, surtout si elle survient peu de jours après une piqûre de sel d’or ; mais chez un tuberculeux fébrile elle sera presque toujours méconnue. Cependant elle constitue le seul symptôme dans les formes frustes.

Les autres symptômes de l’agranulocytose sont plutôt des complications ou des phénomènes assoclés, plus ou moins fréquents, plus ou moins caractéristiques. Tels sont les angines, les purpuras, les modifications du temps de saignement et du temps de coagulation, les ictères, les éruptions bulleuses que nous étudierons successivement.

Parmi ceux-ci l’angine ulcéro-nécrotique est le symptôme le plus frappant, celui qui fait suspecter d'emblée l’agranulocytose. Nous la trouvons signalée 12 fois sur 25. Mais six fois seulement il s’agit d’ulcérations profondes et parfois même gangréneuses (obs. 2, 5, 15, 18, 19, 22). Flandin, Escalier et Jolly (obs. 15) ont même observé des ulcérations profondes au niveau des gencives, dans la région fessière, dans l’aisselle. Mais assez souvent, cinq cas (obs. 1, 3, 19, 13, 23, 26) les ulcérations sont petites, superficielles, elles siègent sur les piliers ou dans les

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cryptes amygdaliennes et sont difficiles à voir. L’angine peut aussi être érythémateuse ou pultacée, cinq cas (obs. 9, 12, 14, 16, 24). Enfin dans sept cas il n’y a ni angine ni stomatite (obs. 4, 6, 7, 11, 17, 20, 22).

Le purpura hémorragique avec des hémorragies abondantes surtout sous forme de métrorragies, est observé 7 fois sur 25 (obs. 4, 5, 11, 13, 14, 20, 21). Dans quatre cas on signale quelques rares éléments de purpura, ou un unique épistaxis ou une légère prolongation du temps de saignement. Enfin dans 13 cas on ne trouve ni purpura ni hémorragies.

Le temps de coagulation n’est indiqué que dans 13 observations. Il a été trouvé 7 fois normal, inférieur à 40 minutes. Six fois 1l était augmenté, nous trouvons 12 minutes (obs. 7 et 14) 16 minutes (obs. 3 et 13) 15 et 20 minutes (obs. 1) enfin 24 minutes (obs. 12) comme chiffre le plus élevé. Il n’existe pas de rapport constant entre cet allongement du temps de coagulation et l’apparition d’hémorragies.

L’ictère n’est pas fréquent : trois fois on a observé :

un ictère franc (obs. 1, 2, 15), deux fois du subictère (obs. 18, 19).

Enfin nous signalerons que deux fois une éruption bulleuse a attiré l’attention sur les désordres sanguins (obs. 8 et 9) ou a accompagné une agranulocytose typique (obs. 2); on sait que de telles éruptions apparaissent parfois dans l’agranulocytose spontanée.

Deux fois seulement l’agranulocytose a coïncidé

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avec un érythème toxique (obs. 16 et 18). L’albuminurie manque dans plus de la moitié des cas.

Au cours de l’agranulocytose l’ictère, le purpura hémorragique, l’allongement du temps de coagulation peuvent donc s’associer de façon très diverse et réaliser des formes cliniques variées. Mais ils manquent souvent dans l’agranulocytose, il peuvent apparaître isolément. Leur origine est aussi mal connue que celle de l’agranulocytose elle-même, mais ils s’y associent souvent, apparaissent simultanément, ce qui permet de supposer qu’ils doivent être causés par des lésions assez voisines de la moelle osseuse et du foie. Associés à l’agranulocytose, ils indiquent des lésions plus diffuses et aggravent le pronostic.

L’angine ulcéronécrotique nous apparaît comme une complication fréquente mais inconstante, favorisée par la leucopénie et la nécrose des tissus. Dans les agranulocytoses de l’aurothérapie la fièvre, les désordres sanguins précèdent toujours l’angine.

Formes cliniques. — Les formes cliniques des agranulocytoses de l’aurothérapie pourraient être multipliées à l’extrême. Les sels d’or peuvent en effet déterminer toutes les formes cliniques des agranulocytoses cryptogénétiques. Ils peuvent déterminer ce que l’on appellerait des agranulocytoses pures de Schultze, des aleucies hémorraciques de Franck, ou même des anémies aplastiques. Comme les sels d’or sont à l’origine de ces différents syndromes que l’on a souvent voulu

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opposer d’une manière absolue, 1l n’est pas étonnant qu’on observe des formes intermédiaires.

La différenciation entre l’agranulocytose pure et l’aleucie hémorragique reste utile, mais on ne peut pas donner à cette classification une rigueur absolue, encore moins une valeur pathogénique. Nous avons compté 11 cas d’agranulocytose pure avec 3 guérisons et 7 cas d’aleucie hémorragique avec 2 guérisons. Leur symptomatologie est la même que celle des formes cryptogénétiques. Les cas difficiles à classer sont nombreux. Tantôt il n’y a ni purpura ni hémorragies mais le temps de saignement est un peu prolongé (4 minutes dans les observations 1, 3, 9, 5 minutes 1/2 dans l’observation 12). Tantôt un épistaxis court est resté isolé. Nous n’insisterons pas sur les discussions auxquelles pourrait donner lieu l’anémie quand elle apparaît après l’agranulocytose. |

Formes ‘frustes. — Les formes frustes, dont les observations sont encore peu nombreuses, nous paraissent avoir une extrême importance théorique et pratique. Nous avons, avec M. Ameuille, proposé en 1932 ce terme d’agranulocytoses frustes pour désigner les cas où l'élévation thermique est le seul Symptôme et où les altérations sanguines sont les mêmes que celles de l’agranulocytose caractérisée.

Depuis MM. Chabaud et Ginsbourg en ont rapporté une fort belle observation. Les « hypogranulocytoses » décrites par M. Aubertin répondent à une autre définition; les symptômes et les désordres san-

guins y sont les mêmes que l’agranulocytose, mais atténués.

La rechute de l'observation 4, les observations 6 et 7 nous fournissent des exemples d’agranulocytose fruste. Dans l'observation 6, l’agranulocytose fruste a été suivie d’une leucocytose anormalement élevée. L'observation 7 est malheureusement incomplète. Enfin l'observation de MM: Chabaud et Ginsbourg est tout à fait caractéristique (obs. 17).

La fièvre est le seul signe clinique. Comme dans les autres agranulocytoses de l’aurothérapie, c’est tantôt le lendemain de la dernière piqûre, tantôt quelques jours plus tard que la température s'élève en 24 ou 48 heures à 390-400 et persiste. Elle est done différente des réactions thermiques brusques qui durent quelques heures, qui ne s’accompagnent d'aucun désordre sanguin et qui sont banales au cours de l’'aurothérapie. La fièvre est le seul symptôme des agranulocytoses frustes. Il y a parfois un abattement marqué, mais il peut ne pas se produire. L’examen par ailleurs est complètement négatif, pas d’angine même banale, pas de purpura ni d’hémorragies, pas de modifications des signes d’auseultation.

On fait le diagnostic si on pense à faire l'examen du sang qui montre la diminution extrême du nombre des polynucléaires neutrophiles. On trouve par millimètre cube 96 polynucléaires neutrophiles (obs. 4) 52 (obs. 17) 39 (obs. 7) et même 16 poly-neutrophiles (obs. 6). Il est fréquent de constater une forte