NÉPHRITES AIGUËS

Nous n'entendons viser ici que lanûplirite infec-i tieuse nettement caractérisée: pensant devoir écarter! de cette élads Valbummurie fébrile simple donil'exis-^ tence, affirmée depuis longtemps déjà par Jaccoud^ GubIer,Ponfîck, Gérardt, acceptée par Ch. Bouchard J parait subordonnée à une série de facteurs continij

fents et variables dont l'importance ne saurait étrw iscutée ici. Attribuée par les uns aux moditicationffi de la pression sanguine, par les autres à l'intensît^ même de la Cèvre (Capilan, RUhmer) ou à des altérit; tions humorales rendant l'albumine du sangplvà âialyeàbU (Senator, Litten) mais très certainemead aussi actionnée par l'irritation des épithéliums tubu^ laires sous l'influence des déchets cellulaires ou " éléments infectieux à éliminer (quelque passa^ d'ailleurs que puisse être cette élimination), «n* t m tout cas essmtiellemetit et spontanément curahU. \ semble bien, en eiïet, prouvé aujourd'hui que Ie"S pyrexies susceptibles de provoquer le plus facile^fl ment cette albuminurie fébrile sont loin d'être cetlega qui donnent plus communément naissance h. la^

NÉPHRITES AIGUËS

néphrite vraîB, et encore moios celles où ralbumi- Durîe survenue dans le cours de l'infection tendt; a chronicité : à cet égard, la dothiénentérieetla variole peuvent être citées comme exemple. Enfin, comme l'histoire clinique de celte albuminurie se confond avec l'appareil symptomatique pyrexie préexistante, nous croyons préférable de limiter cette étude aux albuminuries s'accompagnant de déterminations rénales avérées, c'est-àdire à celles qui apparaissent dans le cours ou le décours des pyrexies infectieuses, leur survivent el conservent au milieu des autres désordres morbides leur personnalité propre.

Je n'ai point l'intention de faire ici l'histoire complète des néphrites infectieuses si bien mises m riï*tt2«n£e, depuis ces vingt dernièresannêes, à la suite des travaux de Bouchard et de Kannenberg, encore moins de discuter la part qui revient dans leur production au traumatisme microbien^ comme on l'avait cru d'abord, et comme on a peut-être trop de tendance à l'oublier aujourd'hui, pour attribuer aux toxines microbiennes l'action prépondérante dans les déterminations anatomiques. Nous laisserons aussi dans l'ombre tout ce qui a trait à l'anatomie et à la physiologie pathologiques de ces néphrites, bien que, à notre avis, la topographie même et la modalité de ces lésions commandent, dans une certaine mesure, l'évolution et les caractères des principaux types cliniques. Nous devons nécessairement nous restreindre et limiter notre étude fi celles des questions essentielles qui nous semblentrépondre il l'idée directrice de ce travail et que nous rangerons sous les quatre chefs suivants :

1" Parmi les néphrites infectieuses, quelles sont celles qui sont curables, et quelle en est la proportion?

2° Les chances de la curabilîté varient-elles avec la nature de l'infection?

3° A quel signe peut-on reconnaître la curabililé probable d'une néphrite infectieuse?

62 ALBUMINURIES RENALES

4* Quelles sont les conséquences lointaines pour l'organisme d'une néphrite infectieuse guérie?

Ces questions une fois résolues, nousjugeons qu'il ne sera pas inutile d'indiquer, même sommairement, les règles d'hygiène et de thérapeutique applicables pour éviter les retours de la néphrite sous le coup d'une infection nouvelle. Il y aura lieu surtout d'examiner minutieusement le rôle du médecin en présence de ces cas particulièrement délicats d'albuminurie persistante et survivant au processus inflammatoire ou dégénératif de l'organe, albuminuries d'interprétation très difficile, que certains auteurs ont considérées comme symptomatiques de néphrites parceU laires et que nous avons appelées : albuminuries résiduales^ expression qui nous paraît avoir le grand avantage de viser le fait lui-même sans en préjuger Tessence.

1. — Fréquence des néphrites infectieuses; proportionnalité DE guérison. — Toutes les maladies infectieuses sont susceptibles de se compliquer de néphrite depuis la scarlatine, la fièvre typhoïde, la grippe, la rougeole et les oreillons, jusqu'à la malaria, la fièvre jaune, la méningite cérébro-spinale, et la fièvre récurrente (Kannenberg). D'après nos observations et de minutieuses statistiques, on doit admettre que ces néphrites d'ordre pyrétique entrent, pour une proportion de 18 à 20 % , dans la constitution du mal de Bright, c'est-à-dire des néphrites chroniques. Cechiffre est déjà significatif, mais il ne donne qu'une idée incomplète de la fréquence de ce genre d'albuminurie puisqu'il ne comprend ni les néphrites infectieuses spontanément guéries et qui ont pu échapper à l'observation, ni les albuminuries résiduales postinfectieuses qui constituent pourtant un contingent important.

Ceci bien établi, voici, par ordre de fréquence, l'influence provocatrice des diverses infections sur l'albuminurie. La scarlatine vient en première ligne avec .un pourcentage de 38 % sur la totalité des néphrites infectieuses; Bamberger avait donné le chiffre beau-

NEPHHITES AIliUES 63

L lioup plus élevé de 'ii cas d'albuminurie sur 46 des ^ infectioos totales de la même catégorie. Ensuite Ëgaieia grippea.yec un tau?: de 30 % .Les 32 centièmes restant à combler soat imputable» à la puerpéralilé, i l'érysipèle, au rhumatisme articulaire aigu, au paludisme, età la tuberculoseaiguë;chacunede ces infections représentant environ 6% des albuminuries par néphrites infectieuses envisagées en bloc (1). Hais j'insiste bien sur ce fait que nous n'avons ' compris dans notre statistique que les albuminuries j durables, et que, lorsque nous parlons du rhuma- ^ tisme arlicuiaire ou de la syphilis, de la dolhiénenthérieou du paludisme, nous ne voulons pasparlerdes albuminuries plus ou moins passagères, constatées dans le cours de ces inrections, mais d'albuminuries atiribaabïeskdeviriiabl-e/inéphriteeslen comportant la durabilité, les complications et la gravité. Autrement les chiffres que nous apportons paraîtraient vraiment beaucoup troplaibles. C'est là sans doute l'expHcatioQ de l'écart de notre statistique avec celle de Bamberger.

Dans l'énumération ci-dessus ne lîgurent ni la varicelle, ni l'érythëme noueux, ni les oreillons : des cas de néphrite infectieuse varicelleuse sont pourtant venus ft ma connaissance, mais je ne les ai pas observés personnellement. Je compte aussi dans mes notes trois cas d'albuminurie consécutive à l'érythème noueux; mais je n'ai pu les englober dans ma statistique, parce qu'ils provenaient de la clinique hospitalière ou qu'ils élaientde constatation trop récente et n'avaient pu être soumis à une observation prolongée. Je crois cependant la néphrite de l'érythème noueux plus fréquente qu'on ne le suppose. Quant dux oreillons, c'est tout récemment seu-

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m ordre de frâquence.

64 Ar,BUMI?iURIES HENAI.ES

lement qu'il m'a été donné de voir pour la premiêïii fois la néphrite ourlienne passée à l'état chronîqiiiSH

En comparant Vâj/ede tous nos malades, nous arri- * vons à cette conclusion que ces néphrites infectieuses s'observent pour un bon tiers d'entre elles avant l'âge de vingt ans. — Seule, ta néphrite infectieuse post-grippale a de la tendance à frapper surtout les adultes de 40 à 30 ans, — L'inQuence de Vhérédité ne saurait être négligée : non pas l'hérèdilè directe, qui me parait absolument nulle dans l'espèce (une fois seulement dans un cas de néphrite post-scarlatineuse, un des parents de l'enfant était brightique), mais l'hérèdilè indirecte dont l'action est au contraire cousldérable. L'étude attentive de mes observations m'a appris que, dans les 3/4 des faits, l'hérèdilè arfhritiqtu ou tuberculeuse avait pesé lourdement sur les malades dont la néphrite infectieuse avaitévolué vers la chronicité ; or ceci ne saurait nous étonner après tout ce que nous avons dit sur les albuminuries fonctionnelles et surtout l'albuminurie intermittente cyclique ou orlhostatique dont les relations aveerarthritisme, et même avec la tuberculose, ne nous paraissent plus discutables. Il est donc tout à fait rationnel de supposer que ces dispositions constitutionnelles préexistantes ont pu s'opposer à la restitution intégrale de l'organe fluxionné ou enflammé par l'agent infectieux, et entraîner ainsi la persistance de l'albuminurie à l'état permanent, parfois intermittent, diurne le plus souvent,

2. — Dans quelles I'HOportions la népurite infbc- TiEDSE EST-ELLE cuHABLE? — Question des plus délicates et qu'il estd'autant plus difllcile de résoudre mathématiquemeiit que nous manquons de documents suffisamment précis et nombreux pour fixer notre jugemenl. Puis, il est des cas dont l' interprétation est des plus épineuses, tels les faits à^albuminvrie préluherculeuse dont j'ai esquissé une première description au Congrès de médecine interne (Lyon, 1894] et qui prêteraient à une confusion regrettahle si l'on faisait ta disparition du symptflme albumipiirîa.

NÉPHRITES AIGUËS &)

nonyme de bénignilé. On sait, en effet, que dans 18 cas d'albuminurie prétuberculeuse que nous avons ''rapportés, et dont la plupart ont été reproduits dans la thèse de Bory (Lyon, 1894), l'albuminurie est un symplAnie temporaire qui se montre pendant des mois, parfois même plusieurs années consécutives et qui disparait presque constamment au moment oii éclatent les localisations pulmonaires, localisalions le plus souvent à évolution rapide et mortelle. Est-ce h dire qu'en pareil cas il faille comprendre ces albuminuries prémonitoires de l'évolution granulique comme des albuminuries curables? Assurément pas. Il faut y voir, au contraire, un symptôme révélateur de très haute gravité.

1° L' albuminurie préiuierculemt f^énéva\em%nl k type inlermit/ent matuHnàl est donc une manirestation sévère de l'infection tuberculeuse. A plus forte raison, la néphrili granulique proprement dite est toujours d'une extrême gravité, surtout si elle s'accompagne de déterminations concomitantes du ciW des séreuses pleurale, péricardique, péritonéate ou articulaire, ainsi que j'ai eu l'occasion d'en observer un eus particulièrement net il y a trois ans. U faudrait cependant, k cet égard, ne pas être trop absolu, et de même que ta granulie pulmonaire est susceptible, dans des cas rares tout au moins, d'être enrayée, l'infection tuberculeuse aiguë du rein est capable, elle aussi, de rétrocession ou loul au moins d'arrêt.

J'ai le souvenir très net d'avoir observé, il y a Quelques années, de concert avec deux confrères très olstingués, un jeune homme de 30 ans affecté de néphrite aiguë avec albuminurie massive, hématurie, néphrite très vraisemblablement tubermUme {\\ avait un trèrc mort quelque temps auparavant de phtisie galopaote,et bii-mèmc avait des sommets suspects). Le diagnostic paraissait s'imposer [le malade avait eu déjà la tiévre typhoïde et aucune autre . Infection ne semblait pouvoir être mise on causB). Il fut traité parle lait, le tannin, les bains tiëdes. Tout

LKi ALBUMINURIES CURABLES S

60 ALBUMINURIES RÉ.NALES

s'amenda, ût au buul de deux mois il put partir dans le Midi daus un élal satisfaisant.

Depuis, un fait tout à fait analogue m'a été présenté, mais je n'ai pas eu l'occasion de revoir le malade : je le sais encore vivant; j'ignore seulement si l'albumine a disparu de l'urine.

Quant à la néphrite caséeuse,elle rentre dans la catégorie des altérations chroniques du rein, et ce n'est poiul ici le lieu de nous en occuper.

Nous sommes un peu mieux fixés, quoique encore documentés d'une façon insuffisante en ce qui concerne la variole, la syphilis, l'impaludisme. 11 est incontestable que les albuminuries à type aigu oa suhaigu de cette catégorie sont très certainement bénignes, pour rimpaludisrae toulefois, moins que pour les autres.

2° Valbuminnrie varioliqua est assez commune, d'après CouiHaud,42 fois pour U4casexaminé9,soit37;f. Or la néphrite post-variolique est exceptionnelle ; je n'en trouve pas un cas net dans mes observations. Je ne saurais donc insister utilement sur ce point.

3" h' albuminurie syphilitique est fréquente, plus particulièrement dans la période secondaire où les phénomènes généraux de l'infection sont en général prédominants (exanthèmes, plaques moqueuses, poussées fébriles souvent), le trailemenl spécifique en a raison parfois très vite: aussi est-il difficile d'établir par des statistiques formelles le taux des cas de syphilis compliqués d'albuminurie et guéris, par rapport à ceux qui ont évolué vers l'étal chronique et le brightisme. Cette évolution pourtant n'est pas exceplionnelle ; mais il faut, pour qu'elle se produise, ou bien que le malade soit prédisposé héréditairement au mal de Bright [comme dans uu cas fort intéressant que J'ai encore sous les yeux et qui concerne un jeune officier de 3.') ans, chez lequel une syphilis datant de 13 ans fut suivie d'accidents alhuminuriques; or, je soigne précisément depuis plusieurs années la sœur de ce malade pour une néphrite chronique] ; ou bien encore que des causes coonexu

NÉPHRITES AIGUËS 67

deBcIéroserénale(alcoolisrQe,saLurnisine,goulte,etc.) viennent se joindre à l'acLion du virus sypliititique surles vaisseaux du rein,

■4° L'im/ialiiilisme peut produire aussi des poussées aiguës ouHuhaiguës do ucplirile; j'ai niûme une certaine tendance à supposer que les déterminaliona rénales du paludisme sont plus fréquentes qu'on ne l'admet en général. L'albuminurie consécutive k l'intoxication palustre n'a pas été suflisamment recherchée : c'est peut-être là précisément une des raisons pour lesquelles l'ulbuminvriepiiludigne semble passer plus facilement à la chronicité. Traitée de bonne heure, comme la plupart des néphrites infectieuses sur lesquelles t'altenliou est attirée d'une façon plus précoce, elle paraîtrait peut-être aussi facilement curable, non pas par le traitement spécifique (je ne le considère pas comme héroïque dans l'espèce), mais par les moyens généraux. J'ai eu récemment encore dans mon service de l'Hûtel-Dieu une malade deVîllard-les-Dombes, qui, atlectée pour moi de néphrite palustre, avu sod albuminurie disparaître avec la plupart des malaises qui l'accompagnaient à la suite d'un traitement systématique : elle avait eu pourtant de l'albuminurie permanente [l gr. environ) , des œdèmes et des accidents nerveux par auto-intoxication. J'ai eu l'occasion de revoir cotte malade depuis 3 ans une ou deux fois par année; elle a conservé un peude fatigue, et ressent de temps en temps quelques-uns de ces troubles névropathiques qui survivent si fréquemment aux néphrites une foiséteintes, mais son albuminurie n'a pus repuru-

5° Par contre, nous sommes en mesure d'aflirmer d'une façon absolue la bénignité de la néphrite infectieuse liée au rhiimaliume arlkulaire aigu ou à Yéryâpèle. La néphrite érysipèlateuse est fréquente ; J'en ai déjà recueilli bien des observations, quelques-unes même d'une incontestable gravité apparente, anurie presque complète, grands œdèmes, albuminurie massive avec cylindres êpithéliaux en grand nombre, ' mpérature élevée, etc., et qui oot pourtant évolué

ALBUMINURIES RÉNALES

d'une façon absolument favorable : j'ai conseil cet égard le souvenir très précis d'un fait tout ^ cialement intéressant et qui m'avait profondért frappé dès le début de ma pratique médicale, Ilya ■ bientAt vingt ans, je donnais des soins ji la femme d'un notaire d'une ville voisine manifestement tuberculeuse, mais atteinte d'une tuberculose à forme fibreuse et qui s'était nettement améliorée. Incidemment je constatai chez son mari, qui était pâle et légèremenlessoufîléjderhypertension artérielle, vn galop présystolique très net, de la polyurie et des traces impondérables d'albumine. Cet homme très actif, grand chasseur, ami des exercices violents, ne voulut suivre aucun régime et refusa de s'astreindre aux précautions hygiéniques les plus simples. Trois ans après, il vient très ému me "prier d'aller voir, toute affaire cessante, sa femme qui lui paraît immédiatement menacée du fait d'une albuminurie grave survenue dans le cours d'un érysipèle malin : la situation de la malheureuse malade était des plus critiques, et il semblait qu'on dOt s'attendre à, on lënouement fatal. Eh bien! malgré un état appareraT ment aussi grave, tout rentra spontanément dans l'oi'dre, la sécrétion urinaire se rétablit, l'albumine disparut et les forces revinrent; mais avant même qu'elle ait pu se lever, son mari qui n'avait pourtant que des traces d'albumine succombait à une crise d'urémie aiguë que rien ne put conjurer. Du reste, Bartels, Gérardt, Wagner avaient déjà noté que l'albuminurie survenue dans le cours de l'érysipâe, passait exceptionnellement à la chronicité.

6° La néphrite évoluant dans le cours du r/ivinatùmi aigu partage le même privilège; la curabilité est la règle, le passage h. la chronicité une rareté : la raison de cette bénignité relative réside très vraisemblablement dans ce fait qu'il s'agit de lésions cataT' rhales, superficielles et qui participent à la mobilité du mouvement Quxionnaire, qui est comme la caractéristique du rhumatisme. Je n'ai pas souvenance d'une néphrite rbumatismale survenue dans le coun

NÉPHRITES AIGUËS

d'une infection aiguë ou subaiguë qui ait évolué d'uDe façon fAcheuse. Je suis tellement persuadé de la bénignilè d'une pareille complication que jamais une albuminurie, dans le cours du rhumatisme aigu, ne m'empêche aujourd'hui de recourir aux applications de vésicatoireen cas de manireslalion très douloureuse sur une jointure, la pltvre ou le péricarde, tant l'expérience m'a appris qu'en pareil cas il n'y avait pas k redouter les accidents de l'insuffisance rénale. Et rien n'est si vrai que j'ai pu voir il yaSans dans mon service de l'Hôtel Dieu, salle Monlazet, un cas en apparence très grave de néphrite d'origine rhumatismale compliquée d'endocardite aorlique, et ^& un moment même à'adéme aigu du poumon, k tel K^inl qu'une terminaison fatale paraissait imminente, ^jst qui, contre toute al tente j se termina pourtant d'une ueçon favorable; je publierai prochainement cette 'mportante observation,

/ " La diphtérie, \a.puerj>èraUti et la âol/iiûnenlérie consititaentunesérieintermédiaire entre les albuminuries >éDignes de l'érysipëJe et du rhumatisme articulaire Sjl les complications rénales plus graves de la grippe nt de la scarlatine. Ln Tnajorité des nèphriles reatorlismt à celle Iriple origine ont une tetidance spontanée à kl ^érigon, cependant à des degrés un peu différents: Kî je consulte le tableau des faits dont j'ai été le lémoin, celte bénignité suit un ordre décroissant de la diphtérie à la dotbiénentérie. La néphrite infec- Heuse d'ordre diphtérique guérit pourtant le plus souvent, sans que cependant le passageàla chronicité soit p6hoserare(Bartelsle croyait exceptionnel) ; j'encon- ■ftais quelques cas chez les adultes, dont un particulièrement intéressant et concernant un ofBcier qui contracta la diphtérie dans une visite hospitalière: au bout de \ ans, l'albuminurie, qui était permanente, devint (/i/wmtffen/erffMnip: aujourd'hui elle a disparu ; \tA il ne subsiste chez le malade aucun signe ou Irouble fonctionnel qui puisse permettre d'afUrmer \ persistance d'une lare du crtté du rein.

8" Depuis ces dernières années, il nousaété donné

70 ALBUMINURIES RÉNALES

d'observer un grand nombre de cas d'albuminuries durables attribuables à la grippe. Tout en faisant la part des cas assez nombreux où l'infectioii grippale n'a fait que mettre en évidence un processus d'irritation ou de dégénérescence rénales préexistant, et resté jusqu'ici latent, il n'est pas moins vrai que bien des fois nous avons vu Yinfluenza être la cause 'primitive et déterminante de la localisation rénaU, Sans doute les cas même d'apparence sévère sont susceptibles de guérison, j'en ai enregistré un certain nombre ; leur durée moyenne est de six semaines à deux mois, mais j'en ai vu durer sensiblement plus longtemps (15 et 18 mois) et la guérison complète s'en suivre; par contre, il en est néanmoins de plus graves, plus particulièrement ceux qui sont accompagnés de phlébite grippale; j'ai vu au moins trois fois la mort rapide survenir en ces circonstances. Enfin V albuminurie grippale passe assez souvent à la chronicité; cette indication est nettement relevée, aussi bien dans ma statistique de la ville que dans ma statistique hospitalière.

8*" Ldidothiénmtérie nous suggère des réflexions à peu près analogues : fréquence extrême de l'albuminurie pendant la période d'invasion ou d'acmé fébrile; assez grande fréquence de la néphrite infectieuse post-typhique, mais tendance naturelle des déterminations rénales vers la curabilité, en dehors des faits de localisation primitive sur le rein, et qui sont par contre éminemment graves. Si le passage à la chronicité est loin d'être une rareté, il est pourtant moins fréquent que dans la grippe ; ce qu'on voit plus souvent à la suite de la dothiénenlérie, ce sont ces cas d'albuminurie intermittente que nous avons appelée résiduale et dont nous aurons à nous occuper plus loin d'une façon spéciale.

9° La puerpéralite occupe une place intermédiaire entre la grippe et la dothiénentérie; je ne parle ici, bien entendu, que des néphrites d'ordre puerpéral survivant à l'accouchement ; laissant de côté toutes les albuminuries d'ordre mécanique ou de compression,

NÉPHRITES AIGUËS 71.

si fréquentes dans le cours de la grossesse. Or, s'il existe des néphrites puerpérales graves et susceptibles de donner naissance aux accidents d'insuffisance urinaire et à réclampsie, il en est beaucoup qui se terminent d'une façon heureuse et souvent même après avoir duré 3 et 4 ans : j'en connais des exemples. Il faut reconnaître toutefois que la guérison s'obtient souvent d'une façon plus rapide. Quand l'albuminurie persiste aussi longtemps, il y a des chances pour qu'elle évolue vers le mal de Bright.

Mais il est difficile d'établir un rapport précis entre les faits de néphrite puerpérale guéris et ceux qui ont évolué vers la chronicité : nous ne possédons pas de documents suffisants nous permettant de le déterminer.

10° La scarlatine^ par contre, nous représente l'infection qui exerce surla fréquence des déterminations rénales et l'évolution de l'albuminurie l'influence la plus directe et la plus sévère : 38 % des cas de néphrites infectieuses, avons-nous dit, relèvent de la scarlatine ;et d'après nos calculs très minutieux, parmi les^ cas d'albuminurie qui lui sont directement [imputables, un tiers seulement guérissent complètement, la moitié persistent souvent de longues années à l'état d'albuminurie permanente, intermittente, ou résiduale; 1 cas enfin sur 5 marche au mal de Bright chronique, contrairement auxpremières impressions de Charcot qui avait nié l'évolution possible de la néphrite scarlatineuse vers le brightisme.

Mais ce que je tiens à bien établir ici, c'est que l'albuminurie chronique post-scarlatineuse peut persister de longues années sans tourner au mal de Bright proprement dit. Je l'ai vu disparaître même après 4 années. Au delà, elle me semble destinée à durer indéfiniment : j'en connais un exemple dépassant déjà 25 ans (le malade est en parfaite santé); j'en possède dans mes observations un fait remontant à 17 ans; je soigne quatre jeunes gens dont l'albuminurie chronique remonte déjà à 11 ans ; chez tous, je n'ai pu relever encore un seul symptôme

72 ALBUMINURIES RENALES

imputable au mal de Bright proprement dit : nous aurons plus tard à nous expliquer sur ces faits et à en rechercher la véritable significalion.

Le court espace dont nous disposonspour l'exposé d'une question aussi importante et complexe ne nous permet pasde nous étendre sur les troubles généraux de la santé répondanl k ces diverses variétés d'albuminurie; il nous parait utile cependant de signaler quelques difFéreoces cliniques dans le syndrome morbide, suivant qu'il relève de telle ou telle cause : c'est ainsi que les grands œdèmes, fréquents dans la néphrite scarlalineuse ou l'érysipèle, sont beaucoup moins communs dans la néphrite puerpérale ou variolique ; en ce cas, ils restent presque toujours localisés (faits conformes de Barthélémy et de Sanson) ; ils sont trésrares dans la néphrite diphtérique où Cadet de Gassicourt les a notés seulement 3 fois sur 100; dans mes notes personnelles, je n'en trouve pas un exemple. Les troubles circulatoires avec hypertrophie cardiaque appartiennent de préférence à la néphrite scarlatineuse ; l'albuminurie grippale entraîne plus facilement la dilatation des cavités droites et la disposition aux bronchites rebelles.

Rien de bien particulier à signaler sur les caractères communs des urines; rares, foncées en couleur dans la période aiguë de l'infection, parfois accompagnées d'hématuries, elles contiennent de grosses proportions d'albumine de(l à 4 grammes), l'urée y est en proportions plutôt élevées, la toxicité est constamment accrue (J- Teissier et G. Roque) surtout dans l'albuminurie prétuberculeuse ; il existe des cylindres variés ou des débris épilhéliaux. Dès que I albuminurie tend à la persialance ou à l'élat chronique, les urines se décolorent et deviennent plus abondantes, il y a parfois de la pollakiurie, et la toxicité des urines s'abaisse un peu, mais surtout le coefficient d'oxydation devient notoirement inférieur à la normale; j'ai vu même, dans un cas récent le chiffre de 00 J; à peine, et cela sans une diminution importante de l'urée éliminée.

^^V La question s

^^~ nëotirito infe

NÉPHRITES AIGUËS

3. — Signes et présomptions de curabilité, — a question se pose en ces termes : Etant donne une néphrite infectieuse, quelles gont -ses chances d» curaïnlMfUya lieu de tenir compte d'abord de la nature même de lapyrexie génératrice, car nous venons de montrer, chitires en mains, que ces chances varient sensiblement avec la source de l'infection : considérables par exemple pour les albuminuries du rhumatisme aigu ou de l'érysipèle, elles deviennent déjàbien moinsnombreusespourralbuminuriedela scarlatine, puisque 1/3 seulement des cas guérissent d'une façon complète. Il y a lieu d'envisager ensuite le sens et la nature des modiflcations urinaires, car l'étude même des grands symptômes concomitants ne saurait fournir que des renseignements incomplets. Nous savons, en eflfet, que les grands œdèmes rétrocèdent souvent avec une exiréme facilité, seuls des signes certains d'auto-intozicatimiicovnme du nystagmus irien), ou des lésions du fond de l'œil, ou des troubles marqués du cflté du cœur ont une plus sérieuse valeur pronostique.

Les caractères des urines et surtout les oscillations même du symptôme albuminurie ont une vérilable importance. Si des urines rares ou lavure de chair contenant des cylindres épithéliaux ou granuleux, avec des globules rouges plaqués à leur surface, et chargées d'une quantité notable d'albumine {de la serine le plus souvent et formant un dépôt de coloration rosée ou d'un gris sale) s'éclaircissent d'une façon progressive, sans toutefois se déeçlorer et devenir trop abondantes, si les cylindres deviennent ,. plus rares — à plus forte raison s'ils disparaissent, t — si l'albumine diminue de proportion et surtout si relie perd son aspect rougeâtre ou cendré, enfin si I la toxmté tend à se rapprocher th la nm-mak, on peut 1 espérer une guérison dans un avenir plus ou moins f lointain. Cette présomption deviendra pins précise. L encore si, de permanente, l'albuminurie devient infer- Yt»itte?iie, intermittente cyclique d'abord, intermittente I irrégulière ensuite. C'est là, en effet, un des éléments

ALBUMIKURIES nENALES

sur lequel le pronostic peut se baser d'uue façon pli:^ J particulièrement solide; car l'expérience nous a ap- i pris que lorsqu'une albuminurie post-infectieu88 J évoluait vers la guérison, elle commençait par liis--? paraître le matin, le malade étant encore coucliéJ Puis, si, le patient une fois levéjl'albumine ne reparaît"! pas etresle décelable seulement l'aprës-midi, le sigaç: J aencore unesignificationplusgrande; surtout sil'al-'l buminurie lend à ne plus se montrer d'une façon I quotidienne, mais apparaît seulement & l'occasion..! de la station debout prolongée, d'un écart de régime,. y d'une fatigue cérébrale trop grande, d'une émotion I vive, d'un (rouble météréniogique violent ou d'un J malaise passager (physiologique, comme la mens^J truation ou autre), alors on peut prédire que la gufr rison n'est pas éloignée; et cela,surtout si àcesphé^ nomènes objectifs on peut ajouter l'intégrité parfaite du cœur, si la pression artérielle lAulôt basse, teoâ à s'abaisser encore d'une façon relative dans la pâ:j riode d'albuminurie ; si enfin l'épreuve au bleu d méthylène indique que l'élimination rénale est sul Usante, et si la rechercbe de la toxicité urinairt confirme ces résultats. Mais ce qu'il faut bien savoir, 1 c'est que cette albuminurie intermittente peut durer. J souvent 6 à 8 mois — et parfois même plnsieupsj années, 2 ans assez fréquemment, 4 ans dans defl cas plus rares. D'autres fois l'albuminurie persista à l'état indéfini sans signes généraux révélateurs. constituant ce que MM. Lecorché et l'alamon ona appelé V albuminurie minima, et ce que nous décrivoi nous-mêmes sous le nom à'albumimirie résidtiah.

4. — Conséquences éloignées des nëpbrites i pectieuses guéries. — 'valeur séméiolocique

PRONOSTIQUE DE l'ALBrulNURIE RËSIDUALE. — L'alb

minurie qui survit à une néphrite infecUmae m à parence guérie, c'est-à-dire qui ne laisse chez 1 sujet qui eu a été la victime aucun signe objae' notable, ni symptôme morbide Bensible, peut présenter sous quatre aspects différents :

1° L'albuminurie persiste à l'état permanefU, n

NEPHRITKS AIGIJES 75

avec d'énormes oscilla/ions .-à peine sensible le malin, très prononcée au milieu du jour, mais très faeUsment acrentuéa parle moindre malaise, fatigue, surcroît de travail ouinfeclion intercurrente, etc.

2° Elle dure à l'état intermiUeni régulier, plus généralement à maximum diurne, et reproduit dans ses allures générales le syndrome décrit sous le nom d'albuminurie cyclique des jeunes sujets; ou bien, mais à un degré moins accusé, elle se rapproche dans ses variations de l'albuminurie de la station dtbtml eu orthosialique simple, c'est-à-dire qu'elle apparaît seulement, le malade une fois sorti de son lit; mais e\le ne stihil plus rinfiuence des conditions contiiigmtes qui influent sur les oscillations des autres variétés d'albuminurie [fatigue, régime, etc.).

3° L'albuminurie persiste à I état do symptôme irréffulieret intermiitsnt,

4° L'albuminurie enfin survit, ft un état fixe ou permanmt ; mais rien, ni le régime, ni la fatigue, ni la station debout ne font varier les proportions de l'albumine rendue : seuls, les états aigus intercurrents peuvent en augmenter passagèrement le taux.

Decesquatre variétés d'albuminurie,seules les trois dernières méritent vraiment le nom d'aîÙMMiMwneriatdvalë. La première en s\{al,[albuminurie rési^luale oscillante], bien que n'entraînant pas la présence de phénomènes cliniques appréciables, ne saurait être considérée conjme un état compatilile avec la santé complète, puisqu'il suffit des inlluences les plus légères pour déterminer du ci^té du rein des poussées qui trahissent sa très grande susceptibilité. Les sujets qui en sont atteints doivent être soignés sérieusement, ou du moins surveillés d'une façon minutieuse. Quant aux trois autres variétés, elles sont à ce point bénignes qu'elles nous semblent susceptibles de coexister avec la résolution complète du processus inflammatoire infectieux ou toxique qui leur a donné naissance : les albuminuries résiduales vraies sont compatibles avec la santé parfaite, même celles qui sont f tn n anentea, quand eUes se pré-

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sentent dans les conditions générales que nous avons indiquées plus haut, surtout si, comme nous l'avons déjà fait pressentir, l'état de la circulation ne laisse rien à désirer, et si la pe7'niéabiUté du retUy expérimentalement recherchée, est parfaite.

Il y a lieu d'admettre en effet que la grande majorité des infections ne touchent le rein que partiellement, par Ilots, de façon à justifier l'expression de néphrite parcellaire proposée par Cuffer et Barbillon et dont Cornil et Brault ont prouvé la réalité anatomique et qu'admettent aujourd'hui bon nombre de cliniciens : il est très vraisemblable qu'en pareille occurrence les épilhéliums frappés de dégénérescence sous le coup du traumatisme microbien ou des toxines éliminées et n'ayant pas subi la réparation intégrale, laissent toujours flltrer une certaine quantité d'albumine, mais le processus morbide est éteint^les parties saines fonctionnent d'une façon régulière et satisfont d'une façon complète aux besoins de la dépuration organique ; l'organe ne deviendrait inférieur à sa tâche que si on lui demandait un travail exagéré et au-dessus de ses capacités fonctionnelles. La guérison donc peut être considérée comme partiellement au moins réalisée, c'est tout au plus si l'on peut envisager le rein comme frappé d'un certain degré de meïopragie fonctionnelle.

On a donné aussi à ces albuminuries permanentes survivant à des infections, sans signe morbide apparent, le nom d'albuminuries cicatricielles (Bard) ; anatomiquement^ l'expression est discutable, c'est tout au plus si on pourrait la réserver aux lésions localisées consécutives à des [nïarcius] cliniguement^ elle serait plus soutenable en ce sens qu'elle comporte ridée d'une véritable épine persistant au niveau de l'organe et susceptible d'expliquer les poussées temporaires qui s'y peuvent produire sous l'influence des causes les plus variées d'excitation. Néanmoins nous préférons (nous le répétons à dessein) l'expression d'albuminuries résiduales^ qui vise à la fois la source à laquelle elles survivent, qui répond à des

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ciiraclères cliniques bien établis, sans rien préjuger de la nature même des condilioas anatomiques qui lui donnent naissance, et que nous ne sommes pas en état de trancher d'une façon définitive.

Ko résumé,l'(iiéKmi7iur!#r^s»rf«aiB vraie peut et doit être, dans la grande majorilé des cas, considérée comme une albuminurie bénigne, voire même une albuminurie de gitérison;il faut savoir pourtant que si celte guérison peutëtre considérée souvent comme définitive, elle est d'autres fois assez fragile, en ce sens que les phénomènes rénaux sont sujets à retour. Exemple : un jeune homme contracte la scarlatine ; une néphrite survient: l'albumine persiste !i l'état permanent deux mois, puis à l'état intermittent deux ans; pendant 4 ans ensuite plus rien; alors sous l'influence d'une blennorragie pourtant légère, l'albumine reparaît de nouveau, non point d'une façon très sérieuse assurément mais enfin pendant plusieurs semaines. J'estime d'autre pari que ces accidents sont susceptibles de constituer un l'acteur de premier ordre pour provoquer l'apparition d'un certain nombre d'albuminuries purement fonctionnelles, telles que l'albuminurie digestive ou hépatique, voire même l'albuminurie orthostali(jue : j'ai eu l'occasion, dans une leçon récente, de citer une observation de cegenreet toul particulièrement intéressante au point de vue du mécanisme de cette albuminuriepflrm?î/'e/d'une lésion antérieurement éteinte.

Enfin, mais dans des cas rares, il est vrai, cette néphrite infectieuse peut devenir, de longues années après, le point de départ ou l'élément provocateur d'un véritable mal deBright. Lécorché a peutêtre exagéré un peu la portée de cette iniluence provocatrice; elle est admise d'ailleurs aussi par Chrialison et Rosenslein. M.Polain acité un exempte d'une néphrite de ce genre, suivie 21 ans après de vrui mal de Bright. Il me semble que la vérité est entre les deux opinions extrêmes, et Je crois qu'on aurait tort d'exagérer les conséquences lointaines, au point de vue d'uneévolution ultime vers le mal de

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Brightjde ces albuminuries post-infectieuses passées à l'état intermittent ou résidual.

Je me suis étendu un peu longuement sur ces faits assez spéciaux pour bien poser tous les points du problème et montrer tout l'intérêt de cette question. Il y a lieu maintenant d'envisager minutieusement ces modalités variées de l'albuminurie résiduale au point de vue de la solution à lui donner relativement à ces deux résolutions si importantes du mariage et de l'assurance sur la vie, ou bien encore de l'admission aux grandes écoles. On connaît notre opinion en ce qui concerne les albuminuries fonctionnelles, il est nécessaire de la formuler en ce qui concerne ï albuminurie résiduale.

Je ne pense pas qu'il y ait lieu de s'opposer au mariage d'un sujet atteint d'albuminurie résiduale vraie^ et j'entends par là celle qui parait survivre à. un processus néphritique éteint, qui ne s'accompagne d'aucun trouble fonctionnel, et qui laisse supposer une perméabilité complète de l'organe ; surtout lorsque Valbuminurie reste fixe^ à un taux que ne modifient ni l'exercice, ni le régime, ni le travail intellectuel, etc. Je connais plusieurs de ces malades mariés depuis bien des années déjà, et dont la santé me paraît être excellente : des jeunes femmes ont pu traverser recueil de la maternité sans en être autrement éprouvées, et sans qu'elles aient eu à encourir les dangers de l'éclampsie. J'ajouterai cependant qu'en raison précisémentdes inconvénients d'une infection puerpérale toujours possible,la question doit, en ce qui concerne la femme, être pesée peut-être avec un soin plus minutieux. Lorsqu'on se trouve en présence d'un cas d'albuminurie post-infectieuse de la première catégorie, c'est-à-dire lorsque la quantité d'albumine est encore manifestement influencée par la généralité des causes secondes que nous connaissons, je crois qu'il est préférable de s'abstenir ou de surseoir. Tout dépend aussi des soins à venir et des précautions mises à réaliser les prescriptions hygiéniques nécessaires.

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Pour l'assurance xur la rie, il est un peu plus difficile de se prononcer. Personne à l'heure actuelle ne saurait trancher la discussion avec des argumenis formels, car il faudrait opposer à une slattstique établissant les chances de morlalilé ou de survie chez oO ou 100 adultes, absolument bien portants k 20 ans, une statistique parallèle portant sur un même nombre de sujets affectés, à la même époque de la vie, d'albuminurie réstduale vraie. Le temps nécessaire b établir une pareille comparaison est loin d'être écoulé. J'ai quelque raison de penser cependant que les tables de mortalité ainsi dressées et portant sur des faits bien étudiés et rigoureusement trias ne présenleraient pas de différences sensibles. C'est aux médecins de nos grandes compagnies de bien préciser la question et de savoir étudier les faits. En tout cas, il me parait nécessaire et légitime de s'élever, là. encore, contre l'ostracisme auquel ont été condamnés les Jeunes sujets à qui une scarlatine, une diphtérie ou une grippe plus ou moins sévères, ont laissé quelques traces d'albumine souvent même diETiciles â déceler, et cela pour les mêmes raisons que nous avons fait valoir déjà en envisageant la question k propos des albuminuries fonctionnelles et qui conservenlici toute leurvaleur.

De même pour les grande» écoles, je n'hésile pas à conclure que l'albuminurie résiduale ne doit pas être une cause d'exclusion de la part des pouvoirs publics. — C'est au médecin qui a soigné les jeunes malades de savoir les conseiller avec clairvoyance : car il est certain que c'est la préparation aux concours, bien plus que le travail réalisé à l'école même qui constitue le vrai danger. Il y a donc une expérience préalable à tenter ; le travail intellectuel forcé, l'exercice prolongé surtout achevai, augmentent ils sensiblement les proportions d'albumine etia font-ils apparaître en dehors des périodes d'albuminurie communes :r'frf«s,t/«8/^tt/iff(fi/Bs'a^3'0»irel de montrer au candidat l'iutérât qu'il peut avoir à orienter autrement sa carière et ses éludes. Ces

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divers essais restent-ils sans influence? Il n*y a alors aucune raison rigoureuse de décourager une vocation ou de sérieux intérêts de famille. J'estime pourtant qu'aux candidats qui se destinent à la carrière, militaire, il vaut mieux déconseiller la cavalerie, Fexercice du cheval étant, même chez les gens bien portants, un exercice qui expose à la congestion des reins et à la production de l'albuminurie transitoire. Mais, si je considère que le brightisme est un aboutissant rare pour /es «Z&wmmwriesr^sirfiia/es, il est un certain nombre d'accidents qui, dans un avenir plus ou moins loinUiin, sont susceptibles d'apparaître comme conséquence de ces albuminuries persistantes, ou des néphrites infectieuses une fois guéries. C'estprincipalement toute cette série d'accidents nerveux, que nous avons décrits autrefois avec Crespin, sous le nom de névroses post-infectieuses, et qui vont depuis le tic de la face le plus simple et les troubles psychiques légers, jusqu'aux accidents plus graves de la grande hystérie ou les grands désordres mentaux. Ces accidents méritent d'être signalés, parce qu'ils touchent à une question de pathogénie importante et qu'ils mettentencause, dans une certaine mesure, la ;;er-. méabilité rénale. Ayant observé un instant que la plupart des névroses post-infectieuses se produisaient en général [qu'il y ait ou qu'il n'y ait pas d' albumine dans C urine) ^ chez des sujets dont la toxicité urinaire était nettement diminuée^ j'en avais conclu que ces manifestations nerveuses trahissaient nettement l'insuffisance rénale, ce qui n'était pas une indication sans valeur. Mais depuis, ayant eu l'occasion avec Guinard, dans le cours de nos recherches sur l'influence exercée par la glande hépatique sur les toxines injectées dans le système porte, de constater Z'«/i^we/icô spéciale des toxines vieillies sur les éléments nerveux centraux ou périphériques, et cela sous forme de vertiges, tremblements, parésies diverses, etc., nous avons dû nous demander 5^ ces phénomènes nerveux post-infectieux ne seraient pas souvent la conséquence directe, quoique lointaine, de l'action de la pyrexie infectieuse

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sur le système nerveux, et cela sans l'inlermédiaire du rein. Il est bien vraisemblable que les choses se passent parfois ainsi; mais le Fait de la dimioution sensible et constante de la toxicité urinaire reste, et pour nous il demeure établi que, lorsque ces accidents concordent avec une albuminurie résiduale, ils en accentuent la signilicatiou et doivent meltre en garde le clinicien.

Il est un autre élément, qui entre aussi très certainement en cause dans la production de ces phénomènes et sur lequel nous n'avons malheureusement pas la place d'insister, c'est l'hérédilé nerveusa qui commande le sens et les caractères de ces manifestations. Eniin il faudrait signaler encore l'apparition des accidenlsdiathôsiques alaviqueraent transmis (goutte ou autre), et dont la néphrite infectieuse peut provoquer ou précipiter l'apparition. Mais il nous est impossible d'insister,