V. - ALBUMINURIES NÉVRO-MOTRICES

L*ALBUMINURIE LIÉE A L^ÉPILEPSIE ET A LA STATION DEBOUT OU ALBUMINURIE ORTHOSTATIQUE.

1. — Albuminurie d'origine nerveuse. — Elle mérite assurément une place à part dans l'histoire des albuminuries non brlghtiques. Bien qu'observées depuis

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longtemps déjà,, puisque Carraud, dès 1813, essayait de démontrer l'inHuence d'une émotion vive sur le développement d'une néphrite ; bien que signalée ensuite par Sandras, Rabenau, Kussmaul, Perroud, Gubler, Hammon, OIHvier, Fischer de Prague, avec son observation célèbre du conducteur d omnibus devenu rapidement albuminurique à la suite d'une commotion cérébrale, il faut venir jusqu'en 1877, époque oiimuQ père publia son importante communication au Congrès du Havre, pour trouver un travail d'ensemble sur la question. Mais, dès ce moment, la doctrine est nettement formulée ; B. Teissier montre que l'albuminurie d'origine nerveuse est moins rare qu'on ne le suppose ; il établit que parmi les causes de l'albuminurie, on oublie trop souvent l'influence du système encéphalique et du grand sympathique, et il développe 1res nettement cette idéequeles phénomènes nerveux qui existent au début de certaines néphrites peuvent paraître longtemps avant l'albuminurie et en élre la cause et non l'efTet. C'est en nous inspirant de ces idées que nous avons poursuivi l'élude de l'albuminurie d'origine nerveuse et inspiré le travail inaugural du D' Michel (1884), qui donne une idée très complète du sujet. D'ailleurs cette doctrine de l'albuminurie névro-motrice repose sur de solides assises : l'expérimentation et la clinique tout à la fois. Et en efTet, depuis l'époque oi'i Claude Bernard provoqua, pour la première fois, l'albumiGurie par la piqftre du plancher du qualrième ventricule, les nombreuses expériences de Vulpian, de Schiff, de Bert et Ranvier, de Witich, portant sur le système central ou du grand splanchnique, celles de Bouchard et Capilan s'exerçant surtout sur les nerfs cutanés ou sensoriels, etc. (imposant faisceau de recherches toutes positives!), semblent avoir établi d'une façon indiscutable l'existence même du phénomène. Michel, avec le concours du professeur .\rloing, a repris et répété toutes ces expériences. Comme l'avaient noté déjà Vulpian el Rimvipr, l'rxcitnlinn des filets nerveux enloiirant

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les vaisseaux du rein est iaefîlcace. Par contre, lijj section des racines antérieures et l'excitation des^ racines postérieures ont une inûuence marquée et constante sur la provocation de l'albuminuriej laquelle atteint son maximum avec l'excitation du bout périphérique du sympathique ou du pneumogastrique gauche. Enfin, et c'est là le côté te plus personnel de ces recherches, les effets ainsi produits sont toujours hilatéraux, l'excitation d'un seul tronc nerveux provoquant régulièrement de l'albuminurie dans les deux reins et entraînant simultanément un abaissement notable de la pression artérielle, notion des plus importantes pour l'interprétation pathogéniquo, de l'albuminurie nerveuse.

Les données de la clinique ne sont pas moins précieuses, et la liste serait longue des observations probantes que nous pourrions apporter à l'appui de notre démonstration; depuis l'histoire de ce jeune lycéen dont les urines, quotidiennement examinées par moi et trouvées constamment normales, môme pendant l'évolution et la suite d'une diphtérie et d'une scarlatine à rechute des plus graves, et qui devint brusquement albuminuriqse ^ cinqansaprès, en apprenant l'échec subi à son bacctt- j lauréat qu'il avait passé àl'insude sa famille, et dont l'observation complète figure dans la thèse de Michel, jusqu'aux nombreux faits d'albuminurie transitoire accompagnant les maladies du cerveau ou de la moelle avec ou sans phénomènes vésicaux, en passant par toute l'échelle des névroses et plus particulièrement la neurasthénie, le basedowisme, la tachycardie paroxystique, le delirium tremens et l'épilepsie.

Il nous est impossible d'entrer ici dans les détails. Encore moins, avons-noosla prétention de tracer un tableau d'ensemble de ce genre d'albuminurie dont l'histoire clinique disparaît et se fond dans le com«' plexus symptomatique général de la maladie ner^ yeuse primitive, et qui, envisagé isolément, n'auralfl assurément qu'un médiocre intérêt; ce qui importa

ALBL'MiNUItlES «ÉVHU-MOTKlCtS

Ï avant tout, cVst de ne point en ignorer l'existence, afin de ne point s'exposer â des erreurs de pronostic particulièrement préjudiciables aux malades. Ce que inous devons indiquer surtout, c'est le peu d'influence qu'exerce, en général, cette albuminurie sur l'état 'Constitutionnel, De nombreuses recherches hématimétriques, faites autrefois ô l'hOpital du Perron, nous ont appris que la globulie était peu modifiée, l'hémoglobine avait le plus souvent son taux normal de 14 %, et la pression artérielle concomitante moymtie n'était pas sensiblement impressionnée. Ce qui nous a paru ressortir encore de nos observations longtemps répétées, c'est que l'appantiou de l'albuminurie dans les maladies du syslèmo nerveux était directement Influençable par les agents cosmiques ou physiques; les chungemenls brusques de température, la (tAw/s de la neige surtout, multipliaient sen- *siblement, chez nos ùicura/i/ee, alaxiques, hémiplégiques, médullaires, etc., les cas d'albuminurie tran- , sitoire; chez d'autres, c'était l'application prolongée de l'électricité ou la production de contractures douloureuses, qui provoquait l'apparition du syndrome. 2, — Alb(jmi\uhib riES épilëptioues. — Elle mérite de nous retenirplusspéeialement,tanlàcause de sa fréquence que des considérations d'ordre particulièrement pratique qu'elle suscite. Je me suis attaché, il y a longtemps déjà, à montrer qu'à la suite de la grande crise comidale, l'albuniinurie était la régie : plus récemment, MM. Lannois et Mayet ont confiriné ce résultat qui avait déjà rei.u la consécration de l'expérimentation, Fiori ayant montré qu'en rendant des cobayes ëpileptiques par la percussion du crâne, on les faisait simultanément album inuriques. Nous n'avons pas à rechercher ici le mécanisme môme de cette albuminurie; ce qu'il nous importe de savoir. c'est que, chez un homme d'un certain âge, le mal caduc peut donner le change avec la crise d'urémie ft type épileptiforme. Je me suis plusieurs fois déjà trouvé le lémoin de faits de ce genre : un surtout mérite d'élre rappoHé.

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Un grand industriel de notre région, ayant la responsabilité d'énormes affaires commerciales, voit brusquement, à la suite des bouleversements financiers de 1882, sa situation compromise et avec elle de nombreux intérêts qui lui avaient été confiés : rentré un soir à Paris, très ému des mauvaises nouvelles qu'il venait de recevoir, il tombe brusquement à rhôtel, frappé de crise éclamptique avec perte de connaissance. Il avait 65 ans, paraissait pâle, avait le pouls ralenti et solennel; les urines rendues après la crise, immédiatement examinées, contiennent de l'albumine. 11 n'y a pas de doute à avoir, c'est un brightique scléreux immédiatement menacé, d'autant que, jamais auparavant, le malade n'avait eu de crise analogue. Il est saigné, mis au régime lacté, et le pronostic le plus sombre, on le comprend facilement, est formulé discrètement à la famille. Quatre jours après pourtant, le malade peut être ramené à Lyon. Je suis appelé alors à le voir avec deux de mes maîtres : notre surprise fut grande de ne constater chez lui ni hypertrophie du cœur, ni galop, ni œdème et surtout de ne plus trouver trace d'albumine dans l'urine : un doute bien naturel s'éleva dans notre esprit au sujet de la nature m^me des accidents passé», et, tout en nous tenant sur la réserve, on administra le bromure d'une façon systématique. Trois mois après et sans que, dans cette période intercalaire, l'albumine ait reparu, une nouvelle crise comitiale et nocturne survint avec des caractères absolument typiques, et, comme la première fois, fut accompagnée d'émission d'urine très albumineuse; comme la première fois aussi, cette albuminurie ne fut que transitoire et tout rentra rapidement dans l'ordre. Il n'y avait plus de doute à avoir, nous nous trouvions en présence d'un de ces cas d'épilepsie tardive non point rare chez les vieillards et souvent heureusement modifiée par la médication bromurée; l'avenir d'ailleurs justifia ces prévisions : le malade mourut, il y a deux ans seulement, de pneumonie et sans que des signes de

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qu

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iphrite se soient jamais manifeslés depuit^. Oa n'en iOnçoil pas moins combien le diagnostic peut Être délicat, et combien, dans certains cas, ii doit être difliciie d'éviter l'erreur. Qu'ûnsuppose,parexemple, un épileptique plus jeune, atteint autrefois de scarlatine et atrecté à ce moment même de néphrite aiguë ; l'albumine a disparu ; mais, quelques muisplus tard, se produit une grande crise avec tous les caractères de l'urémie éclamptique et l'on trouve de l'albumine dans l'urine. Si alors un médecin incomplètement renseigné parla famille est appelé à voir reafanl pour la première fois, il y a bien des chances qu'il se prononce en faveur delà crise d'urémie et de la néphrite. Nous ne saurions donc trop insister, dans ces cas douteux, sur la nécessité d'une analyse minutieuse de tous les symptômes : état de la circulation (presr sion artérielle et galop], caractères des urines (examen bistologiquedea dépdis], enlin mensuration de l'indice cépkaltgue qui, ainsi que nous nous appliquons à le montrer depuis 20 ans, doit toujours, lorsqu'il dépasse 83, faire songer j'i la possibilité du mal caduc. Ces considérations nous ont souvent rendu les plus grands services, et nous avons pensé qu'il était bon de les mettre en relief puisqu'elles lermetlent d'apprécier à leur juste valeur des sympen apparence très alarmants.

Albuminurie DE lastation crbout ou obtuosta- — [De op^imi-iï-i, se tenir debout.) Elle consiitue un groupe bien à part et bien délini au milieu des nombreuses variétés d'albuminuries névro-mo-r trices; on comprendra que nous lui copsacrions quelques développements en, raison de la précision au syndrome clinique, de ses allures, de son èvolu- ^on, de sa signitication toute personnelle.

On sait que l'exercice, surtout s'il va jusqu'à la fatig;ue, augmente toujours l'albumine rendue chez le brightique : c'est la raison principale pour laquelle l'albuminurie est maxîma, le plus souvent, dans le milieu et ft la fin de la journt'e. L'exercice agit, en définitive, comme le travail digestif, et ces doux

IT.U'JMINltBIRS GUIIABLKÏ i

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facteurs s'associent l'un à Tautre en général pour accentuer raltération urinaire. Mais, de même que nous n'avons décrit, comme faits d'albuminurie digestive, que les cas seulement où Talimentation semblait agir comme l'agent provocateur exclusif, nous entendons ne viser ici que les faits d'albuminurie relevant directement de la station debout et à l'exclusion absolue de toute autre cause déterminante : les cas, en définitive, que les Anglais paraissent avoir eus plus spécialement en vue ces derniers temps et qu'ils ont décrits sous le nom de « postural albuminuria w.^

Si les faits dans lesquels la station debout et l'exercice jouent le rôle de facteur de recrudescence pour l'albuminurie préexistante sont légion, les cas d'albuminurie orthostatique pure sont relativement rares; je n'ai encore, pour mon compte, recueilli que 8 cas assez nets, ce qui est peu assurément, mais il est évident que, mieux prévenu dorénavant et les cherchant avec plus de soin, on en trouvera de plus nombreux exemples. Jusqu'à présent la littérature médicale est assez pauvre sur ce point, car en dehors des deux premiers mémoires de Stirling 1887-89, de la récente publication d'Oswald, des premières indications de Lecorché et Talamon, nous ne comptons guère que quelques observations isolées de Klemperer, de Merklen, de Marie, de Pribram dont la plupart d'ailleurs figurent dans la thèse de Bertrand (1896); et encore, parmi les observations citées, beaucoup peuvent être considérées comme des cas d'albuminurie mixte ou relevant d'une autre cause pathogénique, car les investigations urologiques sont souvent incomplètes ou d'une interprétation discutable, puisque certaines d'entre elles signalent soit la disparition de l'albumine vers 5 heures du soir (ce qui est incompatible avec l'idée d'une albuminurie orlhostatique pure), soit la réapparition de l'albumine après le repas du soir, ce qui cadre plutôt avec l'idée d'une albuminurie d'ordre digestif.

\J albuminurie wfh^ostatique vraie est pour nous celle ^ue n'Jnfluenceirt Mi le régime, ni la fatigue, ni l'exer-

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SI

i les émotions vives, ni la fatigue cérébrale el âour la production de laquelle h passage de la station torisontaU à la verikatUé est la seule c^mdUion nécessaire et iniiispeiisable, b tel point qu'il sufTit, même en plein exercice, en plein travail digestif, de se remettre au lit pour qu'en l'espace de 4U à 50 minutes au maximum, l'albuminurie ait disparu absolument, pour reparaître d'ailleurs au premier changement d'attitude. Le régime lacté est impulssantft modifier cette albuminurie : il suffit de lire les consciencieuses recherches et expériences de Bertrand pour se convaincre de son inanité; je connais moi-même une jeune malade qui,restêe4mois au lit et au lait d'une façon presque exclusive, sans avoir présenté d'albumine, a vu, malgré le régime préventif auquel elle a été rigoureusement soumise, l'albuminurie reparaître dès son premier lever.

Les cas aussi nets,je le répète, sont peu communs; toutefois il en e.xiste, et il suflit de se reporter à la leçon récente que j'ai publiée sur ce sujet, pour s'en convaincre. Les cas mixtes sont beaucoup plus nombreux et, sous le nom de cas mixtes, nous ne comprenons pas les faits d'albuminurie brightique exagérée parla station debout, mais simplement les faits précis où un ou deux facteurs nouveaux doivent se combiner à l'action de la station debout pour produire l'albuminurie, alors qu'agissant isolément, ils seraient incapables de provoquer ce résultat. Telle, par exemple, l'bistoire d'un publiciste distingué de nos amis appelé h prendre souvent la parole en public et qui, ayant eu autrefois des accès d'asthme alternant avec de l'albuminurie passagère mais guérie depuis longtemps, pouvait marcher, se fatiguer, même se livrer à un travail intellectuel soutenu sans uriner de l'albumine, et qui ne pouvait faire une conférence nécessitant un gros effort d'attention et parler debout sans uriner nettement de l'albumine qui disparaissait régulièrement une heure après.

L'albuminurie de la station debout est une albu- , minurie des sujets jeunes ou des adolescentti. Chez

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les hommes mûrs, comme dans Tobseryation d'Hutinel-Marie-Berlrand, elle est exceptionnelle ; je n'en ai, pour mon compte, rencontré qu'un seul cas chez un homme de 30 à 40 ans. Il se peut que les sujets soient indemnes de toute tare héréditaire ou personnelle, mais le plus souvent il s'agit de prédisposés, soit que les enfants aient eu préalablement une scarlatine antérieure avec ou sans néphrite infectieuse concomitante (dans plusieurs faits où il est expressément noté que l'enfant n'a présenté aucune trace d'albumine dans le cours de sa scarlatine, celui-ci la voit apparaître à son premier lever et revenir dorénavant ensuite chaque fois qu'il se met debout), soit qu'ils comptent dans leurs ascendants des brightiques vrais, ou des albuminuriques cycliques. Une de mes petites malades avait un frère mort tuberculeux, une sœur affectée d'albuminurie digestive, et son père avait succombé, à 45 ans, à la suite d'une néphrite très vraisemblablement palustre. Mais, fait de haute importance, tous semblent compter dans leurs antécédents une hérédité nerveuse extrêmement chargée.

L'urine, rendue en pareille circonstance, est plus louche que l'urine émise en dehors des périodes d'albuminurie; elle est dense et laisse déposer rapidement un gros nuage de mucus qui flotte ou se condense au fond du verre ; elle est neutre ou alcaline, très riche en phosphate ammoniaco-magnésien, chargée d'oxalates (Noorden l'a aussi constaté), tous signes qui correspondent à l'existence du catarrhe vésical ou des voies urinaires supérieures qui ne manque jamais en l'espèce, de même que la présence de la nucléo-albumine que l'on peut toujours déceler en même temps. Mais l'albumine de choix est toujours de la serine, ce qui prouve bien l'origine rénale du processus. Il est rare qu'elle dépasse gr. 5 et qu'elle s'accompagne de cylindres hyalins ou même granuleux, quoi qu'en dise Oswald ; pour notre comple,nous n'en avons pas encore rencontré.

L'évolution de ce genre d'albuminurie est, en quel-

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que sorle, soumise à notre volonté, puisqu'il suffit de faire rester le malade au re^s dans la position horizontale pour la supprimer. Mais combien de temps la faculté de la provoquer de nouveau par la station debout persiste-t-elle? Sur ce point il nous est impossible d'être précis. Plusieurs de nos malades sont aujourd'hui déoarrassés après iS ou 18 mois d'attente ; mais, chez d'autres, l'indisposition persiste et les statistiques ne sont pas assez étendues pour permettre d'assigner un terme formel à la maladie dont nous pouvons cependant à un point de vue général adlrmer la bénignité relative et la curabilité. Et maintenant quelle origine attribuer à celte modalité singulière de l'albuminurie transitoire? Assurément il ne saurait s'agir de néphrite, puisque rien, dans l'appareil symptomatique correspondant, nesauraitjustifiercette hypothèse. Faut-il la considérer comme le résultat d'une perméabilité particulière et innée de l'épilhéliura glomérulaire? Mais comment accepter une pareille interprétation, la perméabilité épiihéliale ne pouvant guère, semblet-il, varier d'un instant à l'autre el apparaître brusquement sous l'influence d'un changement d'altitude? Faut-ilfaire intervenir l'action de la pesanteur seule ou combinée avec l'exercice, comme semble l'admettre Rertrand qui estime que te ralenlissemenl de la circulation rénale, nécessaire pour entraîner laflltration de l'albumine, exige coDcurremment l'ap-

Ïiel d'une quantité de sang importante, ainsi que e veut Kanke, dans les muscles en élat de suractivité. Et de fait, Bertrand apporte h son idée une apparence de dëmonstralion m faradisant son maladeau lit, c'est-à-dire dansunepériode d'analbuminurie, elen faisant apparaître l'albumine sous l'influence de cette excitation électrique.

Je suis disposé, quant à moi, à considérer l'albuminurie orlhostatique comme un phénomène fluxionnaire rénal, d'origine nervo-motrice el accompagné de catarrhe des voies urinaires su d'analogue à la maladie (

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phyxie locale des extrémités. Et je me base sur le fait de la présence simultanée chez de pareils malades de Vêlement fluononfiaire et de Vêlement catarrhal : élément fluxionnaire démontré par le passage à la permanence de Talbuminurie transitoire chez la femme sous l'influence du molimen menstruel, élément catarrhal, révélé par les caractères spéciaux de l'urine, trahissant l'irritation de la muqueuse vésicale ou urétrale et la présence de nucléo-albtimine; élément nervo-moteur enfin prouvé par les phénomènes vaso-moteurs sympathiques et sécrétoires qui accompagnent chez bien des sujets Tapparition de l'albumine (voir à ce sujet la très curieuse observation de Marie) et qui ne sauraient surprendre, étant donné la prédisposition névropathique qui figure nettement soulignée dans toutes les observations jusqu'ici produites.

En ce faisant, nous réalisons comme la synthèse des opinions précédemment formulées, celles de Merklen surtout avec son hypothèse de la congestion rénale, et celle de Marie avec sa théorie de la névrose sympathique. Cette opinion, enfin, justifie à la fois la présence de ce type d'albuminurie dans la série des albuminuries curables, et son classement dans le groupe des albuminuries nerveuses.

D'ailleurs les résultats de l'intervention thérapeutique apportent une confirmation de plus à cette doctrine pathogénique, puisque ce sont les médicaments nervins, les antispasmodiques et les vaso-constricteurs qui semblent rendre, dans l'espèce, le plus de services. C'est, en effet, au bromure, à l'antipyrine et à la quinine que nous avons eu recours de préférence et souvent avec succès.

Il va de soi qu'il y aura lieu d'observer un régime sévère; mais il faudra éviter la diète lactée exclusive, car, outre qu'elle écœure souvent les enfants, elle tend à favoriser la dilatation de l'estomac dont le développement serait une condition très défavorable à la disparition de l'albumine. L'alimentation doit être reconstituante, tout en évitant les

PRONOSTIC GEiMiHAL

Ïinets irritants ou toxiques. A cùlé de la diététique alimentaire, on devra recommander une hygiène sévère, exiger le repos dans la période digestive et le dé cubitus sur la chaise longue l'aprés-midi; avec cela, il faudra prescrire la vie et l'éducation au grand air, recommander pendant l'été le séjour & la montagne, il des eaux salines ou arsenicales reconslitnanles ; l'hydrothérapie chaude est souvent utile aussi. Il Faudra enQn restreindre le travail cérébral daus les plus larges mesures possibles, puisque, comme l'a montré Abelmann et comme nous l'avons constaté nous-méme, il devient parfois un facteur important de la sécrétion alhumineuse.