ES APPAREMCE BIEN PORTANTS

ti^re est atteinte de rétrE'ctssGment milr»l. Une Rfemme de 40 ans a eu des rhumatismes artieulaires et qaetques arcès d'asthme espacés ; à la suite de fatigueb inusitées et suivies d'émotions assez vives, je lui trouve de l'albuminurie très passagère : sa mère vit encore, mais elle a de l'albuminurie et des crises comitiales larvées, etc.

La question est donc posée, et le problème À résoudre est bien aclneliement celui-ci : Parmi les albuminuries fonctionnelles qui ne s'accompagnent pas de symptômes sérieux et ne paraissent pas compromettre la santé, celles qui prédiposent au mal de Bright dans un avenir plus ou moins éloigné ne sonC-ce pas précisément celles qui se produisent sans cause provocatrice el ne paraissent pas de prime abord se rattacher à une cause morbide extra-pénale déterminée? C'est l'avenir et des observations nombrensea minutieusement i-ecueilliesqui prononceront. Et ce qn'îl y aura lieu de rechercher surtout, c'est d'établir ai les infections susceptibles de provoquer l'albuminurie ont plus de tendance à entraîner chez de pareils sujets la persistance du symptilime 7

Quoi qu'il en soit, ces albuminuries ae veulent pas être traitées : il n'y a pas de thérapeutique à faire puisqu'il n'existe ni afteelion rénale constituée, n' manife station s coHstituIion'ncllea corrélatives. !1 n'y a que des conseils de prudence à formuler et quelques éeueils h signaler aux Jeunes sujets de cette espèce. On devra recommander la modération dans les exercices que t'on saitsusceplibles de provoquer plus facilement l'albuminurie; on prescrira une p-ande régularité de vie, de prolonger quand on le pourra le décubilus horizontal, de soigner le régime alîmentaife, en évifaut tout ce qui est susceptible de provoquer le surmenage du rein et plus particulièrement rosage immodéré de l'alcool et des mets excitants. " - e port de la ceinture de flanelle sera d'une saine pré- D^ance. EB(in,s'i] survient des infections passaRëres, a surveillera avec grand soin la réaction des urines, tfln de parer immédiatemcnl aux inconvénients

i8 ALBUMINURIE INTERMITTENTE CYCLIQUE

que pourrait avoir la poussée de néphi'ite infectieuse, même la plus légère. L'usage du lait pourra, dans les états aigus, être plus particulièrement recommandé.

J'ai décrit, au Congrès de Grenoble de 1884, quelques semaines après Pavy, qui venait de faire une communication analogue au Congrès de Cardif, un complexus pathologique nouveau, auquel je donnais le nom d^ albuminurie intermittente cyclique des jemies svjets.

Je n'avais certes pas la prétention d'avoir le premier enregistré le phénomène clinique : un certain nombre d'observateurs en avaient déjà relevé des exemples. Mon but surtout était de mettre plus nettement en lumière, la véritable portée clinique de ce syndrome, d'en déterminer l'évolution, d'en analyser les conditions provocatrices, de montrer, enfin, qu'on avait bien aflaire, non pas à un symptôme isolé mais à un véritable complexus, ayant sa signification propre et sa valeur personnelle.

Je crois, en effet (et les nombreuses observations que j'ai recueillies depuis n'ont fait que confirmer mon impression première), qu'on peut, sans hésitation aucune, décrire, à titre de syndrome bien défini, une albuminurie, spéciale aux jeunes sujets, intermittente dans ses manifestations extérieures, et apparaissant d'une façon régulière, à une heure déterminée de la journée, toujours la même, et, par conséquent, cyclique. Cette albuminurie qui s'accompagne d'un certain nombre de malaises précis, qui se manifeste dans des conditions toujours adéquates, qui se montre dans les familles ayant le même cachet pathologique, évolue presque fatalement dans le sens des grandes dyscrasies constitutionnelles qui nous sont connues, et plus particulièrement lé rhumatisme, la goutte, exceptionnellement la tuberculose.

Le temps n'a fait que confirmer cette opinion que j';u rormiiléc dès ma première description (clinique :

DES ADOLESCENTS

je l'ai reproduite sans y presque rien changer dans I une leçon publiée trois ans après dans le Bulletin ptédkal. C'est elle que mon élève et ami, le D' Merley, a vulgarisée quelques mois plus lard dans une Ibëse inaugurale aujourd'hui devenue classique (1). C'est elle, eniin, que plus de quarante observa- Uons recueillies depuis me permettent de soutenir aujourd'hui, sans presque rien changer aux grandes lignes de celle description première. Mais, quoique bien nettement déterminé dans ses principaux caractères, le groupe qui nous occupe préseale en certains points des limites un peu indécises, et très certainement 11 faut y regarder de bien près si l'on veut éviter quelques confusions regrettables. 11 nous paraît certain, en effet, que plus d'une fois on adécrit sous le nom d'albuminurie intermiltente cyclique une albuminurie d'ordre tout différent, et qu'on a dû englober dans ce groupe nosologique un certain nombre de cas qui seraient plus rationnellement étiquetés sous le nom d'albuminurie prétuberculeuse, d'albuminurie digestive, d'albuminurie mécanique relevant de certaines altérations cardiaques oriJQcielles . Nous-mêmes, au début, n'avons certes pas évité cette confusion, et très certainement quelques-unes de nos observations, le n" 16 de la thèse de Merley, par exemple, devraient être rigoureusement distraites de ce groupe. Cea distinctions, d'aiU leurs, paraissent d'une nécessité absolue surtout au point de vue du pronostic et du Irailement rationnel qui convient à chacune de ces espèces morbides.

Hais si j'élimine de mes notes les faits douteux ou discutables, il me reste encore plus de vingt observations suivies régulièrement et remontant à plus de quinze ans : ces faits sont assez nettement concordants pour éviter toute équivoque, pour établir l'existence réelle du cycle urologiquCj et pour confirmer l'existence du comptexus morbide et l'importance dp sa portée l'iinique. li'esl, du reste, en me

basant sur ees faits d'une obseryation déjà longue, que je puis aujourd'hui tracer les grandes hgnes de ce syndrome particulièrement digne d'intérêt. 1 . — Caractères des uripies ; MC^DincATiows et oscijl-

LATIOWS nE LA FILTRATION ALBUMINEUSE. CyCLE URi-

NAiRB CORRESPONDANT. — Le phénomène alhumimtrie éfcant ie plus intéressant el constituant en l'espèce le troubte fonctionnel le phis caractéristique, c'est ayant tout lui qui doit fiier l'attention. Les usines émises au moment de la perturbation morbide ont quelques caractères spéciaux : elles sont souvent lottches, foncées, de densité élevée (1,022 à 1,025) de réaction faiblement acide ou alcaline, de coleration perfois verdlàtre, donnant par le repos un dépôt asse? abondant de mueus et de sels uratés ou pfeospftatiques. Un de leurs caractères les plus intéreshsants est de présenter à jour frisant wen certain nombre de pai'Wle^tes brillantes donna^nt des reflets iTtsés, ou ressembïanl! à des parcelles de poudre à sécher Fencre en suspension dans le liquide. Ces urines graissent le verre où eHe& sont recueillies^, laissant comme une traee huileuse Sut la paroi par laquelle elles se sont écoulées^; enfin-, elles^ contie»nent de Falbumine en d'es proportions qui varient suivant le moment de la jo^iTnée où se pratique l'exa^ men. Cette albumine, toujouTS en quantité modérée (elle n'atteint jamais un gramme), se rapproche plte souvent, par ses réactions, de la globuHne que de la serine; en général, il' s'agit de séro-gl^obuline, mais la globuline est toujours prépondérante. Le précipité qui lui correspond est exceptionnellement cailleboté; et Yalhwmine n'est pas rétraetile, Sou^vent Tébullition ne- suffit pas pour en démasquer la présence et ce n'est qu'à Taide deTacide nitrique, versé lentement le long du verre, suivant le procédé d'ïleller^^tibler, qu'on arrive à la déceler; encore ce précipité est-il parfois fort tardif; si bien qu'il faut attendre souvent vingt minutes pour le constater.

Le fait le plus intéressant, c'est la régularité cyclique de la production du symptôme. Yoici, en général,

IffiS ADOLESCENTS 21

; quelles conditions habituelles il se présente : ' Les urines du matin n'ofirent aucune altération, el les réactifs les plus délicats sont impuissants à révéler la préseDce de l'albumine. Entre midi et 1 heure de l'après-midi, l'acide nitrique provoque l'apparition d'une éaornie quantité de matières colorantes, les urines deviennent rouge foncé ou lie-devin; en même temps, un très léger disque opalin d'albumine apparaît au-dessus des colorants; le disque s'accentue à mesure que l'heure avance, puis bientâl apparaît un double disque : disque d'urates dans la partie la pins élevée du verre & expériences, disque amoindri d'albumine dans la portion sousjacente, au-dessus descolorants. Vers 4 ou S heures, ledisque d'albumine s'est considérablement aminci, souvent même il a disparu; le disque d'urates seul subsiste à ce moment; lui-même s'elTace à la fin de la journée, moment où se précipite, dans bien des cas au fond du verre un dépôt important d'azolate d'urée.

De 7 à 11 heures du soir, les urines le plus souvent ne présentent aucune altération : dans quelques cas plus rares, cependant, on a pu observer comme un double cycle, les mêmes uUérations citées plus haut étant susceptibles d'apparaitre encore pendant Indigestion du repas du soir. Klemperer, de son cAtê, a noté plusieurs fois ce double cycle albuminurique.

L'examen des dépAtsurinaires présente quelques particularités dignes d'être signalées; les oxalates y sont particulièrement abondants : Ulzmann, Noxon, Rendall, Pavy l'ont formellemenl conslalé. L'excè» de phosphate ammoniaco-magnésien est aussi la règle; les vrais cylindres font habiluellcment défaut, mais on peut constater très fréquemment la présence de traînées de mucus fixant des sels uratiques, ou quelques cellules épithéliales, sortes de moulc.3 ébauchés des tubes collecteurs, et que l'on aperçoit sur le champ de la préparation comme des espèces de nébuleuses de nature albuminoïde, et que le picrontn colore d'ailleurs faiblement, l'eut-ôtre même

que la caséine entre dans une certaine mesure dans leur constitution. Ces urines, en effet, présentent souvent la réaction de Prout, c'est-à-dire troublent à chaud, sous l'influence combinée de la chaleur et de l'acide nitrique, alors qu'à froid elles restent limpides sous l'influence du réactif.

Dans la période d'albuminurie, la sécrétion urinaire est loin d'être normale,roxalurie est fréquente, conformément aux observations antérieures ou parallèles de Moxon, Pavy, Maguire, Klemperer, Rendall. La phosphaturie est aussi fréquente, Tazoturie lui succède habituellement : toutes modifications de la sécrétion urinaire qui trahissent à n'en pas douter un vice profond de la nutrition.

2. — Caractères de l'albuminurie intermittente CYCLIQUE. — Un certain nombre de réactions fonctionnelles constantes trahissent en général Texistence de l'albuminurie cyclique : ce qui constitue une ligne de démarcation fort tranchée entre ce groupe morbide, et l'albuminurie intermittente des gens bien portants que seul l'examen des urines est susceptible de révéler ; ici, au contraire, il existe une sorte de symptomatologie constante^ aussi bien du côté de Tétat général que des manifestations localisées. Tous les malades accusent un malaise vague et permanent, une diminution progressive des forces, de l'inaptitude au travail, un certain degré d'éréthisme nerveux et de la tendance à l'hypocondrie. Il existe des troubles de la sensibilité générale, des douleurs dans les jambes, et plus spécialement dans les mollets ; la rachialgie est de règle, on l'observe 60 fois %,

On constate presque toujours un degré très prononcé d'hyperexcitabilité cardiaque (40 fois jjf), des bouffées de chaleur à la face, avec sensation de brûlure ou de froid aux extrémités ; la céphalée est très fréquente (60 %)^ souvenfelle s'accompagne de sensations vertigineuses, quelquefois avec sentiment de chute. Un certain nombre de malades ont présenté des manifestations cutanées, de l'urticaire principalement, en dehors de toute altération de 1 estomac.

DES ADOLESCENTS

I Les malades, en effet, sont généralement gros man-

, geurs, et c'est de façon toute exceptionnelle que nous

STons punolerchez quelques-uns des vomissements

ou du spasme œsophagien.

* L'existence d'un certain nombre de symptômes ?J^

^fflf^8inérite d'être spécialement signalée, les troubles

oculaires manquent presque absolument ;iin seul de

nos malades a présenté des mouches volantes, mais

sans troubles évidents des milieux ou du fond de

l'œil ; il n'existe aucune altération de la circulatioD

' centrale; absence absolue de galop et d'élévation de

I la pression artérielle; dans le plus grand nombre

I des cas*, au contraire, la pression périphérique apprè-

^ ciéeavec le sphygmo-mauomètre de Potain nous a

kparu diminuée. Les malades n'ont jamais présenté

lâ'œdëme, aucun signe d'auto-inloxication brigh-

rtique, ni cryeslhésie, ni doigl mort, ils n'ont jamais

tété arrêtés dans leurs Études ou dans leurs occupa-

ttions journalières.

I 'A. — Evolution et Pbon'OSttc. ■ — Lors de madescripllion de 1881-87, je formulai un certain nombre de ré- Kservesbien naturelles sur la valeur pronostique d'un l'ipareil syndrome; je n'avais pas à cette époque les • éléments nécessaires pour me prononcer formelle- F'menl à ce sujet. Il en est autrement aujourd'hui et je suis en mesure d'affprmer IrÈa nettement la bénignité absolue de cet accident. J'ai, pour appuyer mon opinion, des documents de première valeur ; il mesuHit de répéter ce que je disais à ce propos, il y a quatre ans, au congres de médecine interne de Nancy: ■ Des \G malades figurant dans la tbése de Merley, 1 a été perdu de vue, \ est devenu hyperchlorhydrique permanent, 3 ont eu de nouvelles poussées [• dont 1 fois pendant une grossesse, 11 sont acluellefment admirablement portants et n'ont plus d'albu- [ mine depuis longtemps. Sur 7 jeunes llUes, 4 se sont \ mariées et ont eu un certain nombre d'enfants, pas une n'a eu de crise d'éclanipsie, une a présenté un

Îeud'albumine dans Ipcoursde la gestation, une autre es accidents dystociques auxquels l'albuminurie

était absolument étrangère, 2 absolument rien. » Depuis que j'é€riyais ces lignes, quatre années sont écoulées et les malades dont il s'agit n'ont eu aucun accident spécial à signaler, ce qui constitue en 4é6nitive une gUiérison absolue de 18% et une guérisoti relative pour Le reste des cas. Je n'ai pas au une ter-^ mînaison fatale à déplorer. Dans les cas où la guérison complète a éUî réalisée, l'albumine a disparu dans un laps de tempe variant de 2 à 3 ans, les autres malades ont eu à éprouver soit un retour offensif de l'albuminurie, soit une apparition précoca des accidents diathésiques nouveaux auxquels l'uricémie donne lieu souvent d'une façon plus tardive.

4. — Etiologie générale et Pathogénie. — J'estimaisautrefoLS à 13 j^ seuiementdesalbuminuries fonc^ tionnelles,la fréquence de ralbumiaurie intermittente cyclique. Ce chiffre est très au-dessous de Irréalité. Mes statistiques plus récentes permettent de le porter à 30 ou 35 1^. C'est de 15 à 32 ans qu'on l'observe de préférence : on la constate un peu plus fréquemment chez les garçons que chez les jeunes filles, soit dans la proportion de 3 pour â. On la rencontre assez souvent chez plusieurs enfants de la même famille ; nous l'avons observée chez 7 frères ou sœurs. Le D' P. Lacour, à Lyon, et tout récemment à Paris le D' Londe ont cité des faits analogues à.' albuminurie familiale.

Elle n'est le fait, ni d'une infection antérieure, ni de conditions mécaniques ou d'altérations viscérales spéciales : sa cause déterminante est avant tout une influence héréditaire nettement déterminée : les antécédents neuro-arthritiques de nos jeunes sujets sont tellement constants que, dès la pre* mière heure, ils nous ont frappé et nous ont permis de désigner l'albuminurie qui en est la conséquence sous le nom d'albuminurie prègoutteuM. Mais, à côté des causes génératrices directes, il y a des conditions secondes qui en facilitent l'apparition : à cet égard, les exercices forcés, la fatigue, l'escrime ou l'équitation peuvent figurer à titre de causes accès-

DES ADOLESCENTS 25

soires. J'ai langaerneut discuté autrefois le mécanisme pHtliogéuique assigné à c^ syndrome par les différents auteurs qui ont eu l'occasion de le rencoatrer, depuis la doctrine de B^u* qui attribuait avec Seuator une importance prépondéraote à l'alimentation, depuis celle de Bartels et d'Hldleféeu qui faisaient jouer UQ certain nMe â la fatigue musculaire et à la station debout, jusqu'à la doctrine de la perméabililé plus grande duglomérule acceptée par Maguire etparLépine, théories qui tombent devant cette considération que, malgré la station debout prolongée, l'albumine disparaît k partir de 7 heures du soir, ou devant le fait mêmu de Viiitermillence qui parait peu compatible avec l'idée d'une vulnérabilité héréditaii« de l'épitbélium rénal. Plus je réfléchis et plus les observations se multiplient, plus l'idée que j'exposai au congrès de Grenoble se confirme dans mon esprit, plus je suis disposé en définitive à voir dans ce syndrome une exaltation de l'activité function nelle du foie, hyperactivité fonctionnelle qui est une des caractéristiques essentielles de l'arlbritisme héréditaire. Sous son influence, on ne saurait s'étonner de voir apparaître en excès dans l'urine des matières colorantes, provenant d'une trop grande destruction globulaire intra-hépatique, et conséquemment une

Partie de l'albuminequi endérive etqui s'élimineà état deglobuline, puisde l'acide urique, de l'urêect de la graisfie, puisque la production de ces éléments est fonction même de la cellule glandulaire. Celte destruction des globules rouges à travers le foie explique aussi la mise en liberté des matières colorantes qui vont teinterles paillettes brillantes flottant en liberté dans le liquide urinaire, ou constituer le syndrome plus rare de l'hémoglobiaurie paroxystique qu'il ne m'a pas été donné d'observer moi-mérae, mais que Ralfe et Noorden ont signalé (luclquefois concomitainment avec l'albuminurie cyclique.

En définitive, je considère plus que jamais, ma l'albuminurie intermittente cyclique est le résultat de troubles fonctionnels symptomatiques d'une dys-

26 ALBUMrNIJRTK INTERM[TTENTE CYCLIQUE

crasie naissante, héréditaire, qui n'a pas encore pris , sa dire<;tion déiinitive, mais qui semble être la goutte, et qui provoque le trouble pathologique qui nous occupe, par l'intermédiaire d'une suractivité ■ fonctionnelle du foie. Je crois, en cela, être à. peu près d'accord avec ravy, qui faisait de cette affection une dyscrasie spéciale, analogue à la dialhôae pbospfaatique, et relevant d'une dyscrasie constitutionnelle quelque peu analogue (i).

3. — Diagnostic différentiel. — Telle que nous ■ venons de la décrire, l'albuminurie intermittente cy— cliquese distingue très nettement des autres albuminuries intermittentes; et d'abord, de l'albuminurie dite physiologique ou des sujets en apparence bien portants, que nous avons décrite précédemment, et qui se caractérise parce faitessentiel et primordial, qu'elle ne s'accompagne d'aucun phénomène objectif et subjectif, susceptible de la révéler: l'albuminurie cyclique a, au contraire, une syniptomatologie presque toujours adéquate.

L'albuminurie intermittente de la station debout ou orthostalique offre, de son côté, des caractères bien spéciaux et personnels : presque exclusivement composée de serine, elle n'attend pas le milieu da jour pour faire son apparition, elle se montre dès le matin, et dès les premiers moments de la station debout, sans que l'alimentation ou l'exercice paraisse l'influencer d'une façon plus spéciale: les albuminuries intermittentes d'ordre digestif ou nerveux

(1) On nous reprochera paut-être, en prÉsence de celle inlerprëtation palhogéuique, et surlout en lisant |^lu9 loin le ctiapiUe spécial à ralhnminuriB hépatagéne, d'en avoir distrait, aans raison BufnaaDte, l'albuminurie inlermittcnte ir^iclique. A cela dods répondrons que nous avons touIu avant lout dans notre divisioa dea albuminuries fonctionnelles respecter les types cliniques quî semblaient les mie UE établis; nous avons voulu aussi rester lidile à cetle idée nettement eiprimée plus haut, à savoir qu'on pratique, il Faut toujours, au point de vue pathogénique. et malgrË la pluralité des Facteurs intervenant, rattacher une albuTniDurie à aa eause dominartie. Or, dang l'espèce, c'est In djEcrasie "nnatitutiannellequi est l'élément prËpondËrant, le foie n'est que termédiaire, le typa clîoLqae doit conserver sa personnalité,

uue l'in-.^^

DES ADOLESCENTS

se présentent, elles aussi, avec des caraclères particuliers, que nous alloas avoir à analyser : seule, l'albuminurie intermittente pré tuberculeuse mérite d'être soigneusement difTérenciée, tant à cause du pronostic différent qu'elle comporte, que de la thérapeutique spéciale qu'elle réclame.

Sans àonle,\' albuminurie prétuberculeusêasl'plossovvent malutinale. Puis elle s'accompagne de phénomènes d'hi/potensien artérielle — non pas seulement dans la période d'albuminurie — mais d'une façon constante ; parfois il y a de la congestion du sommet, enfin des anamnestiques précis peuvent mettre sur la voie du diagnostic. Mais, dans quelques cas plus rares, et surtout chez les jeunes sujets un peu dilatés de l'estomac, le cycle est iniervertiet l'albumine peut se montrer, irrégulièrement tout au moins, au milieu du jour. Alors la confusion peut être possible, et il faut se livrer toujours, chez de pareils sujets, à un examen minutieux des fonctions respiratoires, comme il faut répéter à nombreuses reprises l'examen des urines, l'existence très nette du cycle urinaire que nous avons décrit plus haut (albuminurie, uraturie, azoturie, excrétion anormale de matières grasses], tous phénomènes qui, trahissant l'hyper-fonctionnement de la glande hépatique, pourront faire songer à l'origine arthritique des accidents. Je ne parle pas de Yévolution même de «» acfidenls, bien que, en nombreuses circonstances, l'apparition d'une granulie se substituant au syndrome albuminurie lui-môme, ait tranché définitivementia question de diagnostic; car je sais quelques sujets chez lesquels l'albuminuriej d'origine incontestablement tuberculeuse, aelle aussi guéri ; comme si celte infection première, et dont l'albuminurie était comme l'expression précoce, les avait défendus, nous n'osons pas dire immunisés, contre une infection nouvelle.

6, — Traitement, — Contrairement àce qui se passait dans la catégorie précédente,ils'agit là de véritahlesmaladesqui veulent être Irailés. Ce serait toujours une erreur grossière que de les condamner au rê-

gûaae rigoureux des briglitiquefi;, de les immobiliser au lit, ou de les astreindre au régime lacté absolu ; ce serait les conduire faialement à la dépression progressive des forces et quelquefois même à la recrudescence de leur mal. Il faut se souvenir, avant tout, que ce sont des arthritiques héréditaires et des prédisposés à la goutte : leur alimentation sera surveillée en conséquence, on leur prescrira l'usage des viandes blanches et des légumes herbacés ; on leur recommandera une hygiène rigoureuse, des soins particuliers de la peau, de l'exercice régulier, des frictions méthodiques, l'usage de la flanelle et des grands bains tièdes. L'hydrothérapie pourra rendre des services, à condition d'être faite d'une £ai<^n prudente, et d'éviter la douche froide qui augmente généralement la quantité d'albumine rendue, ainsi que Bouchard l'avait déjà noté, et comme nous l'avons constaté plusieurs fois nous-même.

Parmi les médicaments susceptibles de modifier utilement la quantité d'albumine éliminée, je signalerai particulièrement le tannin, les préparations iodo-tanniques, l'alcool nitrique, la quinine, et parfois même, le benzoate de soude, lorsque l'albuminurie intermittente cyclique s'accompagne de quelques signes de catarrhe des voies urinaires.

Il ne faut pas oublier que, chez plusieurs de ces malades.il existe un certain degré de faiblesse générale et a'anémie globulaire ; alors les préparations martiales pourront trouver leur indication. C'est en tenant compte enfin de ces considérations diverses, qu'on se déterminera aussi dans le choix d'une cure balnéaire : aux rhumatisants névropathes ou excitables, on conseillera surtout les eaux sédatives de Plombières, Néris, Baden (Argoviej, Ragatz. Tandis que, aux arthritiques anémiés ou héréditairement suspects, les eaux reconstituantes de La Bourboule ou de Royat seront plus utilement recommandées.

ALBUMLNU11IES DIGESTIVES