ALT, PERS

albuminuries sont étiquetées orthostatiques alors que la station debout ne joue dans leur apparition qu'un rôle* secondaire ; d’ailleurs toutes ces albuminuries apparaissent de préférence chez des malades à la même période de la vie, soumis à des influences identiques et présentant un aspect clinique voisin les uns des autres, aussi la confusion est-elle fréquente.

Quelques précautions sont à prendre au cours des recherches précitées :

a) On n'oubliera pas de faire uriner le sujet au momént de le faire passer de la position debout à la posilion couchée, cet échantillon sera considéré comme correspondant à la position débout. J.-W. Russell a insisté sur ce point (145) et a montré que l’albuminurie persiste une heure et plus après retour à la position couchée. Dans certains cas donc, on méconnaît une albuminurie orthostalique existant en fait.

b) Les examens seront répétés si une première recherche a été négative. En effet, sous la réserve de l’apparition exclusive en posilion verticale, ces albuminuries sont fréquemment intermittentes, variant d’une jour à l’autre et disparaissant même certains jours. Les faits sont complexes d’ailleurs, et le professeur Nobécourt (116, leçon XVII) a noté que certaines albuminuries, digestives en réalité, n’apparaissent que pendant la position debout. On pense alors à tort à une albuminurie orthostatique au hasard d’un unique examen. Nous avons consigné plus loin une observalion de ce genre (observation n°4).

20 Certaines albuminuries orthostatiques prennent une allure cyclique, sans qu'il s’agisse d’albuminurie cyclique au sens de Pavy ; il s’agit d'albuminurie don! le cycle est rythmé par le temps qui s'écoule à partir du début de la station debout. À vrai dire, ce cycle, début par traces d'albumine, passage par un maximum, puis déclin et quelquefois même disparition, se trouve ébauché dans la plupart des albuminuries orthostatiques, aussi la description de ce cycle sera

G. Barreau 2

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applicable à tous les cas où cette affection est diagnostiquée : À

a) Au bout de combien de temps apparait V'albumine dans les urines ?

Dans quelques cas où il a été possible de recueillir les urines dix minutes après le lever, l’albuminurie a été notée : telle une observation I de Jehle (89). Telles 4 observations de Turettini, une observation de Novak, celle de Jeanneret ci-dessous, n° XXII Mais d'une façon générale,on notel’albuminurie au boutd’une demi-heure : telles les observations reproduites plus loin sous les numéros HI, VI, VIT; telles les observations de Backer et Smith (9). L'apparition est notée au bout de quarante-cinq minutes dans l’observalion n° VI reproduite plus loin; au bout d'une heure dans l'observation n° I de la thèse de Vire: de plusieurs heures dans l'observation n° VI du même travail et dans l’observation n° IV consignée plus loin, et qui concerne d’ailleurs un néphrectomisé.

b) Quand lalbuminurie atteint elle son maximum ?

Dans une étude détaillée de 7 sujets, Bsckmann et. Schlayer notent l’albuminurie maximum quatre heures après le lever dans un cas (observation reproduite plus loin, n° XXVID, et dans les autres cas, dès le début, mais les sujets étaient en position de lordose artificielle, position dont nous verrons l'influence plus loin.

Dans la plupart des cas, l’albuminurie apparait avec son maximum d'intensité après la deuxième ou la troisième heure. Turettini (166) dans l'observation n° IV, note le maximum de la troisième à la quatrième heure. Dans quelques cas, il s’agit d’albuminurie d'emblée maximum : tel un cas recueilli par M. Aubertin et reproduit plus loin (observation IX). Jehle (79) a cité des faits analogues, notamment les observationsI, IL, X de son travail : après dix minutes en position debout, tronc bien vertical, on note des traces importantes, et dans un cas 3 grammes d’albumine dans l’urine. Si l’on

pate ko x et

maintient cette position, la quantité n’augmente pas et même diminue au bout de quelques heures.

Dans une observation rapportée plus loin (ne XII) et due à J.-W. Russell, l’albuminurie atteint son maximum vers 10 heures dr matin, la malade étant debout depuis six heures du, matin, Pour l’auteur une telle courbe est caractéristique de l’albuminurie orthostatique.

c) Dans certains cas enfin, l’albuminurie diminue ou même disparait, au bout d'un temps variable après le lever, le malade ae naturellement la posilion debout. Les cas 1 et 2 de Beckmann et Schlayer reproduits plusloin XVII et XVIIL) présententce fait de façon très net, de même les autres observations du même travail, où l’on note souvent une urine du soir non albumineuse, cinq heures ou sept heures après le lever. .

Les observations déjà signalées de Jehle et Russell présentent également cette décroissance malgré la station debout.

Une malade dont le cas a été reproduit plus loin (n° VII) présentait une élimination polycyclique de l’albuminurie.

99 Dans tous les cas, les quantités d° A Dhinit éliminées ne sont jamais considérables, même au moment du maximum : on note souvent des traces, la plupart du temps il s’agit de quelques décigrammes, pouvant aller jusqu'à 1 ou 2 grammes et dépassant rarement celte quantité ; on note dans une observation de Jeannerel reproduite plus loin la quantité de 8 grammes,de même (voir ci-dessous n° XII) dans une observation due à Quinon. Une observation publiée par Méry (106) notait également les quantités exceptionnelles de 8 et 10 grammes par litre. La quantité éliminée par vingt-quatre heures n’est doncpas considérable puisque les sujets présentent en général de l’oligurie orthostatique, et s'ils sont maintenus debout toute la journée, éliminent en moyenne 800 grammes à 1 litre par vingt-quatre heures.

M à RU

4 Si l’albuminurie apparaît debout, et disparaît couché, se présente-t-elle aussi dans les positions intermédiaires : y a-t-il albuminurie en position assise ?

Erlanger et Hooker notent chez un des sujets qui se prétaient à leurs recherches la diminution de l’albuminurie en position assise. Mais il existait toujours de l'albumine dans ce cas. Toutefois d’après les caractères que présentaient les urines et la tension artérielle ces auteurs concluent que en position assise, les urines (volume, densité, etc.), se rapprochent des caractères qu’elles présentent en position couchée.

Weintraud (176) note également une persistance de l'albuminurie, mais la quantité est fortement diminuée. C’est le cas d'une observation de Jeanneret et du cas de Vorpahl reproduits plus loin (observations ne XXII et XX VD), dans le dernier cas, la malade présentait à la fin de la lordose et de la scoliose, la position assise effaçant la lorilose seule.

Dans sa thèse, Vire note la disparition en position assise dans 2 cas seulement. L'albuminurie persiste donc en général en position assise, sa quantité est seulement diminuée.

5° D’autres positions modifient-elles l’albuminurie, le sujet demeurant levé ?

Erlanger et Hooker dans le travail cité plus haut (réf. 40) ont étudié en détail diverses positions et les variations correspondantes de l’albuminurie : les sujets dans une gouttière inclinée à 60 degrés sur l'horizontale présentent de l’albuminurie, vient-on à abaisser progressivement les goultières, on ne note plus d'albuminurie dès que l'angle de la gouttière avec l'horizontale tombe au-dessous de 41 degrés, le malade debout sur les deux jambes et présentant de l’albuminurie se tient sur une seule jambe : l'albuminurie augmente.

D'autres auteurs ont étudié également les différentes posilions et leur influence sur l’albuminurie, mais nous mentionnerons leurs travaux plus loin, car ils tendent à

prouver le rôle de la lordose dans la symptomatologie et la pathogénie de l'affection.

6° Divers autres facteurs modifient-ils l’albuminurie et son apparition ?

On a signalé fréquemment la disparition au cours des exercices, à condition qu'ils ne fussent pas poussés jusqu'à la fatigue : Erlanger et Hooker notent sur les 2 volontaires, objets de leurs recherches la diminution constante, parfois la disparition du symptôme au cours d'une marche. Les sujets assis exécutant un pédalage n'ont plus d'albuminurie, alors qu’en position assise ordinaire l’albuminurie diminuait seulement.

Vire signale le mème fait dans 2 observations de sa thèse (cas 2 et 3). Nowak et Weintraud signalent la même influence favorable (disparition complète de l’albuminurie) chacun daus 1 cas, Jehle dans un seul cas

sur les 7 sujets de son premier travail signale un accroissement du symptôme sous l'influence de l'exercice.

Jeanneret édifie une théorie sur le mécanisme de l’albuminurie orthostatique fondée sur le fait que quelle que soit la position du sujet, de simples mouvements des jambes suffisent à la faire disparaître. |

Des exercices violents ont une toute autre influence, et Leube l'avait bien noté autrefois, mais ses recherches coucernaient des albuminuries intermittentes en général. ‘On relève 2? cas dans la thèse de Vire, où l'exercice allant jusqu'à la fatigue accroît l’albuminurie.

Si, pour certains auteurs les exercices modérés influent favorablement sur l’albumipurie, par contre,on a signalé maints faits en désaccord avec ce résultat. L'observation III reproduite plus loin montre après trente minutes de marche des traces d'albumine,.qui deviennent une

grosse quantité après une heure de marche.

Prépin, dans sa thèse signale l'aggravation du symptôme après marche ; Edel note l'influence défavorable des exercices en général sur les albuminuries de la croissance.

Enfin Bruck sur 8 enfants ne nota aucune variation

MS AE A de l’albuminurie sous l'influence des exercices modérés ou violents.

Dans d’autres cas, on a noté l'influence des repas. Un des sujets d’Erlanger et Hooker se lève et s’assied alternativementtoutes les heures. On note un fléchissement de l'albuminurie dans les heures qui suivent lesrepas. Edel (36) remarque chezun malade l’albuminurie en position debout, mais cette albuminurie disparait entre 3 et 6 heures après midi. On décale les repas de midi: on observe régulièrement un décalage correspondant de la période pendant laquelle disparait l’albumine. Si on supprime ce repas, on n’observe pas d'intermittence dans l’albuminurie qui dure toute la journée.

Sur 8 sujets étudiés par Bruck, cet auteur note également la disparitiôn post prandiale du symptôme.

Des faits analogues ont été publiés par Stejskal (160) Porges et Pribram (130) Thaon et Quillot (165), et Vire (170) note sur 3 sujets (cas 2, 3 et 7) le même phénomène.

Cependant le cas est bien loin d’être général, la plupart du temps les variations si elles existent sont minimes et n’attirent pas l'attention.

Il en est de même du régime: la viande prise en quantité ordinaire n’aggrave pas le symptôme, et inversement le régime lacté ou lacto végétarien ne l’atténue pas.

Guiblain (59) publie dans sa thèse le cas (observation n° TI) d’un sujet présentant en position horizontale de l’aibuminurie au cours d’une ingestion de sel : l'élimination de sel et l’albuminurie de décubitus apparues simultanément, diminuèrent parallèlement et disparurent de même.

L'influence des bains a:été également étudiée. Edel (37) a entrepris des recherches en ce sens et a noté la diminution de l’albuminurie chez plusieurs sujets lorsqu'ils se plongent dans un bain chaud ; ainsi le malade, à jeun depuis la matinée se lève à midi : à 13 h. 30 l'albuminurie apparaît. |

. À 16 heures elle persiste.

100 een

À 16 h.5, le sujet entre dans le bain et y reste jusqu'à 16 h. 30, à ce moment, les urines sont abondantes et ne présentent que très peu d’albumine.

Par contre, Érlanger et Hooker n’observent à diverses reprises aucune influence de bains pris à 28 degrés ou 39 degrés, le sujet étant debout dans le bain pendant trente minutes et plus.

Porges et Pribram (130) ne notent également aucune influence des bains quelle qu’en soit la température.

Dans la thèse de Vire, on relève les cas 2 et 4 où l’albuminurie se trouve'augmentée dans ces conditions.

Dans certains cas, l'injection ou l'absorption de produits déterminés influent favorablement sur l’albuminurie. Edel (36) a vu disparaitre l’albuminurie de l'urine après ingestion d’un diurélique : ainsi un sujet à jeun depuis la matinée prend à 4 h. 30 et jusqu’à 6 heures de l'après-midi de l’acétate de potasse par petites portions : l’albumine disparaît des urines de 5 à 6 heures. Les échantillons d'urine étaient. concentrés par ébullition prolongée avant de rechercher l’albuminurie pour éviter une dilution trop grande de quantités minimes d’albumine.

Weintraud (176) signale de même l’action de la théocine. |

Par contre des recherches de Porges et Pribram, il résulte que diverses drogues : digitaline, stychnine, ainsi que les diurétiques, n’ont pas fait varié le taux de lalbumine chez les deux sujets qu’ils ontexaminés à ce point de vue.

L'influence des modificateurs du tonus vasculaire et de l'équilibre vago-sympathique : adrénaline, atrophie, etc..., sera étudiée plus loin.

7° Nature de l'albumine. — I] s’agit toujours de sérum albumine, à laquelles’ajoutent de petites quantités de globuline. De rares auteurs trouvent une proportion élevée de globulines, tel Fox (47) pour lequel les albuminuries de l'adolescence et les albuminuries intermittentes en général contiennent une proportion élevée de globuline,

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Cependant il rapporte l’histoire d’un sujet vu pour la première fois à l’âge de 17 ans, à cette époque il avait grandi très vite et présentait une albuminurie intermittente. Or, le rapport de la séro-albumine à la globuline était supérieur à l'unité. Ce sujet revu douze ans plus tard était en très bonne santé et ne présentait plus d’albuminurie.

Une observation que nous avons reproduite n°°XVI, note en position couchée 0 gr. 15 de séro albumine contre 0 gr. 04 de globuline pour 100 grammes: d’urines. En position debout les mêmes chiffres sont retrouvés. Il n’y a pas de sucléo-albumines. :

Mackenzie Wallis (173) estime que dans les albuminuries fonctionnelles avec hyperperméabilité rénale, le taux de la globuline est supérieur à celui de la séro-

albumine, mais cette opinion n'est pas partagée par la majorité des auteurs.

On ne rencontre jamais de nucléo-albumine. Exceptionnellement J. Teissier en note la présence dans les cas qu'il a pu observer (163)

Pour Langstein d’ailleurs (85), ces AUTRES ne renferment pas de phosphore.

Dans certains cas, on note des albumines d'un caractère spécial :

a) L’albumine précipitable par l'acide acétique à froid a été notée à intervalles irréguliers par Beckmann

el Schlayer (15), par Hanns et Cuny dans les cas reproduits à la fin de cette thèse (no XI, XVII, XVII); toutefois Hideo Saito (67) sur 3 malades atteints d'albüuminurie orthostatique, la note à intervalles très irréguliers. Enfin d’autres auteurs, tels Pechow itsch (122) ; ne l'ont jamais rencontrée.

L'intérêt de ce corps vient de ce qu’il est considéré par Môürner (in Lommel, 94) comme une nucléo albumine, d’autres, tels Leube (90), Fubhrbringer (50), Mac- | keuzie Wallis (173) le regardent comme une globuline.

Pour Pollitzer (128-129), il s'agirait d’une albumine

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spéciale,constituée par la combinaison de séro-albumine à l'acide chondroïtine sulfurique.

b) Hanns et Cuny (voir plus loin, observation XI)ont noté chez leur malade la présence d’albumine acétosoluble en quantités comparables à celles de l’albumine vraie. Mais le cas reste isolé.

Examen des fonctions rénales. — Les sujets présentant de l’albuminurie orthostatique ne présentent pas cliniquement de signes d'insuffisance rénale avec œdèmes, syndrome cardio vasculaire, hypertension artérielle, etc... Si le tableau de la grande insuffisance n'est jamais réalisé, du moins convient-il d'en rechercher les signes dans le détail.

a) Souvent ils présentent des ædèmes, localisés le plus souvent : à la jambe, d’un côté, comme chez la malade qui fait le sujet de l'observation no [, ou chez la malade n° XIII, observée par Russell.

Dans le cas no 4 de Turettini (166), les pieds enflent le soir.

L'æœdème peut se localiser à la face, tels l’observation n° IV reproduite plus loin, le cas n° 5 de Jehle (77), rapporté dans son premier travail de 1908, le cas de MM. Marcel Labbé et Violle (observation, voir plus loin n° 83). Les œdèmes sont plus rarement généralisés, comme c’est le cas de l'observation II à la fin de cette thèse.

Quoiqu'il en soit, ces œdèmes sont fugaces en général, persistants parfois, mais ne se rencontrent pas dans la majorité des cas. Enfin ils constituent un symptôme bien isolé s'ils doivent être rattachés à l'insuffisance rénale. Nous avons vu que le symptôme cardio-vasculaire faisait défaut.

b) Si l’on examine les urines par les méthodes de /aboratoire, on aboutit à des constatations intéressantes :

Les éléments figurés consistent en rares polynucléaires, quelques cylindres hyalins. dans quelques cas isolés et de façon inttermitente de rares cylindres granuleux (cas IT, VII et X de Jehle, réf. 79) et dans un cas seulement (Jehle, cas 1, réf. 77) du sang chez un

Fe 2 T0 = sujet présentant en attitude lordotique forcée une grosse albuminurie avec cylindres granuleux.

Tous les auteurs semblent d'accord sur ce fait qu'il est exceptionnel au total, de trouver autre chose que des cylindres hyalins, et les exemples abondent où ces éléments mêmes font défaut [Pechowitsch (122), Novak (419), Turettini (166) ].

Les éléments dissous présentent à l'examen une augmentation fréquente des matières dissoutes : phosphates terreux et ammoniaco-magniésiens, urates. Un cas rapporté par Fox (47) présentait une teneur élevée en urates. La malade dont l’observation est consignée sous le n° 1 présentait une phosphaturie abondante. Teissier (de Lyon) a observé à plusieurs reprises des faits semblables (163).

Dans quelques circonstances, on observerait une augmentation de chlorures et de l’urée urinaire, mais les observations que nous avons recueillies ne nous ont pas paru particulièrement démonstralives à cet égard.

D'ailleurs la densité de ces urines est en bien des cas, abaissée en position debout, les urines émises en position couchée ne présentant rien de spécial. Cette variation posturale de la densité urinaire à été particulièrement signaié par Stejskal (160) et Rieser (140) dans les observalions XIV et XV que nous avons reproduite de cet auteur.

Fait plus remarquable, la position debout retentit également sur le volume des urines, et tous les auteurs paraissent d'accord sur l’oligurie orthostatique que l’on observe chez ces malades : l’urine émise en position debout est donc albumineuse, rare, peu dense, riche parfois en phosphates et en urates. Le volume des urines passe par exemple de 200 centimètres cubes, le sujet allongé à 40, 30 centimètres cubes, le sujet debout, pendant le même temps.Aussi constate-t-on une inver: sion du rythme urinaire normal, les urines de la nuit sont plus abondantes que les urines de la journée si le sujet se lève (observation de M. Labbé, n° X plus

Sr 27 —

loin).Citons sur ce point parmi une foule d'observations, les recherches de Erlanger-Hooker (40), Stejskal (160), . Edel (36,37), Porges et Pribram (130). Russel (144, 145), Rieser (140).Mais au total l'urine de vingt-quatre heures est en quantité normale, si le sujet est demeuré couché et debout pendant une durée égale chaque fois (163, 164).

L'examen des fonctions rénales comporte enfin l’étude des éliminations provoquées.

Si l’on pratique de telles recherches sur les sujets couchés, on est amené à distinguer deux catégories de faits:

a) Dans une première catégorie, les éliminations sont normales.

S agit-il d’une recherche de l'élimination de bleu de méthylène (examen des urines de demi-heure en demiheure pendant six heures, puis toutes les heures après injection de 0 cmc.5 à 1 centimètre cube d’une solution de bleu au 1/100.

On note l'apparition dans les urines de Ia substance dans la demi-heure qui suit l'injection, elle passe par un maximum de la cinquième et la dixième heure, puis décroît et disparait après la quarante-huitième heure. C’est le cas pour le sujet dont nous avous recueilli l'observation sous le n° IH.

Des faits semblables ont été recueillis par Turettini (166), chez 3 de ses malades sur 4; par Hanns et Cuny sur le malade dont l’observation est reproduite sous le M1 0

Courcoux a recueilli dans sa thèse des faits analogues, l’intermittence étant ébauchée notamment pour la malade n° VI.

L’élimination de la phénol-sulphone-phtaléine a été étudiée dans l’albuminurie orthostatique pour la première fois par Hempelmann (65).

Sur 7 jujets, cet auteur trouve en position couchée ordinaire une élimination variant au bout de deux heures, de 63 à 86 % de la substance injectée, l'épreuve est donc normale.