OBSERVATION IX

(Aubertin, Société Médicale des Hôpitaux, 20 avril 1923. Observation IV.)

Une jeune infirmière de Brévannes, âgée de 19 ans, est entrée dans mon service le 27 janvier 1921 se plaignant seulement de fatigue. A l'examen systématique des urines de toutentrant,on découvreune albuminurie de 2grammes. La malade est mise au lit et au régime lacté. Dès le lendemain matin l’albuminurie a complètement disparu. Je porte le diagnostic d'albuminurie orthostatique probable qui est confirmé par les recherches ultérieures.

L'enquête étiologique, particulièrement facile à faire puisque sa mère est elle-même infirmière à Brévannes et qu'elle habite l'hôpital, est à peu près nulle. Rougeole et coqueluche dans l'enfance mais pas de scarlatine. A 16 ans, hydarthrose du genou droit ponctionnée deux fois,n’ayant laissé aucune trace. Réglée à 17 ans ; depuis, les menstruations sont très irrégulières. En avril 1920, légère angine soignée dans mon service sans fièvre et sans albuminurie. Lors de l'examen pour vaccination anti-typhique, en décembre 1920,on n'a pas non plus constaté d'albuminurie ; toutefois elle n’a pas été vaccinée.

Elle serait malade depuis quelques jours et aurait eu le 21 janvier un peu de fièvre, 3805, de la faiblesse des jambes et des maux d’estomac.

A l'examen, on ne trouve ni œdèmes, ni troubles cardiaques. L'examen radioscopique montre un cœur petit avec léger débordement de l'oreillette droite en position oblique antérieure droite. Le pouls et la tension sont normaux.

C'est une jeune fille pâle, et mince, plutôt que maigre, présentant une très légère scoliose dorsale haute, mais pas de lordose. Rien aux poumons cliniquement ni radioscopiquement. Rien d’anormal du côté de l'abdomen ni du tube digestif. Il existe une cyanose notable des mains identique d'ailleurs dans la position couchée et dans la station verticale.

Il n’y a pas de tachycardie orthostatique notable, En

général la différence est presque nulle : 88 couché, 92 debout ; la plus forte ayant été 92 couché, 108 debout.

Il n'ya pas non plus de différence notable entre les tensions dans les deux positions : au Pachon 15-10 couché, 14-9 debout. Les oscillations sont d’ailleurs très faibles n'atteignant pas une division du grand cadran.

L'albuminurie est nettement orthostatique, toujours absente dans l'urine de la nuit, apparaissant dès la première miction émise en position debout et atteignant souvent à ce moment un chiffre assez élevé : 2 grammes au tube d'Esbach, diminuant ensuite dans le cours de la jour. née pour disparaître souvent à partir de 1 3 heures. L’in fluence de l'alimentation est pratiquement nulle, et c'est souvent le matin après ingestion de lait ou même à jeun depuis la veille au soir que l’albuminurie est abondante.

L'oligurie est le plus souvent très nette, la quantité d'urines émises dans les mêmes conditions alimentaires en position couchée et en position debout sans fatigue, variant en général du simple au double et parfois beaucoup plus, comme on peut le voir plus loin par la diurèse des constantes d'Ambard. La densité de l’urine émise dans la position debout est de 1023 à 1025 contre 1019 à 1021 en position couchée.

L’urine non albumineuse de la position couchée ne donne pas de culot, mais seulement un léger trouble après centrifugation.On y trouve quelques polys,quelques cellules épithéliales et de rares cylindres hyalins. L'urine albumineuse de 10 heures du matin (position debout) présente un gros culot blanchâtre constitué par de nombreux polys, de très nombreuses cellules épithéliales, quelques cylindres granuleux, quelques cylindres épithéliaux et de très nombreux microbes.

L'épreuve de la diurèse provoquée donne les résultats suivants :

Urines de la nuit : 500 ; diurèse horaire : 55.

Urines de 7 à 9 heures (couché après ingestion de 500 gr. d’eau) : 500 ; diurèse horaire : 250.

Urines de 9 à 21 heures, debout: 1000: diurèse horaire : 83.

La formule est donc normale, pas d’inversion de la diu-

Ath: © Re

rèse diurne et nocturne, bonne élimination horaire de l’eau en position couchée.

Une deuxième épreuve faite debout de 9 à 9 heures a d’ailleurs donné les mêmes résultats, ce qui cadre mal avec le reste de l'observation.

Nous fimes faire une constante d’'Ambard d’abord en position couchée, puis, deux jours après, dans les mêmes conditions alimentaires (à jeun depuis la veille), mais en position debout. Or la première constante nous montra une azotémie assez notable 0,69, et un coefficient d’Am-

bard très élevé 0,20 ; la seconde, 48 heures plus tard et

debout, nous donna des chiffres un peu moins élevés: azotémie de 0,51, constante de 0,12.

Nous nous trouvons en présence d’une albuminurie orthostatique symptomatique d’une néphrite en évolution, néphrite qui ne se traduisait que par deux symptômes : l’albuminurie orthostatique d’une part, l’azotémie légère d'autre part, et nous pouvions ajouter : néphrite en voie d'amélioration.

Le résultat des constantes faites les jours suivants montra l'exactitude de ce diagnostic. Voici les résultats où nous n'avons reproduit que les éléments de la recherche intéressants au point de vue de l'influence de l’orthostatisme :

Durée Diurèse

du ramenée prélè- Urines à Ürée Azo- Cons- Date Régime Position vement émises 24h. o/o témie tante 5 février Lacté intégral Couché 2 heures 27% 3.300 5.26 0.69. 0.20 9 — — Debout 2 — 56 652 18.95 0.51 o.12 10 — Lacté végétal Couché 2 — 390 4.680 3.42 0.565 o.19 18 — Carné Couché 1 h. 38 84 1.338 19.21 0.368 o.06 HAE = Couché 1h. 30 212 3.390 8.8: | o.££ 0.087 OR Debout 1h. 30 36 596 29.60 | °°#7 } 0.085

On a assisté à une amélioration régulière de l’azotémie. Quant à la constante elle s’améliorait parallèlement et rapidement malgré le régime carné.

L'établissement de la constante debout et couché, qui n'avait rien donné les 5 et 7 à cause de l'amélioration de l’azotémie entre les deux journées, fut faite le même jour, le matin à jeun, la prise de sang faite au moment du passage d’une position à l’autre. Elle a donné des résultats

La. LR

très nets : oligurie orthostatique. Mais constante identique et normale.

L'évolution montra que l’albuminurie toujours strictement orthostatique commença de diminuer, sinon comme quantité, du moins comme durée, ne se montrant plus qu'au début de la journée. A partir du 26 février, elle disparaît complètement, malgré l'alimentation normale et la fatigue croissante, la malade commençant à se lever et à aider ses compagnes dans le service.

Quinze jours après la disparition de l’albuminurie, l'épreuve du lavement avec deux blancs d'œufs provoque une albuminurie abondante et passagère avec réaction négative des réactifs de l’ovalbumine. Quelques jours plus tard un lavement avec un seul blanc d'œuf donna des traces d’albumine en position debout.

Dix mois plus tard, cette infirmière, qui avait repris sa vie normale, a fait à Brévannes même une diphtérie grave au cours de laquelle elle ne présenta que des traces d’albumine. Nous n'avons pas recherché si cette albuminurie a pris la forme orthostatique au cours de la convalescence qui a été normale,

OBSERVATION X (Résumée)

(Marcel Labbé et Violle, Annales de médecine, 1923.)

Diurèse provoquée et albuminurie orthostatique.

Il s’agit d’un jeune homme de 15 ans, ayant eu la scarlatine il y a 4 ans, à la convalescence de laquelle on constata de l’albuminurie qui cessa par la suite.

Il vient pour päleur et bouflissure de la face, perte des forces, mais l'état général demeure bon.

Pas d’albumine dans les urines de la nuit. Le matin, seulement, vers 11 heures, le sujet étant debout, on constate de l'albuminurie sans cylindrurie.

On recherche la diurèse normale :

Les urines sont recueillies séparément : 1° de 7 heures du soir à 7 heures du matin, le tronc horizontal ; 2° de 7 beures du matin à 7 heures du soir, tronc vertical.

On note :

rer échantillon...... volume: 820 cc. albumine: néant 2€ échantillon...... —%,.370 cc. alb:apgr.

ul res 1.190 cc..en 24 heures.

Il y adonc mycturie, inversion du rythmeurinaire normal, avec oligurie orthostatique et albuminurie orthostatique.

On recherche la diurèse provoquée :

Le sujet à jeun vide sa vessie puis prend 200 centimètres cubes d’eau toutes les demi heures pendant deux heures. D'autre part, il urine toutes les demi-heures pendant ces deux heures et pendant l'heure qui suit. \

L’expérienee commence à 8 heures, et se termine à 11 heures du matin. Elle a été répétée deux matins de suite, d’abord en position couchée, puis en position debout. Les résultats sont les suivants :

Couché Debout

RAR SOIR Le ua u EE Pere 16 19 NS RAR RE EE M 55 12 DR DO LACS AN Ne 310 34 OR RUN rie OUR 335 170 Hal te RP ENTRE 110 166 TE PAT, SAR AMAETE ALES 22 4o

OLA ENS RE A Cie 848 4h41

On note donc un peu de retard de l’élimination en position debout.

Par ailleurs, le cœur, la tension artérielle étaient normaux, le malade ne présentait aucun signe d’urémie.

OBSERVATION XI (Hanns et Cuny, Annales de médecine, . 1924, n° 15, p. 236.) Albuminurie orthostatique. — Essai de recherche pathogénique.

G... Marcel, jeune homme de 18 ans, forgeron. A 2) Dans les antécédents on relève une rougeole dans l’enfance, sans complication, plus tard, des angines puru-

Pau," a

lentes assez fréquentes, survenant environ deux fois par an avec chaque fois engorgement ganglionnaire. Depuis juin 1993 il était en traitement à la Clinique oto-rhinolaryngologique pour amygdalite chronique, on lui trouve à ce moment de l’albuminurie intermittente et on l'envoie pour cette raison à la clinique du Professeur Bard, où il séjourne du 27 septembre au 20 octobre 1923.

Ce jeune homme mesure 1 m.60,a un état général excellent, le teint coloré, la musculature est bien développée.

L’albuminurie intermittente qu’il présente est de type orthostatique : les urines de la nuit et en position couchée n’ont pas d’albumine. Les urines en position debout seules en renferment. x

D'autre part, il s’agit d’albuminurie fonctionnelle, non liée à une néphrite. L'examen microscopique ne montra aucun élément anormal dans l’urine: ni cylindres, ni globules rouges, ni globules blancs. La perméabilité est normale.

L'épreuve de la phénol sulfone pthaléine donne une élimination de 40 % du rouge la première heure, de 15 % la deuxième heure.

L'épreuve du bleu (injection de 0,10) donne une élimination débutant deux heures après l'injection.

L'urée sanguine est de 0,48. Les résultats de ces différentes recherches indiquent un fonctionnement normal des reins.

Le sujet n’a jamais présenté d’œdèmes, il a souffert de céphalée depuis juin, mais elle s'explique par une dyspepsie légère dont il souffre depuis cette époque (douleurs épigastriques une à deux heures après les repas). La tension artérielle est normale, il existe une très légère hypertrophie du cœur gauche visible à la radioscopie.

Nous avons établi l'absence du facteur lordotique dans la pathogénie de cette albuminurie: le rouleau placé pendant une heure sous les lombes du sujet couché n'a fait apparaître nulle trace d’albuminurie.

L’albuminurie peut être provoquée par un abaissement brusque de la tension artérielle. Si en effet on produit cette hypotension par inhalation de nitrite d’armyle, on fait apparaître ou augmenter l’albuminurie.

a) Sujet levé depuis 7 heures : à 10 heures, 2 gr, 0/00 d’'albumine : 10 h. 30 1 gramme,

OO ns

À 10 h. 40, inhalation de 2 ampoules Boissy de nitrite d'amyle dans l’espace d’une minute, Pendant cette minute le pouls passe de 92 à 160, à la minute suivante il retombe déjà a 96. L’abaissement de la tension artérielle a dû être tout aussi fugitif, car à 10 h. 42 la tension artérielle était identique à celle de 10 h.38, il n’a pas été possible de la prendre pendant l'inhalation.

Le sujet n’a pu uriner pendant la minute d’'inhalation.

L'urine qu'il put émettre à 11 h.10 renfermait 7 gr.0/00 d'albumine, taux très élevé, jamais atteint auparavant. La miction suivante à 11 h.30 ne renfermait plus que o gr.5o d'albumine.

b) Sujet couché. La même inhalation est faite à 9 heures du matin. Au bout d'un quart d'heure apparaissent des traces d’albumine dans l'urine, l'urine émise dès avant l'inhalation n'en renfermait pas, pas plus que celle qui fut émise immédiatement après l'inhalation.

L'urine émise une demi heure après inhalation renfermait encore des traces d’albumine, qui disparurent des échantillons suivants.

c) Sujet couché: inhalation dans les mêmes conditions à xx h. 15, Aucune albuminurie n’apparaît dans la suite!

On peut inversement diminuer le taux de l’albuminurie orthostatique en élevant le tonus vasculaire, diminuant ainsi la chute de tension artérielle et les phénomènes vaso-moteurs quise produisent par passage à la position debout, ce qui est réalisé par une injection d’adrénaline.

Chez G..., l'albuminurie apparaît d'ordinaire au bout d'un quart d'heure de station debout, augmente jusqu'au troisième et quatrième quart d'heure pour CHR ensuite.

Exemple. — Le 10 octobre :

Au lit, pas d’albuminurie.

Quinze minutes après lever, traces d’albumine,

Trente minutes après, o gr. 5o 0/00 albumine.

Quarante-cinq minutes après, 1 gramme.

Une heure après, 1 0/00.

Echantillons du reste de la journée : traces d'albumine.

Nous avons pratiqué 4 injections d’adrénaïine(2 mmgr.) un quart d'heure ou une demi-heure avant le lever.

G. Barreau 7

CO

r° Le 15 octobre: Injection d'adrénaline 11 heurés. Lever 11 h. 15.

Unness ee. 11 h. 30 12 h. 12 h. 25 12 h. 30 Albums (e) (0) 0 tr:

Reste de la journ., 0,50 0/00.

2° Le 16 octobre : Injection à 11 heures.Lever à 11 h.15.

Urines : ../# rh NORD Cr SE FEES AMD SR EEE o 0,10 tr. 0,30

Reste de la journée taux variant de 0,10 à 0,95 0/00. 30 Le 20 octobre : Injection à 8h. 30. Lever à 9 heures.

Urines : . 9h, 9h. 15 9h.30 9h.#45: roih.

Album . .… o fr. tn tr. 0,25 %

4 Le 19 octobre : Injection à 11 h. 15. Lever à 11 h. 45

Urines.: 2% 7 he 40 09 he rh ES 42h 90 ea ES Album. . (o) 0,29 0,75 0,10 0

Reste de la journée taux variant de 0,25 0/00 àtr.

On voit que l'injection d’adrénaline pratiquée un quart d'heure avant le lever retarde l'apparition de l’albuminurie orthostatique et diminue légèrement le taux d’albumine. Cette action ne se produit plus quand l'injection a été faite une demi-heure avant le lever.

Chez un précédent malade l'un de nous n'avait pu obtenir aucune modification de lalbuminurie par injection d’adrénaline.

Le passage à la position debout amène chez G... un abaissement de la tension maxima avec élévation de minima et accélération du pouls :

Maxima Minima Pouls

Couche: "8h: %10 11,5 4,5 92 Levé, «1, M10608fh 30 10,5 6,5 104 Recouché. : 8h. 40 12,5 6,5 84 —, +8 h,465 12 5,5 84

mn) + + A MOINS D II lé) 84 Couché. 17050 12 55 80

Assis sur une.

chaise, , 9h. 35 10,25 6,5 94

La position assis dans le lit ne fait pas apparaître l’albuminurie mais la position assis sur une chaise la fait apparaître :

a) Le sujet reste une heure assis dans son lit. L’urine émise au bout de cette heure ne décèle pas trace d’albumine.

b) Le sujet glisse ensuite de son lit sur une chaise où il garde la position assise. Ce passage de la position assise dans le lit à la position assise sur une chaise les jambes verticales, se fait très doucement et sans effort. L'urine émise pendant la première demi-heure de cette nouveile position ne renferme pas d’albuminurie. Mais l'albuminurie apparaît dans le quart d'heure suivanten quantité légère : 0,25 o/oo

Notons enfin que l’albuminurie du sujet présentait . quelques particularités : notamment celle du phénomène de Patein, c'est-à-dire que le coagulat par la chaleur était soluble dans l’acide acétique glacial soit en totalité, soit en partie

En outre l'urine renfermait fréquemment de la pseudo albumine de Morner ou acéto-coagulable à froid.