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présentait encore, au moment de l'attaque, des symptômes syphilitiques. Trousseau rapporte, parmi ses observations, un cas d’aphasie probablement syphilitique, et guéri par l'iodure de potassium.
Le mémoire déjà cité du docteur Hughlings Jackson a eu pour but principal de constater la coïncidence fréquente de l’aphasie accompagnée d’hémiplégie avec les lésions valvulaires du cœur ; il relate, en effet, un assez grand nombre d'observations où cette coïncidence remarquable à été observée d’une manière évidente. Il a cherché à l'expliquer par un fait d’embolie cérébrale, et d’autres auteurs, parmi lesquels nous citerons M. le docteur Lancereaux (4), ont donné à ces faits la même interprétation et fourni des preuves anatomiques de l'interruption de la cireulation dans l'artère de Sylvius comme cause du ramollissement limité de certaines circonvolutions cérébrales.
Trousseau et quelques autres auteurs ont encore signalé, parmi les antécédents de l’aphasie, l’érysipèle de la tête, la rougeole, la. scarlatine et d’autres affections fébriles générales. Parmi ces deraières figure au premier rang la fièvre typhoïde. Tout le monde sonnaît l’état d’hébétude et de stupeur prolongé qui succède souvent Jendant longtemps aux fièvres typhoïdes. Eh bien, dans certains cas, armi les complications cérébrales survenant dans la convalescence le cette maladie, on constate, au lieu de l'anéantissement général les facultés intellectuelles, la perte plus ou moins complète et plus u moins persistante de la parole (2).
2° Maladies nerveuses. — On à très peu étudié jusqu'à présent aphasie produite par les maladies nerveuses, et les quelques docurents qui existent sur ce sujet sont très incomplets. Sans doute, on fréquemment signalé des états de mutisme plus ou moins persisant ou survenant sous forme d'accès, à la suite d'émotions vives ou attaques convulsives, dans l’hystérie et dans diverses névroses ktraordimaires, telles que la catalepsie, l’extase, etc.; mais ces faits. e mutisme continu ou intermittent se produisant dans les maladies erveuses, et même dans certaines formes des affections mentales
(1) Lancereaux, Gaz. des hôpitaux, numéro du 13 mai 1865.
2) Voyez les faits cités par Trousseau, Clin. médicale de l'Hôtel-Dieu, t. 11, p.617, les observations relatées dans un mémoire du docteur J.-F. Weisse, de Sainttersbourg, sur l’alalie dans la fièvre typhoïde des enfants, Gaz. hebdom., mars 1865.
(comme la mélancolie ou la stupidité compliquées de phénomène nerveux), doivent être soigneusement distingués des faits d’aphasi vraie, bien loin d’être mélangés avec eux. Il en est de même dl l'aphonie nerveuse, phénomène fréquent dans l'hystérie et dan! d’autres névroses, mais qu'il faut bien se garder de confondre ave l’aphasie, comme le faisaient les anciens.
Or, en ayant le soin d'éliminer ces diverses variétés de perte de ] parole observées dans les affections nerveuses, il reste bien pe! d'observations authentiques propres à démontrer la production d'u état d’aphasie véritable dans l’hystérie, et l’on peut même s demander si ce phénomène peut réellement survenir dans cett névrose avec les caractères qui lui sont propres.
H en est tout autrement de l’épilepsie. Nous avons rapporté (4 plusieurs cas d’aphasie observés chez les épileptiques, faits emprun tés à Forbes Winslow (2) et à d’autres auteurs. Moreau (de Tours en a également signalé un exemple très curieux qui peut servi de point de départ pour étudier, comme variété distincte, ce qu’o pourrait appeler l’aphasie nerveuse (3). Il s'agissait, dans ce cas d'un malade épileptique que Moreau (de Tours) a eu longtemp l'occasion d'étudier à Bicêtre; il présentait cette particularité bier remarquable qu'il pouvait prononcer des mots spontanément, mai qu'il cessait de pouvoir articuler volontairement ces mêmes mot lorsqu'on les lui demandait en lui adressant Ia parole.
3° Affections traumatiques du crâne et de l’encéphale. — Où trouve, dans la plupart des recueils français et étrangers, beaucou] d'exemples de perte ou de perversion de la parole consécutives : des chutes sur la tête, à des commotions cérébrales, à des plaies d: tête, à des fractures du crâne ou à des corps étrangers introduit dans le cerveau. Les annales de la chirurgie militaire surtout renfex ment un grand nombre de faits de ce genre. [ls mériteraient d’éêtr: collectionnés avec soin et classés en plusieurs catégories, d’après I: nature des accidents produits, d’après le genre de trouble de 1: parole et d’après la marche ultérieure des accidents, aboutissant soi à la mort, soit à la guérison; car les exemples de guérison d
(1) Falret, Arch. de méd., 6° sér., t. III, p. 336, 591 ; 1864. « (2) Forbes Winslow, Obseure Diseases of the brain, 1860. (3) Moreau de Tours, Gaz. des hôpitaux, février 1864.
L'APHASIE AAS
l’aphasie, dans ces circonstances, sont loin d’être rares. Bouillaud, dès 1825 (1), a cité plusieurs faits de troubles de la parole dus à des causes traumatiques, ayant exercé leur action sur les lobes antérieurs du cerveau, et depuis cette époque beaucoup d'observations du même genre ont été publiées dans le but d’infirmer ou de confirmer la doctrine de Bouillaud.
4° Maladies organiques du cerveau ou de diverses parties de l’encéphale. — On à constaté la perte ou la perversion de Ia parole dans la plupart des affections organiques du cerveau : congestions simples, hémorragie cérébrale, ramollissement, cancer, hydatides, abcès du cerveau, etc., ete. Les lésions les plus variées quant à leur nature intime peuvent donc donner naissance au symptôme appelé aphasie. Nous reviendrons plus loin sur la question controversée du siège de ces lésions. De plus, on observe assez fréquemment des cas d’aphasie temporaire, qui guérissent plus ou moins rapidement ; or, dans ces circonstances, on est bien obligé d’attribuer la perte passagère de la parole à une congestion également temporaire de l’encéphale.
On peut admettre aussi que, dans certains cas d’aphasie avec hémiplégie, aboutissant peu à peu à la guérison ou à une amélioration relative considérable, il y a eu réellement une hémorragie cérébrale limitée à certains points du cerveau, et que la lésion a diminué peu à peu. par la résorption successive du caillot sanguin, comme cela se produit dans beaucoup de cas d'hémorragie cérébrale sans perte de la parole. Enfin, on doit reconnaitre, avec Stillirg, Schroder van der Kolk, Romberg et M. Jaccoud, que, dans quelques circonstances, le trouble de Ia parole est dû non à une affection du cerveau, mais à l’altération de la moelle allongée ou des corps olivaires, que ces auteurs considèrent comme le centre de coordination des mouvements nécessaires à l'articulation des sons. Ces cas exceptionnels constituent la seconde forme d’alalie admise par M. Jaccoud.
1) Bouillaud, 7'raité de l'encéphalite. Paris. 1825.
$ 5. — Description clinique de l’aphasie et de ses diverses variétés.
L'aphasie, avons-nous dit, est un symptôme et non une maladie. On ne peut donc s'attendre à trouver dans la description d’un phénomène qui varie singulièrement selon les causes ou les affections qui lui donnent naissance, l’uniformité d’aspect et de manifestation: que l’on rencontre habituellement dans une maladie spéciale et bien: déterminée. Néanmoins, en ayant le soin d’exelure de la description! de l’aphasie tous les cas de mutisme ou de suppression de la parole, dus à une altération générale de l'intelligence ou à une lésion des mou. vements, et en limitant, comme nous l’avons déjà indiqué, la sphère: de ce symptôme aux cas dans lesquels les malades ne parlent pas, ou! parlent d’une manière très imparfaite, tout en conservant la compré-: hension des choses du dehors et la possibilité d’articuler nettement! les sons, on peut arriver à un tableau type de l’aphasie, conforme à l'observation clinique, et pouvant s'appliquer à presque tous les cas.
L'aphasique à habituellement l’aspect extérieur d’un homme intel-: ligent. Tant qu'on ne lui a pas adressé la parole, et qu'il n’a pas eu l'occasion de chercher à répondre, on ne peut guère s’apercevoir de: l'infirmité dont il est atteint. Son œil est ordinairement vif et animé, | son regard et sa physionomie assez expressifs ; excepté dans les: Cas extrêmes où l'intelligence est elle-même fortement altérée, on ne! peut se douter, en l’apercevant pour la première fois, qu'il soitl affecté d’une misloe aussi grave. Îl est presque toujours paralysé du côté droit, surtout du bras; mais cette paralysie peut être à: peine perceptible au moment où on l’observe; quant à la déviation de la bouche et de la langue, si elle a existé dans les premiers jours, : comme chez la plupart des hémiplégiques, elle est ordinairement à peine sensible, ou même complètement dissipée, lorsqu'on est appelé à voir le malade. Il faut adresser la parole à un aphasique pour pouvoir constater les faits principaux qui caractérisent son état. Aussitôt que l’on cherche à provoquer chez lui une réponse, la nature de son mal se manifeste alors avec une complète évidence. Dans beaucoup de cas, il a conservé Ia possibilité d'exprimer par gestes, ou à l’aide des mouvements de la physionomie, les émotions qu'il éprouve ou les idées que son intelligence conçoit. On peut
ainsi s'assurer facilement qu'il a compris le sens des questions qu’on lui adresse, et qu'il fait de grands efforts pour se faire comprendre ; mais le degré de l'effort et l’aptitude à triompher de l'obstacle varient beaucoup selon les cas. Dans certaines circonstances, le malade a seulement perdu la mémoire d’un certain nombre de mots, surtout celle des noms propres et des substantifs ; il est obligé . d’avoir recours à des circonlocutions pour rendre sa pensée ; il fait des phrases incomplètes, se sert des infinitifs ou du mot chose, ne peut employer convenablement certaines parties du discours, comme les pronoms jou les prépositions ; s’apercevant lui-même de ses erreurs, il s'irrite, s'impatiente, et cherche à suppléer, par le langage mimique, à l'insuffisance du langage articulé. C’est là un premier degré d’aphasie, que l’on observe surtout à la suite des hémorragies cérébrales peu intenses, et qui se perpétue souvent pendant longtemps chez le même malade, ou bien va lentement mais progressivement en diminuant à mesure que l’on s'éloigne de l'attaque. Mais ce degré de l’aphasie, qui est dû principalement à l’oubli des mots, et surtout de certaines catégories de mots, est plutôt de l’amnésie que de l’aphasie véritable.
Les vrais aphasiques ont perdu le plus souvent, à un degré beaucoup plus prononcé, la faculté du langage articulé. Il est rare, il est vrai, que chez eux la parole soit absolument supprimée ; mais presque toujours leur vocabulaire est extrêmement restreint ; ils n’ont conservé à leur disposition qu'un très petit nombre de mots, toujours les mêmes, qui sont les seuls qu'ils puissent articuler, et avec lesquels ils cherchent à exprimer toutes leurs idées, en suppléant, à l’aide des gestes et d’une mimique vive et animée, à l’absence presque absolue du langage articulé. Ainsi, par exemple, beaucoup d’aphasiques n’ont gardé que trois ou quatre mots qu'ils emploient à tout propos. Tantôt ces mots ont réellement un sens, et appartiennent à la langue que le malade parlait avant sa maladie ; tantôt, au contraire, ils proviennent d’une langue étrangère, ou même constituent un assemblage bizarre de syllabes, ne représentant aucune idée et ne faisant partie d'aucune langue connue, comme le mot cousisi, employé par l'un des malades de Trousseau (4), le
(1) Trousseau, Clinique de l’'Hôtel-Dieu, t, TI, p. 581.
mot monomomentif, employé par un autre aphasique, dont l’histoire est aussi rapportée par ce même observateur, et bien d’autres mots semblables, mentionnés dans d’autres observations. Fréquemment aussi, les malades n’ont plus à leur disposition que des monosyllabes, comme oui et non par exemple, ou même un seul d’entre eux, auquel ils donnent alternativement un sens affirmatif ou négatif à l’aide des gestes, ou bien des syllabes sans signification, comme le mot {an, dont se servait le malade de Broca, et qui se retrouve encore dans plusieurs autres observations, par exemple dans celle de Behier, que nous mentionnerons tout à l'heure.
D’autres aphasiques conservent un nombre de mots un peu plus considérable, par exemple quatre ou cinq mots, et ils s’efforcent d'exprimer, à l’aide de ces quelques mots, toutes les idées qu'ils veulent communiquer au dehors. Ce qu’il importe beaucoup de noter, et ce qui est tout à fait caractéristique de cet état pathologique, c'est que les aphasiques articulent très nettement le petit nombre de mots qui leur restent. Ce fait prouve d’une manière incontestable que, S'ils ont perdu la faculté d'exprimer leurs idées, ils n’ont nullement perdu celle d’articuler les sons, et que, par conséquent, les organes périphériques de la phonation sont dans un état d'intégrité parfaite.
À côté de ce fait principal qui caractérise essentiellement l’aphasie, savoir : la suppression presque complète de la parole avec conservation de l'aptitude à articuler quelques mots, il importe d’a- Jouter plusieurs autres faits secondaires, pour compléter le tableau: habituel de l’état des aphasiques, sous le rapport de la parole. Il y a, en effet, parmi ces malades, des variétés assez nombreuses pour le degré de conservation ou de disparition de la faculté de parler. Quelques-uns, ne pouvant prononcer spontanément qu'un très petit nombre de mots, et ayant ainsi un vocabulaire extrêmement restreint, possèdent néanmoins l'aptitude à répéter au moment même les mots qui leur sont fournis par une autre personne, mais sont ensuite incapables de les redire spontanément. Il en est d’autres, au contraire, Complètement hors d'état de répéter un mot proféré devant eux, mais qui, cherchant à l’articuler, en prononcent un autre à la place, ayant ou non conscience de leur erreur ! D’autres ne peuvent répéter les mots que dans certains moments et comme par
hasard, mais en sont totalement incapables dans d'autres instants. Deux faits importants sont encore à noter, au point de vue des variations du langage chez les aphasiques. On a fait la remarque que les phrases faites, les locutions usuelles, employées à chaque instant dans le langage vulgaire, ont plus de chance d’être conservées par ces malades que les mots isolés, les substantifs, et surtout les roms propres ; mais ces locutions leur échappent en quelque sorte tout à coup, sous l'influence de l’idée qui doit naturellement leur donner naissance, tandis que, dans d’autres moments, ils ne peuvent plus les retrouver et les prononcer volontairement lorsqu'ils en ont besoin. Il en est de même du langage des émotions. Fréquemment un aphasique laisse échapper, sous l'empire de la frayeur, de la colère ou de toute autre émotion vive, une expression énergique, une interjection, un juron, qu'il articule avec une grande netteté et même plusieurs fois de suite ; mais, plus tard, dans un moment de calme, il devient impossible au même malade d’artieuler de nouveau ce mot, qui avait surgi comme instinetivement. Ce fait a été constaté par tous les auteurs qui ont observé des aphasiques, mais il a été surtout signalé et étudié avec soin par les docteurs Hughlings Jackson (1) et Gairdner (2).
Dans d’autres circonstances, on observe encore d’autres troubles de la parole chez les aphasiques. Ils peuvent articuler un plus grand nombre de mots, mais ces mots ne correspondent plus à leur pensée ; ils prononcent un mot, tandis qu'ils désirent en exprimer un autre : ils disent, par exemple, le mot chapeau, lorsqu'ils voulaient dire le mot maison ou tout autre ; tantôt ils s’apercoivent de leur erreur, Sans pouvoir la rectifier ; tantôt, au contraire, ils n’ont même pas conscience des mots qu'ils ont employés, et s’étonnent de n'être pas compris, alors qu'ils ont articulé une phrase différente de celle qu'ils avaient en tête. Trousseau, par exemple, rapporte l'histoire d'une dame qui prononçait des paroles injurieuses, tandis qu'elle croyait dire à une personne qui venait la visiter : « Prenez la peine de vous asseoir ».
Enfin, il est quelques cas rares où les malades profèrent des séries
(1) Hughlings Jackson, Arch. de médecine, 1865. (2) Gairdner, Arch. de médecine, 1866. Voyez aussi plus loin, page 503.
k ere : NT 7 FALRET. Alitnés et Agiles d’aliénés. = 9
de syllabes sans aucun sens, constituant des assemblages de mots qui n’appartiennent à aucune langue, tout en croyant exprimer des idées compréhensibles. C’est ce qui arrivait, par exemple, au malade dont le docteur Osborn nous a donné l’histoire détaillée (1). Chez cet individu, l'articulation des sons persistait, mais il proférait des mots incompréhensibles, et, chose remarquable, l'écriture était chez lui conservée alors que la parole était absolument hors d'état d’exprimer la pensée. C’est ce qui a porté le docteur Jaccoud (2) à classer ce fait, malgré la profonde altération de la parole, dans sa deuxième classe d’alalie, ou alalie par défaut de coordination. — Nous ne pouvons entrer ici dans le détail minutieux de toutes les variétés de troubles de la parole que peuvent présenter les aphasiques. Il en est, du reste, qui sont exceptionnelles et tout à fait individuelles, tandis que d’autres se rencontrent plus fréquemment et d’une manière plus habituelle. Nous avons dû nous borner à indiquer ici très sommairement les formes les plus générales de l’altération de la parole chez les aphasiques. Nous allons maintenant continuer cet exposé symptomatique, en parlant des troubles observés chez ces . malades dans les autres modes d’expression de la pensée.
Écriture. — Lorsqu'on se représente l’aphasie comme constituée essentiellement par la suppression du langage articulé, il semble que les individus privés de la parole doivent conserver la possibilité. d'exprimer leurs idées à l’aide de l'écriture. C’est, en effet, ce qui à lieu dans certaines circonstances exceptionnelles, ainsi que le docteur Marcé l'avait déjà signalé, en 1856 (3).
Mais dans ces cas rares de conservation de l'écriture chez les aphasiques, on doit se demander, avec Trousseau (4) et avec le docteur Gairdner (5), si l’on n’a pas affaire à une forme tout à fait distincte d’aphasie et si ces faits ne devraient pas être séparés physiologiquement et cliniquement de ceux où l'aptitude à écrire a disparu en même temps que la parole.
Le docteur Jaccoud, dans son classement physiologique des
(1) Osborn, Dublin Journ. of med. se., t. IV, p. 157 ; 1834.
(2) Jaccoud, Gaz. hebdom., 1864.
(3) Marcé, Sur l'existence d'un principe coordinateur de l'écriture. (Comptes rendus de la Société de biologie, 1856.)
(4) Trousseau, Clin. de l'Hôtel-Dieu, t. IT, p. 615.
(5) Gairdner, Arch. gén. de méd., août 1866, et plus loin, page 508.
diverses formes de l’alalie, a eu grand soin de tenir compte de cette différence essentielle. 11 a admis l'existence du pouvoir de l'écriture dans les trois premières formes et sa disparition seulement dans les deux dernières, c’est-à-dire que pour lui la suppression simultanée de l'aptitude à écrire et à parler suppose toujours l’amnésie verbale ou la perte de la mémoire des mots, lesquels sont aussi nécessaires pour l'écriture que pour la parole. C’est aussi l'opinion de Bouillaud qui voit toujours une complication d’amnésie dans les cas d’aphasie accompagnés de la perte de l'écriture. Mais en étudiant attentivement les faits dans lesquels on à constaté la persistance ou la disparition de la faculté d'écrire, on s'aperçoit qu'ils ne peuvent pas toujours s'expliquer par la conservation ou la perte de la mémoire des mots. Les faits classés, par exemple, par le docteur Jaccoud dans sa troisième catégorie (ou alalie par interruption dans la transmission volontaire) sont très différents les uns des autres ; aussi cette catégorie est-elle la plus discutable de toutes. Il y a réuni pêle-méle tous les cas d’altération de la parole avec conservation de l'écriture. Le fait du facteur de la halle, cité par Trousseau, et qui est l'un des exemples les plus évidents de la conservation de la possibilité d'écrire dans un état d’aphasie complète, y figure à côté d’autres faits qui sont loin d’être aussi simples sous ce rapport. D'un autre côté, j'ai rapporté (1), d’après Forbes Winslow et d’autres auteurs, plusieurs exemples de suppression de la faculté d'écrire alors que la parole était conservée, et l’on en trouve aussi quelques-uns dans le travail de Marcé. Dans ces circonstances, on ne peut pas dire que la perte de la mémoire des mots fût la cause de la suppression de l'écriture, puisque la parole était conservée sans l'écriture, et que les malades se servaient en parlant des mots qu'ils ne pouvaient pas écrire ; et pourtant, dans ces cas, on ne pouvait pas non plus attribuer la perte du pouvoir de l'écriture à la paralysie des mains et des bras, puisque les mouvements étaient parfaitement intacts. Ce Sont donc là des faits qu'il faut se borner à constater, jusqu'à nouvel ordre, sans pouvoir encore les expliquer.
Relativement à l’état de l'écriture chez les aphasiques, on doit surtout noter les faits suivants :
(1) Falret, Arch. gén. de méd., mars 1861.
{° Chez certains aphasiques, il est impossible de savoir avec certitude s’ils sont encore capables d'écrire parce qu'ils ne l'ont jamais su. On ne peut donc pas constater chez tous les aphasiques la persistance ou la disparition du pouvoir de l'écriture.
2 Chez d’autres, il y a impossibilité matérielle de former des jettres par suite de la paralysie de la main droite; mais alors, si l'aptitude cérébrale à écrire n’est réellement pas suspendue, il est possible soit d'exercer le malade à écrire de la main gauche, soit de lui réapprendre l'écriture avec la main droite, à mesure que la paralysie souvent incomplète du bras tend à diminuer de plus en plus.
8° Quelques aphasiques conservent uniquement la possibilité de signer leur nom, mais ne peuvent tracer aucun autre mot; chez d’autres, au contraire, on constate l'incapacité presque absolue où ils se trouvent même de signer leur nom; ils n’en écrivent que quelques lettres ou ils les transposent ; d’autres, enfin, écrivent un mot à la place d’un autre, ou bien forment des assemblages de traits: incompréhensibles qui ne représentent pas des mots, et ne peuvent parvenir à reproduire sur le papier ceux qu'ils ont en tête ; mais, chose remarquable, ces mêmes individus sont, en général, capables de copier avec assez d'exactitude les mots qui sont mis sous leurs yeux comme un modèle, absolument comme ils copieraient un dessin ou les caractères d’une langue qui leur serait inconnue (1).
4° Certains aphasiques, enfin, ne sont plus en état de copier exactement des mots, ni de les écrire sous la dictée, même lorsqu'on les leur épelle lettre par lettre; ils se bornent à tracer des traits inintelligibles ou des assemblages de lettres qui ne forment aucun mot, souvent même en croyant qu'ils écrivent bien et sans s'apercevoir de leur erreur. C’est là le degré le plus avancé de la disparition du pouvoir de l'écriture chez les aphasiques ; il correspond ordinairement aux degrés également les plus prononcés de la perversion de la parole. On peut donc poser en principe, comme l'ont fait Trousseau (2) et le docteur Gairdner (3), que les aphasiques écrivent, en
(1) Voyez, à cet égard, l'observation très curieuse rapportée par le docteur Gairdner, Arch. gén. de méd., septembre 1866, et plus loin, page 503.
(2) Trousseau, Clinique cle l'Hôtel-Dieu, p.615.
(3) Gairdner, Arch. cle méd., 1866, et plus loin, page 505.
général, aussi mal qu'ils parlent, et que ceux qui ne parlent pas du tout sont également totalement incapables d'écrire.
Lecture mentale et lecture à haute voix. — L'intelligence et la vue étant conservées, chez la plupart des aphasiques, à un degré très suffisant pour permettre la lecture, il semblerait que, s’ils ne peuvent articuler les mots, ils doivent du moins les lire mentalement. C'est, en eflet, ce qui à lieu dans un certain nombre de cas. On peut alors se faire comprendre de ces malades en écrivant ce qu’on veut leur dire, comme on le fait pour les sourds-muets. Bouillaud a insisté sur ce fait dans ses travaux sur le langage articulé, et Trousseau a eu le soin d'étudier plusieurs de ses malades à ce point de vue. Jaccoud a rapporté plusieurs exemples de conservation de la faculté de lire mentalement, malgré l'impossibilité de lire à haute voix, et il considère ce fait comme l’un des signes distinctifs de la seconde et de la troisième forme de sa classification. Pour la seconde forme. c’est-àdire pour les cas d’aphasie avec altération du pouvoir coordinateur des mouvements, nous admettons facilement ce caractère établi par M. Jaccoud ; mais son existence constante nous paraît plus douteuse dans les cas rangés par lui dans la troisième forme. Nous répéterons donc ici, à propos de la lecture, ce que nous avons dit précédemment de l'écriture, à savoir : que la conservation ou la perte de la faculté de lire mentalement ne doivent pas être attribuées exclusivement à un fait de mémoire et qu’elles peuvent être quelquefois rapportées à d’autres causes.
Voici les faits qu'il nous paraît surtout important de signaler relativement à la lecture chez les aphasiques :
4° Certains individus sont encore capables non seulement de lire mentalement, mais à haute voix, alors qu'ils ne peuvent plus guère parler spontanément, de même qu'ils peuvent répéter les mots qui leur sont fournis sans pouvoir Les articuler spontanément, et de même qu'ils sont capables d'écrire en copiant, ou sous la dictée, tout en étant hors d’état d'écrire même leur propre nom sans le secours d'autrui.
2% [lest des aphasiques qui n’ont plus la faculté de lire à haute voix, Ou qui, du moins, articulent en lisant d’autres mots que ceux qui sont imprimés, avec ou sans conscience de leur erreur ; eh bien, ces aphasiques lisent néanmoins très bien mentalement, et comprennent parfaitement ce qu'ils lisent.
3° Il en est d’autres, plus exceptionnels, qui conservent la possibilité de lire à haute voix comme machinalement, et qui ont perdu la faculté de comprendre le sens des mots qu’ils lisent mentalement.
4° Enfin, les aphasiques, en général, sont privés en même temps de la faculté de lire à haute voix et de celle de lire mentalement. On trouve de nombreux exemples de ce genre parmi les observations publiées. Trousseau a cité deux de ses malades (Paquet et Adèle Ancelin) qui lisaient constamment la même page d’un livre de piété, ou le même roman, sans les comprendre, ainsi qu’on a pu s’en assurer plus tard. Il a rapporté également un cas d’aphasie temporaire observée chez un professeur de la faculté, qui, cherchant à lire un passage de Lamartine, s’aperçut avec douleur qu'il ne le comprenait plus. La même observation à été faite par le docteur Spalding (de Berlin), qui, en s’observant lui-même pendant une attaque d’aphasie temporaire, dut s’avouer qu'il était incapable de lire les mots écrits par lui-même sur un reçu qu'il ne put rectifier qu'après la guérison de cet état passager d’aphasie.
Ces faits relatifs à la conservation ou à la perte de l'aptitude à lire à haute voix ou mentalement, chez les aphasiques, de même que ceux que nous avons mentionnés précédemment à propos de l’écriture, et comme ceux dont nous allons parler tout à l'heure, prouvent d’une manière évidente que les divers modes de manifestation de la pensée ne sont pas toujours altérés simultanément et proportionnellement chez les aphasiques ; que l’une de ces facultés peut être intacte, ou légèrement atteinte, alors que l’autre est fortement altérée ou même disparue, et, par conséquent, ia diminution ou la disparition de ces diverses aptitudes ne peut s'expliquer uniquement | par un fait d’amnésie qui devrait porter sur toutes et non sur quelques-unes d’entre elles. On doit donc, jusqu’à nouvel ordre, constater ces diversités sans chercher à les expliquer, ou à les rattacher à une loi plus générale ; car, dans l’état de nos connaissances, cette théorie générale serait prématurée.
Langage mimique. — Lorsqu'on à commencé à observer les aphasiques, on a cru que le langage des signes était constamment conservé chez eux. On était même disposé à faire figurer ce caractère dans la définition de cet état pathologique, et on s’appuyait sur son existence pour démontrer l'intégrité de l'intelligence chez ces
malades. Ils suppléaient, disait-on, par le langage mimique, à l'insuffisance du langage articulé, et ils parvenaient ainsi à faire comprendre leurs pensées aux autres hommes, en variant à l'infini les intonations données aux quelques mots restés à leur disposition, et en y ajoutant des gestes expressifs. C’est, en effet, ce qui a lieu chez la plupart des aphasiques.
Broca a signalé la persistance du langage mimique dans ses deux cas d’aphémie, et Trousseau l’a également constatée dans plusieurs de ses observations. Il ne faut pas croire pourtant que ce fait soit constant. Le langage des signes est sans doute moins souvent altéré ou supprimé dans l’aphasie que le langage écrit, mais il est des cas cependant dans lesquels la manifestation des idées par les gestes et par les variations de la physionomie est elle-même entravée, incomplète, ou presque nulle. Dans ces cas, où les trois modes principaux d'expression de la pensée se trouvent à la fois supprimés, on comprend combien il doit être difficile aux malades de communiquer leurs idées et surtout de prouver qu'ils ont réellement conservé leur intelligence, malgré labsence de ses manifestations, ainsi que le pensent certains auteurs.
Trousseau (1) a insisté sur ce fait que le langage des signes peut luimême disparaître, et il en a cité des exemples très curieux. M. Jaccoud a aussi mentionné quelques faits de ce genre, et l’on en trouve de nouvelles preuves parmi les observations publiées par les journaux français et étrangers dans ces dernières années.
Le docteur Hughlings Jackson (2) s’est surtout attaché à prouver que les divers modes d'expression de la pensée pouvaient être lésés simultanément, et il a eu le soin de noter, dans plusieurs de ses observations, l’altération du langage mimique et le degré de cette altération. Nous signalerons, à cet égard, plusieurs variétés de faits, comme pour l'écriture et la lecture :
4° Certains aphasiques, n'ayant à leur service qu'un très petit nombre de mots ou même qu'un seul (le mot oui ou le mot non, par exemple), savent très bien joindre un signe de tête à l'articulation de leur mot unique pour lui donner à volonté un sens aflirmatif ou
(1) Trousseau, Clinique médicale ce l'Hôtel-Dieu, t. Il. (Bull. de l'Acad., t. XXX,
p. 444 ; 1865.) | (2) Hughlings Jackson, Clinical Lect. and Reports. London, 1864.
un sens négatif : dans ces cas, Le langage mimique conservé rectifie le langage parlé qui exprime une erreur; mais, dans d’autres cas analogues, où les malades ne peuvent également prononcer que le mot oui ou le mot non, ils ne sont plus en état de faire cette rectification à l’aide du langage mimique, et ils font alors, en prononçant ce mot, des signes affirmatifs ou négatifs fout à fait au hasard et sans rapport avec la pensée qu'ils veulent exprimer.
2° Les mêmes faits signalés à propos des gestes en général se reproduisent à l'occasion des expressions instinctives des émotions, comme le sourire, le rire ou les pleurs, et pour les diverses expressions de la physionomie. Il est, en effet, des aphasiques chez lesquels ces expressions spontanées des sentiments ne peuvent plus se produire sous l'influence de la volonté. Le docteur Hugbhlings Jackson a fait, à cet égard, une remarque tres juste. Ces manifestations des émotions, qui se font jour sur la physionomie et dans la mimique, peuvent souvent se reproduire spontanément et instinctivement chez ces malades sous l'influence de l’émotion qui leur donne naissance à l'état normal, mais elles ont cessé de pouvoir être reproduites sous l'influence de la volonté. Il en est de ces expressions muettes des sentiments comme des mots énergiques qui échappent aux aphasiques sous le coup d’une vive émotion, et qu'ils sont ensuite incapables d’articuler spontanément.
Musique, dessin et calcul. — Ces diverses manifestations de la pensée humaine peuvent également être conservées ou détruités chez les aphasiques, séparément ou simultanément. Le chant, sorte d’intermédiaire entre le cri et le langage articulé, peut persister chez les aphasiques qui ont pourtant perdu presque complètement l'usage de la parole; mais il faut distinguer, parmi ces faits de conservation du chant, deux catégories bien distinctes : certains individus, en effet, sans articuler les paroles d’un air, ont seulement gardé l'aptitude à le fredonner à l’aide des quelques mots ou monosyllabes qui leur restent ; il en est d’autres, au contraire, qui peuvent réellement prononcer en chantant des paroles qu'ils sont absolument incapables d’articuler en parlant.
Béhier m'a communiqué un fait très intéressant de la première catégorie qu'il a observé en 1836 et consigné alors dans son mémoire pour les prix de linternat. Il s’agit d’un malade atteint de
LR
syphilis et qui fut pris d’un état d'aphasie vraie tout à fait analogue aux faits nouvellement observés. Comme celui de Broca, il ne pouvait prononcer que la syllabetan. À l'aide de cette Syllabe fanil cherchait à exprimer sa pensée en Suppléant par les gestes à l’insuffisance de la parole. Eh bien, ce malade, qui ne pouvait plus parler, chantait pourtant très nettement la Marseillaise et la Parisienne, sans en articuler les paroles, mais en modulant ces airs à l’aide du même monosyllabe fan, tan, tan répété indéfiniment.
Le docteur Hughlings Jackson a rapporté un fait analogue.
Quant aux cas dont je parlais tout à l'heure et dans lesquels les aphasiques ne se bornent pas à chanter un air qu'ils ont cessé de pouvoir articuler en parlant, ces faits sont certainement plus extraordinaires encore, mais il est peut-être possible de s’en rendre compte par une lésion de la mémoire verbale. On observe, en effet,
quelquefois un fait analogue à l'état normal. Certaines personnes, habituées à chanter des romances, ne se rappellent les paroles
qu'en les chantant et ne peuvent plus les retrouver lorsqu'elles
» veulent se borner à les réciter. Pour terminer ce qui concerne la
mémoire musicale chezles aphasiques, nous devonsencore mentionner
le fait d’un malade dont parle Trousseau (1) et qui à été observé
par Lasègue : c'était un musicien complètement aphasique ; il ne pouvait ni parler ni écrire, mais il écrivait facilement une phrase de
musique qu'il entendait chanter.
Ce que nous venons de dire relativement à la musique, nous devons le répéter, en quelque sorte, pour le dessin et pour le calcul.
Certains aphasiques, ne pouvant ni parler ni écrire, sont encore quelquefois capables de dessiner quand ils possédaient ce talent avant leur maladie, pourvu que leur main droite ne soit pas paralysée à un degré qui les empêche de tenir le crayon. Mais, parmi ces malades qui peuvent encore dessiner, il faut distinguer ceux qui sont réellement en état de dessiner de mémoire, et ceux qui ne peuvent que Copier un modèle mis sous leurs yeux, comme d’autres copient de la musique ou de l'écriture. Il en est. au contraire, qui, ayant été de véritables artistes avant leur maladie, perdent,
(1) Trousseau, Clin, méd., p. 622.
sous l'influence de l’aphasie, toute aptitude à dessiner, et ne peuvent plus tracer avec un crayon que des figures informes ou des lignes : sans signification. Trousseau a rapporté quelques exemples de ce genre (1), en particulier celui d’un élève de Coignet, qui, devenu aphasique, avait perdu, sous le rapport du dessin, tout son talent artistique. |
Les mêmes réflexions peuvent s'appliquer au calcul. Certains aphasiques sont dans une impossibilité absolue de lire les chiffres, de les écrire ou de les prononcer. D’autres, parmi les quelques : mots qu'ils peuvent encore prononcer, ont conservé un nombre, par exemple le nombre trois ou quatre, mais l’emploient à tout propos | pour exprimer toute autre idée que celle qu'il doit signifier naturellement. Le second malade de Broca était dans ce cas, et il existe plusieurs exemples du même genre parmi les faits rapportés par Trousseau et par Forbes Winslow. Quelques aphasiques, il est vrai, ont gardé l'aptitude à compter sur leurs doigts, à lire ou à addition ner les chiffres, alors même qu'ils ne peuvent ni les prononcer ni articuler d’autres mots. Mais le contraire est plus fréquent. Beaucoup d’aphasiques ne peuvent saisir la valeur des chiffres qu'on met sous leurs yeux, alors qu'ils sont pourtant en état de comprendré d’autres mots ou d’autres signes représentatifs des idées, et alors même que ces chiffres sont les plus simples de tous. Il en est, par exemple, qui sont incapables de compter jusqu’à 10, et de distinguer le nombre 10 du nombre 20. Dans l'observation déjà citée du docteur Gairdner (2), le malade, auquel on chercha plusieurs fois à faire lire un chiffre un peu compliqué, ne put qu’une seule fois en commencer la lecture, prononça les mots deux mille, mais ne put continuer à lire ce nombre composé de quatre chiffres.
& 6. — État de l’intelligence.
L'intelligence est-elle lésée chez tous les aphasiques, et dans quelle mesure ? Cette question a été très controversée et est difficile à résoudre d’une manière absolue. Il importe d’abord de faire des distinctions. L’aphasie étant un symptôme et non une maladie, ce
(1) Trousseau, Clinique médicale et Bull, de l'Académie de méd., 1865. (2) Gairdner, Archives de méd., sept. 1866, et plus loin, p. 508,
symptôme peut survenir dans des conditions diverses, et il faut évidemment reconnaître, parmi les cas d’aphasie, non seulement des degrés, mais des variétés distinctes. Si, par exemple, comme Schroder van der Kolk et Jaccoud, on accepte dans le cadre de Faphasie les faits dans lesquels le centre moteur de la moelle allongée est seul atteint et où l'absence de la parole tient uniquement au trouble de la coordination des mouvements nécessaires pour Flarti- Cculation des sons, il est évident que, dans ces cas, le cerveau étant sain, l'intelligence doit être complètement intacte, comme Duchenne et Trousseau l’admettent également pour la paralysie glosso-labiopharyngée, affection qui semble due aussi à la sclérose du bulbe ou à l’altération des nerfs qui en émanent. D'un autre côté, il est des cas dans lesquels les aphasiques ont conservé la possibilité de lire et d'écrire, et où, privés de la parole, ils expriment toutes leurs pensées à l’aide de l'écriture, comme par exemple le facteur de la halle, observé par Trousseau, et dont nous avons déjà parlé. Dans ces Cas, il paraît raisonnable de croire que les malades possèdent encore lusage de toutes leurs facultés intellectuelles, et que l’expression de la pensée par la parole est seule supprimée. Mais, ainsi que nous l’avons déjà dit, ces cas sont rares et exceptionnels. Dans la grande majorité des faits d’aphasie, au contraire, il y a suppression de la faculté d'écrire en même temps que de celle de parler, et souvent aussi disparition d’autres aptitudes, comme celles de la lecture, du geste, de la musique, du calcul ou du dessin. Or cette multiplicité de troubles des fonctions indique déjà par elle-même une altération plus étendue de l’intelligence, envisagée dans son ensemble. De plus, la mémoire des mots est très fréquemment atteinte dans l’aphasie, dont l’amnésie, au moins partielle, est un caractère habituel ; or c’est bien Ià évidemment une lésion intellectuelle. Comment ne pas comprendre, en outre, que, la mémoire de la plupart des mots de la langue venant à manquer, l'intelligence doit éprouver une grande difficulté à fonctionner d’une manière normale, certains philosophes ayant même proclamé que les mots représentatifs des idées étaient une condition sine qua non de l'exercice de la pensée ? Enfin, il paraît difficile d'admettre « priori que l'intelligence puisse être complètement préservée dans un état pathologique dépendant d’une lésion du cerveau et qui se produit le plus souvent sous forme
d'attaques, accompagnées de mouvement convulsifs et surtout d’hémiplégie droite plus ou moins prononcée. Tout porte donc à penser que l'intelligence, considérée d’une manière générale, subit une atteinte plus ou moins profonde dans tous les cas d’aphasie vraie. Mais on rencontre cliniquement d’assez grandes difficultés pour apprécier avec certitude cet état de l'intelligence, et surtout le degré de sa lésion. Et cela se conçoit aisément, puisqu’en l’absence de la parole, moyen ordinaire de communication des idées, nous ne possédons, pour juger l'intelligence des aphasiques, que trois moyens, presque toujours insuffisants : le geste, l'écriture et le témoignage des malades après leur guérison. Le geste, ou l’expression de la physionomie, est celui auquel on à recours le plus fréquemment pour affirmer la conservation de l'intelligence chez les aphasiques. Beaucoup de malades, en eflet, ont conservé l’aptitude à suppléer par une mimique vive et animée à l’absence de la parole, et prouvent ainsi qu'ils ont encore beaucoup d'idées, tout en ayant perdu lemoyen le plus parfait que nous possédions pour les exprimer. Mais le langage mimique est évidemment très inférieur au langage parlé pour rendre clairement et complètement toutes les nuances de la pensée; il ne peut donc suffire pour démontrer que l'intelligence de ces malades possède encore la force et la netteté dont elle était susceptible avant la maladie. Pour comprendre combien une mimique animée peut induire en erreur, relativement au degré d’intelligence des individus, il suffit de rappeler l'exemple des sourdsmuets, qui ne savent ni lire ni écrire et auxquels, en les voyant gesticuler avec vivacité, chacun prête une intelligence beaucoup plus développée qu’elle ne l’est réellement. L'écriture serait un procédé plus certain pour mesurer l'état de l’intelligence chez ces malades, mais nous avons vu précédemment que cet élément de jugement nous faisait presque toujours défaut, soit parce qu'ils n’ont jamais su écrire, soit parce qu'ils sont trop paralysés de la main droite pour pouvoir tenir la plume, soit enfin et surtout parce que, chez la plupart des aphasiques, la faculté d'écrire est supprimée en même temps et à peu près au même degré que celle de parler. Il ne nous reste donc, pour juger de l’état de leur intelligence, que le témoignage de ces malades après leur guérison, et ce moyen, quoique sujet à quelques erreurs, est cependant encore le meilleur.
Trousseau à surtout insisté sur sa valeur et en a tiré de précieux enseignements. Il existe, en effet, dans la science, des exemples d’aphasie peu prolongée, survenue chez des malades intelligents, capables de bien analyser leurs sensations, et qui ont fourni. sous ce rapport, des documents intéressants. Trousseau en a rapporté deux observés chez des professeurs, l’un de Paris et l’autre de Montpellier.
Le professeur de la Faculté de Paris, atteint ‘d’une aphasie temporaire, a pu S’analyser attentivement pendant cette attaque où il avait cessé de parler et d'écrire, et il a constaté qu'ayant cherché à lire une page de Lamartine, il lui était devenu impossible d’en comprendre le sens; ce qui prouve bien que son intelligence avait subi un obscurcissement passager. Et pourtant, il s’étudiait intérieurement avec assez d'attention pour se rendre compte des divers symptômes de son mal, comme il l'eût fait dans une leçon clinique, pour se convaincre qu'il n’était pas paralysé et pour exprimer par gestes ses désirs d’une façon très compréhensible.
Le second fait, plus intéressant encore, est celui du célèbre professeur Lordat (de Montpellier), qui, ayant éprouvé, en 1898, une attaque d’aphasie de plusieurs mois, pendant laquelle il avait perdu à la fois la parole et l’écriture, à relaté plus tard l’histoire détaillée de sa maladie (1). Ce travail, qui mériterait d'être étudié avec soin, au point de vue qui nous occupe, constate surtout ce fait capital que Lordat, privé absolument de la mémoire des mots et de la faculté de communiquer sa pensée au dehors par la parole et par l'écriture, pouvait néanmoins réfléchir intérieurement sur sa situation, combiner des idées sans songer à leur expression, et disposer avec facilité les divers éléments d’une lecon, comme il en avait l’habitude avant sa maladie. Trousseau, qui rapporte ce fait, se demande comment il est possible de concevoir dans son esprit des idées assez compliquées sans le secours des mots qui semblent nécessaires pour donner un corps et une formule à nos pensées. C’est en eflet une chose difficile à comprendre ; mais tout en supposant que Lordat, après sa guérison, à pu se faire illusion sur le degré de netteté
(1) Lordat (de Montpellier), Analyse de la parole, ete., pour servir & l'histoire de l'alalie et de La paralalie, 1813.
et de précision des idées qu'il conservait pendant son état d’aphasie, on doit néanmoins tenir grand compte du témoignage d’un homme: aussi éminent et habitué à l’observation. On doit donc en conclure que certains aphasiques peuvent continuer à penser sans le secours des mots, qui sont, à l’état normal, les auxiliaires presque indispensables de la pensée. Mais ce qui prouve, comme le dit Trousseau, que l'intelligence si remarquable du professeur Lordat avait été cependant atteinte par cette attaque, c’est que, depuis sa guérison, ce professeur, qui improvisait auparavant avec facilité, a cessé de pouvoir enseigner sans notes et même s’est vu contraint de lire ses leçons.
On trouve, dans un recueil oublié du ‘siècle dernier (1), un autre exemple d'analyse de l'intelligence faite par un médecin de Berlin, le docteur Spalding, sur lui-même. Atteint d’un état d’aphasie temporaire, ce médecin constata avec douleur pendant son attaque qu'il était devenu incapable, non seulement d'écrire un reçu, mais même de lire ce qu'il avait écrit, et, tout en assistant au travail intérieur de sa pensée, il a parfaitement reconnu que ses idées étaient confuses et avaient beaucoup perdu de leur netteté. Son intelligence n'était donc pas restée, pendant cet état d’aphasie temporaire, au niveau où elle se trouvait auparavant, et qu’elle retrouva plus tard. | |
Le docteur Gairdner (2) cite plusieurs exemples du même genre, qui prouvent que, dans des cas d’aphasie temporaire, l'intelligence, quoique conservée à un certain degré, présente néanmoins des traces évidentes d’altération, et c’est ce qui résulte aussi de faits analogues publiés par d’autres auteurs. Trousseau rapporte également l'observation d’un aphasique qui lui fut amené par M. Lancereaux, et qui se vantait d’avoir conservé toute son intelligence. Soumis à plusieurs expériences très simples mais multipliées sous des formes différentes, il fut évident pour tous que ce malade avait considérablement baissé intellectuellement. Trousseau cite encore plusieurs autres aphasiques qui ont guéri et qui, paraissant assez intelligents pendant leur maladie, reconnurent néanmoins,
(1) The Hygeia, par le docteur Beddoes.
(2) Gairdner, Arch. de médecine, sept. 1866, et plus loin, page 503.
rès la guérison, que leur esprit était très obscurci et qu'ils ne pouvaient pas bien comprendre les choses, comme ils le faisaient . avant leur attaque et depuis sa cessation.
Sans pouvoir insister davantage ici sur cette question, cependant si digne d'intérêt, surtout au point de vue médico-légal, et qui mériterait d’être étudiée avec plus de soin qu'on ne l’a fait jusqu’à ce jour, nous concluons que, si l’on excepte cerlains cas d’aphasie où persiste la faculté d'écrire, et ceux dans lesquels le trouble semble plutôt résider dans la coordination des mouvements qui servent à l'articulation des sons, que dans la mémoire des mots nécessaires pour formuler extérieurement les idées, sauf ces cas exceptionnels, disons-nous, l'intelligence doit être considérée comme atteinte à un certain degré dans le plus grand nombre des cas d’aphasie ; et l’on doit comparer son degré d’altération à celui qui existe chez les hémiplégiques sans perturbation du langage. Mais ce qui distingue essentiellement l’aphasie proprement dite, de la perte ou de la perversion de la parole liées à d’autres affections cérébrales, c’est que le trouble plus ou moins marqué de l'intelligence n’est pas la cause du trouble qui existe dans les facultés d'expression ; il coïncide avec lui, mais ne le tient pas sous sa dépendance. Si le malade a cessé de pouvoir parler, ce n’est pas parce qu'il n’a pas d'idées à exprimer, mais uniquement parce que les moyens de manifestation lui font défaut. C'est en ce sens que l’aphasie peut être considérée comme un symptôme cérébral d'une nature spéciale, et en ce sens seulement que la conservation de l'intelligence peut figurer, à titre de caractère négaüf, dans la définition de l’aphasie, et dans la délimitation de ce
symptôme.
S 7. — Symptômes physiques concomitants ; formes symptomatiques diverses.
Après avoir étudié symptomatiquement les principales manifestations de l’état pathologique appelé aphasie, sous le rapport de la parole et des autres modes d'expression de la pensée, ainsi qu’au point de vue de l’état de l'intelligence, il nous reste, pour terminer cet exposé symptomatique, à dire quelques mots des symptômes physiques concomitants et des formes diverses sous lesquelles l'aphasie peut se présenter à l'observation clinique.
L’aphasie, ainsi que nous l’avons dit précédemment, peut De dans des conditions différentes. Lorsqu'elle est liée à une maladi générale, comme la fièvre typhoïde, ou à certaines affections 16 veuses, elle constitue alors une simple complication de ces divers états, et elle se trouve naturellement associée aux symptômes physiques de ces affections. Mais, das l'immense majorité des cas, elle dépend d’une maladie cérébrale, et alors les principaux symptômes physiques qui accompagnent se produisent dans le domaine de la sensibilité ou dans celui des mouvements. Ces symptômes sont presque toujours ceux de l’apoplexie ou du ramollissement cérébral. Fréquemment il arrive qu’une congestion apoplectique ou épileptiforme ouvre la scène et devient le véritable point de départ des troubles de la parole. Des attaques de ce genre peuvent se reproduire à divers intervalles, et, dans les cas où le malade ne guérit pas, la mort a lieu presque toujours par suite d’une nouvelle attaque. Mais de tous les symptômes physiques qui accompagnent l’aphasie, le plus fréquent incontestablement est l’hémiplégie, et, chose remarquable, ainsi que nous le dirons tout à l'heure, l’hémiplégie droite. On peut donc, au point de vue clinique, diviser les faits d’aphasie en deux catégories assez distinctes, comme l’a fait Trousseau. Dans la première catégorie, il n'existe pas la moindre paralysie, ni de la langue et des lèvres, ni des membres. Ces cas d’aphasie, dus probablement à une simple congestion cérébrale, ou à un petit foyer hémorragique. sont le plus souvent d’assez courte durée et susceptibles de guérison. Trousseau a cité plusieurs faits de ce genre, et l’on en trouve aussi dans la plupart des auteurs qui ont parlé de l’aphasie dans ces dernières années. Le docteur Hughlings Jackson, par exemple, a rapporté dix cas d’aphasie sans paralysie. Dans la seconde catégorie de faits, évidemment beaucoup plus fréquente, il y a eu, après l'attaque initiale, ou bien il existe encore au moment où l’on observe le malade des signes évidents de paralysie plus ou moins complète de l’un des côtés du corps, et même une légère paralysie de la langué et des lèvres ; mais celle-ci est tout à fait insuffisante pour donner lieu à la difficulté dans l'articulation des sons, bien loin de pouvoir être considérée comme la cause de la suppression presque complète de la parole. De même que, dans la plupart des hémiplégies, le bras est ordinairement plus fortement et plus longtemps paralysé que la
L APIASIE 465
jamb Le docteur Hughlings Jackson a relaté 34 cas d’aphasie avec hémiplégie, et, dans la plupart des faits publiés depuis quelques années, Ce symptôme a également coïncidé avec l’aphasie. II est donc essentiel d'en tenir compte, soit pour la desc ription symptomatique, soit pour la constitution clinique des diverses variétés d'aphasie. Mais ce qu'il faut surtout noter, c’est que, comme l'avait déjà fait remarquer le docteur Mare Dax, en 1836, et comme on l’a vérifié bien souvent depuis quelques années, cette hémiplégie siège presque toujours à droite et non à gauche, Sur 36 cas d’aphasie observés par M. Hughlings Jackson, il y en avait 33 avec hémiplégie droite et 3 seulement avec paralysie à gauche. Trousseau (4), faisant le résumé statistique de toutes les observations, connues, à trouvé, sur 135 cas d'aphasie avec hémiplégie, 195 cas avec paralysie à droite et 10 seulement avec paralysie à gauche. Enfin, M. Baillarger (2) a donné un relevé fait par M. Magnan dans les hospices de Bicêtre et de la Salpêtrière, et dans ce relevé on a trouvé 30 cas d'hémiplégie droite sur 31 cas d'aphasie avec paralysie ; encore, dans le dernier cas, la paralysie existait-elle des deux côtés, de sorte que ce fait luimême ne peut pas être invoqué contre Ha loi générale.
Or, cette paralysie presque constante à droite, dans les cas d’aphasie, est d'autant plus remarquable, comme l’a dit avec raison M. Baillarger (3), que dans les affections cérébrales, en général, la proportion des hémiplégies est à peu près égale à droite et à gauche. Ainsi, sur 169 cas de ramollissement cérébral, Andral à constaté que l’hémisphère droit a été affecté 73 fois, l'hémisphère gauche 63, et les deux hémisphères en même temps 33 fois. Dans un relevé, fait à la Salpêtrière et rapporté également par M. Baillarger, MM. Charcot et Vulpian sont arrivés au résultat suivant : sur 110 cas d’hémiplégi e, 8 présentaient la paralysie à droite et 25 à gauche.
On peut donc, au point de vue clinique, diviser tous les faits d'aphasie en deux catégories principales, selon qu'ils sont exempts de paralysie, ou bien accompagnés d'hémiplégie droite.-Ces deux ordres de faits sont sans doute l’un et l’autre susceptibles de guérison ; ils peuvent également aboutir à la mort à la suite d’une nouvelle
(1) Trousseau, Bull. de l'Acaud., t. XXX, p. 633. (2) Baillarger, ibid., p. 849.
(3) Id., ibid., 1865, p. 180.
Farret. Aliénés et Asiles d'aliéncs. 3 O
Le 2,
ou
466 L'APHASIE x |
attaque ; néanmoins les premiers ont, en thèse générale, une durée moins longue que les autres, et c’est aussi dans la première caté- | gorie que l’on observe surtout les cas d’aphasie transitoire, ne durant que quelques heures ou quelques jours, tandis que les faits accompagnés d’'hémiplégie ont ordinairement une marche plus lente, même dans les cas les plus favorables où ils aboutissent peu à peu à la guérison. Nous reviendrons sur ce point à l’occasion du pronostie et de la marche de l’aphasie.
$ 8, — Anatomie pathologique.
L'étude anatomo-pathologique de l'aphasie a attiré l'attention d’une manière toute particulière dans ces dernières années et a suscité les plus vives controverses. Il serait impossible d'indiquer ici, même en abrégé, tous les arguments invoqués par les partisans et par les adversaires des diverses opinions qui se sont produites à cet égard, et de mentionner les faits sur lesquels les auteurs se sont appuyés pour les défendre ou pour les combattre. Nous devons nous borner à les exposer sous une forme tout à fait générale.
Gall est le premier qui ait localisé la faculté de parler dans la portion des lobes antérieurs du cerveau située au-dessus de la voûte orbitaire, et qui ait cité quelques faits pathologiques destinés à prouver que la lésion de cette partie du cerveau entrainait la perte de la parole.
Dès 1825 (1), Bouillaud a développé cette opinion de Gall. I s’est efforcé de la faire reposer sur une base plus solide, en citant des observations dans lesquelles l'existence de lésions, organiques ou traumatiques, des parties antérieures de l’encéphale, coïncidait avec la perte de la parole. Seulement, au lieu de restreindre ces lésions à la partie des lobes antérieurs placée au-dessus de la voûte orbitaire, il admit qu’elles pouvaient siéger dans toute l'étendue de ces lobes cérébraux, qu'il considéra dès lors comme le sièg > de la faculté du langage articulé ; il chercha de plus à démontrer que les altérations des autres portions de l’encéphale ne s’accompagnaient jamais d'aucune perturbation dans les fonctions de la parole.
(1) Bouillaud, Traité de l'encéphalite, Paris, 1825, et mémoire dans les Archives générales de médecine.
Depuis cette époque, Bouillaud a défendu son opinion avec une
. ardente conviction et avec une persévérance qui ne s’est jamais
démentie. Cette controverse, commencée en 1825, a continué jusqu’à nos jours, et la discussion, qui à eu lieu en 1865, à l'Académie de médecine, à fait ressortir, une fois de plus, les dissidences profondes qui existent encore parmi les médecins sur ce sujet.
Les lobes antérieurs du cerveau sont-ils, oui ou non, les organes de la faculté du langage articulé à l'état normal, et le siège des lésions qui produisent l’aphasie ou la perte de Ia parole, à l’état
pathologique ? Telle est la question d'anatomie pathologique qui se pose encore aujourd'hui, et qui, malgré les travaux récents, n’a pas encore reçu complètement sa solution.
Ainsi que nous l'avons dit à propos de l'historique, cette question, posée par Bouillaud, était déjà difficile à résoudre sous cette forme générale ; mais elle a été compliquée de nouveaux éléments qui y ont été introduits par les travaux de Dax père et fils et de Broca. Comme Bouillaud, ces auteurs ont admis que l’aphasie était déterminée par une lésion de lobes antérieurs du cerveau, mais ils ont cherché à préeiser davantage cette donnée générale. Ils y ont ajouté ces deux points nouveaux, à savoir que la lésion qui engendre l’aphasie siège toujours dans l'hémisphère gauche et non dans l'hémisphère droit, et que cette lésion, au lieu de résider dans toutes les parties du lobe antérieur gauche, se trouve limitée à un point très restreint de ce lobe cérébral, fixé par Broca à la troisième circonvolution frontale gauche. Il y a donc aujourd’hui, dans l'anatomie pathologique de l’aphasie, trois points principaux à éclaircir : 4° La lésion cérébrale qui détermine l’aphasie siège-t-elle toujours dans les lobes antérieurs du cerveau, ou bien les altérations d’autres parties de l’encéphale peuvent-elles produire également des troubles de la parole ? 2 Cette altération existeor clusirement dans le lobe antérieur gauche, ou peut-elle se rencontrer quelquefois dans le lobe antérieur droit? 3° Doit-elle être itée au point précis indiqué par Broca, c'est-à-dire à la troisième volution frontale du côté gauche ? ;
En 1848, Bouillaud (1), récapitulant les faits favorables à son opinion recueillis par lui-même ou empruntés aux ouvrages de Rochoux,
(1) Bouillaud, Bull. de l'Acad. de méd., 1848,
Andral, Lallemand, Abererombie, Durand Fardel, etc., était déjà
arrivé à réunir 700 à 800 observations propres à démontrer que les lobes antérieurs du cerveau étaient le siége de la faculté du langage articulé, et que leur lésion seule déterminait la perte de la parole. Ces faits se décomposaient ainsi: 85 étaient des exemples de troubles de la parole avec altération des lobes antérieurs ; tous les autres, au nombre de 600 à 700, étaient des exemples de conservation de la parole avec lésion de l’un ou de l'autre des lobes postérieurs où moyens du même organe.
En 1865 (1), Bouillaud a ajouté 50 observations nouvelles. Toutes sont relatives à une perturbation plus ou moins considérable de la parole, mais l'examen du cerveau n’a été fait que dans 81 cas. Ces 31 cas joints aux 85 cités plus haut constituent, selon Bouillaud, un total de 116 faits, dans lesquels une lésion des lobes antérieurs du cerveau coexistait avec un trouble de la parole, qui manquait, au contraire, lorsque l’altération occupait l’un des autres lobes. Dans son discours, Bouillaud a donné l'indication des auteurs ayant fourni ces observations et l’abrégé de plusieurs d’entre elles. De tous ces faits, il a cru pouvoir conclure à la lésion constante des lobes antérieurs du cerveau comme cause organique de l’aphasie ou des troubles de la parole, et il a discuté et contesté la valeur des cas peu nombreux qu'on à cherché à lui opposer.
Depuis 1825, plusieurs faits avaient, en effet, été publiés pour démontrer que cette loi, généralement vraie, n’était pourtant pas absolue. Les uns constataient l'absence du trouble de la parole, malgré la lésion profonde ou même la destruction presque complète des lobes antérieurs ; les autres établissaient que la parole avait pu être altérée alors que la lésion cérébrale siégeait dans d’autres points du cerveau.
A ces faits anciens, Trousseau (2) en a ajouté de nouveaux empruntés à divers observateurs. Il commence d’abord par reconnaitre que les faits cités en faveur de l'opinion de Broca, et sur lesquels nous reviendrons tout à l'heure, sont à plus forte raison favorables à celle de Bouillaud, qui est plus compréhensive. Aux 14 faits accompa-
(1) Bouillaud, Bull. de l'Acad., 1865, p. +24. (2) Trousseau, ibid, p. 66%.
gnés d’autopsie que Trousseau a reconnus comme favorables à Broca, il joint donc 3 faits nouveaux de M. Charcot, dans lesquels la lésion siégeait dans le corps strié, et une observation de M. Péter dont nous parlerons bientôt et où la lésion siégeait dans le lobe antérieur droit. Trousseau arrive ainsi à trouver, parmi les faits récemment publiés, 18 cas favorables à l'opinion de Bouillaud ; mais il leur oppose 16 cas infirmatifs. Parmi ces faits se trouvent 11 observations de Vulpian, dans lesquelles il y a eu : 4 fois ramollissement du lobe frontal gauche sans aphasie ; 3 fois ramollissement du lobe frontal droit sans aphasie, et 3 fois ramollissement du lobe occipital avec aphasie ; plus un fait observé par M. Cornil (ramollissement du lobe occipital gauche avec aphasie) ; des observations de MM. Fernet et Parrot (ramollissement du lobe frontal droit sañs aphasie) ; un cas observé dans le service de Bouillaud lui-même (1), abcès du lobe frontal droit sans trouble de la parole; enfin une observation recueillie par M. Péter au Gros-Caillou, dans laquelle on constata la destruction complète des deux lobes frontaux sans altération de la parole, chez un cavalier qui mourut à la suite d’une chute de cheval (2). A ces faits, Trousseau en ajoute encore un qu'il a observé lui-même, lorsqu'il était interne à l'hôpital de Tours, en 1895. Il s’agit d’un homme qui, ayant eu les deux lobes antérieurs du cerveau labourés par une balle, vécut néanmoins quatre mois sans avoir un seul instant perdu la parole, et chez lequel on découvrit, à l’autopsie, une esquille osseuse logée dans l’un des lobes antérieurs du cerveau.
Ce n’est pas ici le lieu de discuter ces observations, comme Bouillaud a cherché à le faire pour plusieurs d’entre elles dans son second discours prononcé à l’Académie en 1865 (3). Nous ne pouvons que les signaler comme ayant été citées à l'encontre de la doctrine de Bouillaud. Nous devons encore Y joindre les quatre faits suivants, qui ont été relatés dans le même but. M. Maximin Legrand à raconté (4) l’histoire d'un blessé de juin 1848, qu'il a
(1) Bouillaud, communiqué à l'Académie par M. Blachez, chef de clinique. (Bull. de l'Acad., 4 avril 1865.) À (2) Trousseau, Clin. médicale de l'Hôtel-Dieu, t. II, p. 610.
< ’ CE 0) (3) Bouillaud, Bull. de l’'Acau., 1865, p. 724. “ (4) Maximin Legrand, Union médicale, en 1862,
vu pendant deux mois dans le service de Michon et qui n'avait jamais présenté la moindre altération de Ia parole, quoique le lobe antérieur gauche eût été comme broyé par un coup de feu. Béclard a rapporté le fait d’un malade syphilitique, chez lequel la réduction en bouillie de tout l'hémisphère cérébral gauche n'avait pas même été soupçonnée pendant la vie et avait laissé la parole intacte jusqu’au dernier moment. Deguise a fait connaître à l’Académie de médecine (1) un fait observé par Bérard: il s'agissait d’un ouvrier dont un éclat de mine avait fracassé les os du crâne dans la région frontale, mis à nu le cerveau et les lobes antérieurs complètement disparus, et qui cependant put raconter à Bérard, dans cet affreux état, les détails de son accident. Enfin, pour terminer cette énumération, déjà trop longue, des faits cités comme contraires à la doctrine de Bouillaud, nous devons encore mentionner celui qui a été rappelé par Velpeau lors de la discussion de l’Académie (2). Ce fait avait été observé dans son service en 1844, et l'observation, recueillie par Delpech, fut communiquée à cette époque (3). Elle est relative à un coifleur très loquace, qui parla jusqu'à sa mort et chez lequel on découvrit à l’autopsie une tumeur squirrheuse ayant détruit complètement le lobe antérieur droit et en grande partie le lobe antérieur gauche. Cette observation est devenue l’objet d’une discussion assez vive à l’Académie et dans les journaux. Bouillaud et ses partisans ont surtout cherché à tirer parti de cette circonstance que le lobe antérieur gauche n’était pas entièrement détruit par la tumeur. Malgré cela, ce fait, ainsi que ceux précédemment cités, n'en reste pas moins un argument dont il convient de tenir compte, jusqu’à nouvel ordre, pour ne pas proclamer comme constante la loi établie par Bouillaud ; mais on ne peut cependant se refuser à reconnaître qu’elle est généralement vraie dans l'immense majorité des cas.
L'opinion émise pour la première fois en 1836 par Dax père, soutenue par Broca en 1861 et par Dax fils en 1863, et qui consiste à regarder les lésions de l'hémisphère antérieur gauche comme pouvant seules déterminer les troubles de la parole, est certainement très étrange. Elle paraît absolument contraire à la loi générale de
(1) Deguise, Bull. de l’Acad., 1865, p. 834.
(2) Velpeau, 1bid., 1865, p. 799.
(3) Delpech, tbid., t . VIII, p. 862.
symétrie qui existe entre les deux hémisphères cérébraux, dont les parties similaires sembleraient devoir être douées de fonctions identiques. On comprend donc que cette opinion ait été d’abord accueillie avec incrédulité et ait soulevé une vive opposition au nom des principes généraux de la physiologie. Mais, indépendamment des faits déja nombreux (370) que Dax père et fils ont réunis en sa faveur, le plus grand nombre des observations d’aphasie recueillies, depuis Papparition du mémoire de Broca, semblent confirmer cette manière de voir. On peut done dès à présent poser en principe que, dans l'immense majorité des cas d’aphasie, connus jusqu’à ce jour, l’hémiplégie constatée pendant la vie existe toujours du côté droit, et que la lésion cérébrale siège presque toujours dans l’hémisphère gauche. Trousseau a observé un seul cas d’hémiplégie gauche avec aphasie, dans son service de l'Hôtel-Dieu, chez le nommé Marcou, dont nous avons déjà parlé; mais dans ce cas, l’autopsie n'ayant pas été faite, Broca a objecté avec raison qu'il pouvait exister chez ce malade deux lésions cérébrales, l’une dans l’hémisphère droit donnant lieu à l'hémiplégie gauche, et l’autre dans l'hémisphère gauche produisant l’aphasie sans paralysie. Cette explication est d'autant plus admissible, qu'il y à déjà plusieurs observations de ce genre dans la science, comme le fait remarquer Trousseau (1) lui-même. Une malade aphasique vue à l’Hôtel-Dieu par Trousseau (Adèle Ancelin), et qui alors n'avait pas d’hémiplégie, est morte plus tard à la Salpêtrière dans le service de M. Charcot, à la suite d’une nouvelle attaque, et à son autopsie on a trouvé simultanément, à gauche, une grave lésion du lobule de linsula, du éorps strié et de la troisième circonvolution frontale, et à droite une lésion assez étendue du lobe frontal, bien qu'il n’y ait jamais eu chez cette malade aucun trouble fonctionnel du côté gauche du corps. On à même observé plusieurs fois des cas plus curieux encore chez certains apoplectiques. Atteints d’une première attaque avec hémiplégie gauche, ils ne présentaient aucune trace d’'aphasie, et, frappés une seconde fois d’hémiplégie droite, ils ont alors offert les troubles caractéristiques de la parole (voir à cet égard les faits d'Ange Duval, cités par Broca). M. Auguste Voisin a présenté,
(1) Trousseau, Bull. (le l'Acad., 1865, p. 665.
à la Société d'anthropologie un nouveau cas analogue, accompagné d’autopsie. Chez ce malade on à découvert dans le cerveau deux lésions distinctes correspondant l’une à l’aphasie sans hémiplégie, et l’autre à l’hémiplégie gauche sans perte de la parole. Les faits publiés depuis quelques années en France et à l'étranger, avec ou sans autopsie, confirment donc, d’une manière générale, l'observation de M. Dax, appuyée par Broca, et qui place dans l'hémisphère gauche le siège spécial des lésions cérébrales donnant lieu à l'aphasie. Il existe pourtant à cet égard, comme pour l'opinion de Bouillaud, quelques faits exceptionnels avec autopsie et que nous ne pouvons passer sous silence. Le plus important est celui recueilli à l’Hôtel- Dieu par M. Péter et cité par Trousseau (1). Il s’agit d’une femme de quarante ans, entrée à l’Hôtel-Dieu le 12 décembre 1864 et paralysée alors du côté gauche depuis deux jours seulement. Cette femme était évidemment aphasique ; elle avait de plus une affection du cœur. Elle mourut vers la fin du mois, et l’on trouva, à l’autopsie, l’artère sylvienne droite oblitérée par un caillot avec un ramollissement de la partie postérieure de la troisième circonvolution frontale droite. La troisième circonvolution frontale gauche était saine. Pas de lésion du bulbe ni des olives ; rétrécissement de l'orifice auriculo-ventriculaire du cœur. Cette observation est donc contraire à la localisation de la lésion de l’aphasie dans l'hémisphère gauche, quoiqu’une lésion existât dans la troisième circonvolution frontale. Il faut y joindre des observations analogues publiées par MM. Charcot, Cornil et Pelvet, dans lesquelles l’autopsie, faite avec le plus grand soin par des hommes très habitués aux recherches anatomiques, démontra l’absence de lésions dans l'hémisphère gauche. L'opinion de Dax et Broca, qui place le siège exclusif des lésions produisant l’aphasie dans le côté gauche du cerveau, quoique très fréquemment confirmée par l’autopsie, comporte donc quelques exceptions.
Nous arrivons enfin à la localisation plus précise découverte par Broca et ayant son siège dans la deuxième et surtout dans la troisième circonvolution frontale du lobe antérieur gauche. Il à été conduit à cette localisation par deux faits très intéressants observés
(1) Trousseau, Bull, de l'Acad., p. 665.
par lui à l'hospice de Bicêtre en 1861, et dont il a publié le compte rendu détaillé (1). Dans la première de ces observations, l'altération trouvée à l’autopsie était assez complexe, et Broca n’est arrivé à découvrir la lésion spéciale ayant déterminé l'aphasie que par une analyse minutieuse et une interprétation habile des lésions mises en rapport avec les symptômes observés pendant la vie ; mais dans la seconde, les faits étaient beaucoup plus simples, et il a pu délimiter exactement le siège de la lésion.
Depuis la publication de ces deux faits, beaucoup d’autres observations analogues ont paru dans les journaux français et étrangers, et le plus grand nombre des autopsies faites avec soin chez les aphasiques ont permis de confirmer la vérité de l'observation de Broca. On pourrait dès à présent réunir une cinquantaine de faits accompagnés d’autopsies favorables à cette manière de voir. On peut même affirmer que l’on n’a pas encore publié un seul cas positif de lésion de la troisième circonvolution frontale gauche sans aphasie ; mais Ja réciproque n’est pas également vraie. Les faits négatifs, c’est-àdire ceux dans lesquels l’aphasie a coïncidé avec d’autres lésions, soit de l'hémisphère droit, soit de l'hémisphère gauche, ou bien ont été observés sans lésion appréciable du cerveau ; ces faits, dis-je,
quoique exceptionnels, sont encore assez nombreux.
Trousseau (2) a indiqué la statistique suivante : Sur 32 faits d’aphasie, 14 étaient favorables à l'opinion de Broca et 18 lui étaient contraires ; mais il ajoute que sur ces 18 faits contraires, au point de vue de l’hémiplégie, il n’y en à que 1f accompagnés d’autopsie; or, ce sont les seuls que l’on puisse réellement opposer à Broca. Ils ont été observés : 1 par M. Péter, 4 par Vulpian, 1! par M. Cornil, 3 par M. Charcot, et 2 par MM. Pelvet et Luys. M. Charcot, qui avait d’abord présenté à la Société de biologie, en 1862, dix ou douze cas d’aphasie, avec lésion de la troisième circonvolution frontale gauche, c’est-à-dire favorables à l'opinion de Broca, en a ensuite publié plusieurs qui lui étaient contraires. Parmi eux, nous citerons principalement le suivant (3). Il s'agissait d’une femme de quarante-sept ans, hémiplégique à droite, et chez laquelle le langage
(1) Broca, Bulletin de la Société anatomique. (2) Trousseau, Bull. de l'Acad., p. 664. | (3) Broca, Gazette hebdomadaire, 11 juillet 1863.
articulé était réduit à la répétition du monosyllabe ta, ta, ta. L'autopsie, faite en présence de Broca et de M. Cornil, démontra l'existence de lésions profondes dans l'hémisphère gauche, dans l'insula de Reil, le lobe temporal et le corps strié; mais les lobes antérieurs, et en particulier les trois circonvolutions frontales, étaient à l’état normal. Un cas du même genre, observé par Vulpian, àété rapporté par Trousseau (4). Il démontre que l’aphasie peut coïncider avec des lésions de l’hémisphère gauche sans altération du lobe frontal. Il existait dans ce cas un vaste ramollissement de la moitié postérieure du noyau blanc susventriculaire de l'hémisphère cérébral gauche. On trouva en outre d’anciennes lésions dans le corps strié et la couche optique du même côté, mais les circonvolutions frontales ne présentaient aucun indice d’altération .
À ces faits contraires à la manière de voir de Broca, Trousseau en a encore ajouté deux autres, avec autopsie, empruntés à M. Fernet (2) et à Parrot (3); mais ces deux observations, rédigées, du reste avec le plus grand soin, ne prouvent qu'une chose : c'est, que le lobe frontal du côté droit, et en particulier la troisième circonvolution frontale droite, peuvent être ramollis et détruits sans qu'il y ait aphasie; or, Broca ayant eu le soin de préciser que la lésion de la troisième circonvolution frontale devait exister à gauche et non à droite pour produire l’aphasie, ces faits, quelque extraordinaires qu'ils paraissent, sont done favorables à son opinion au lieu de lui être contraires.
Nous terminerons ici l'analyse rapide des faits publiés pour appuyer ou pour combattre les opinions de Bouillaud, Dax et Broca, relativement au siége des lésions cérébrales pouvant donner lieu à l’aphasie. Nous nous bornerons à conclure que, dans l'état actuel de la science, le plus grand nombre des faits observés semble favorable à la doctrine qui regarde l’aphasie comme ayant sa cause organique dans les lobes antérieurs du cerveau et même plus spécialement dans la troisième circonvolution frontale du côté gauche; mais puisque des faits exceptionnels ont été observés par des médecins très expérimentés, il importe encore de suspendre son
(1) Trousseau, Clinique de l'Hôtel-Dieu, p. 601. (2) Fernet, Société de biologie, 1865.
(3) Parrot, Gazette hebdomadaire, 81 juillet 1868.
Jugement à cet égard et de faire appel à de nouvelles observations.
Dans Ia plupart des cas d’aphasie, il y à donc une altération d’une nature quelconque dans les lobes antérieurs du cerveau. Mais cette lésion cérébrale existet-elle dans tous les cas d'aphasie sans exception, et quelle est sa nature lorsqu'elle existe ? Telles sont les deux questions qui nous restent à examiner.
On trouve dans les auteurs quelques exemples d’aphasie bien caractérisée, dans lesquels on n'a pu découvrir aucune altération importante dans le cerveau, pouvant rendre compte des phénomènes constatés pendant la vie. Ces faits sont rares sans doute, mais ils existent. Celui qui à été observé par le docteur Gairdner (4) en est une preuve. On ne rencontre également aucune lésion cérébrale appréciable dans les aphasies consécutives aux fièvres typhoïdes, ni dans celles qui dépendent d’une affection nerveuse. Enfin, dans cerlains cas d’aphasie temporaire sans paralysie, il peut n’y avoir qu’une simple congestion cérébrale passagère, siégeant peut-être dans les mêmes points du cerveau où s’observent les lésions plus profondes qui déterminent l’aphasie ; mais cette hyperémie céré- Jrale localisée peut ne pas laisser de traces à l’autopsie. Il est juste de dire observer toutefois, ainsi que l’a dit avec raison Trousseau (2), que, même dans ces cas où l’on croit à l'existence d’une simple congesion cérébrale, il arrive assez fréquemment de trouver à l'ouverture lu corps une hémorragie cérébrale peu étendue et siégeant dans es lobes antérieurs du cerveau, ou dans le corps strié. Quoi qu'il n soit, dans la plupart des faits d’aphasie, non seulement il existe ne lésion cérébrale dans les lobes antérieurs du CETVEAU, Mais. resque toujours cette lésion est un ramollissement. Ce qui n’est pas. 1oins remarquable, c’est que, dans beaucoup de circonstances où on a recherché l’origine de ce ramollissement, on a pu constater oblitération plus ou moins complète de l'artère cérébrale moyenne, u artère de la scissure de Sylvius. Trousseau a rapporté plueurs exemples de ce genre, ainsi que M. Lancereaux. Dès 4853, enhouse Kirkes avait établi qu'il existait un rapport entre l’oblité-
(1) Dr Gairdner, Arc. génér. de méd., 1866, et, plus loin, p. 503. (2) Trousseau, Clin. de l'Hôtel-Dieu, t. II, p. 607.
ration de l'artère sylvienne et le ramollissement du cerveau (1) En 1864, le docteur Hughlings Jackson a de nouveau insisté sur celte relation fréquente entre les affections valvulaires du cœur et l'aphé: mie avec hémiplégie (2); mais malheureusement son travail ne repose sur aucune autopsie. Néanmoins, de tous ces travaux, On peut, dès à présent conclure, qu’il existe un rapport habituel entr: les affections du cœur, l’oblitération de l’artère sylvienne, le ramoll lissement du cerveau et l’aphasie.
Peut-on trouver, chez certains aphasiques, des altérations ana tomiques dans d’autres parties de l’encéphale ? Nous avons déj: mentionné précédemment quelques faits observés par M. Charcot € Vulpian, desquels il semble résulter que l’aphasie a pu être pro duite par des altérations siégeant dans les lobes moyens et mém dans les lobes postérieurs du cerveau. D'un autre côté, Forbe; Winslow a relaté, sous une forme malheureusement trop aphoris tique, un fait de ramollissement du cervelet dans lequel le prinei pal symptôme observé fut une grande perversion de la faculté d parler, sans perte totale du pouvoir volontaire exercé sur cett fonction (3).
Enfin, il est impossible de passer sous silence, en terminan l'étude anatomo-pathologique de laphasie, les cas d’altération d la protubérance ou des corps olivaires cités par Schroder van de Kolk et M. Jaccoud. Sont-ils réellement de même nature que ceu décrits précédemment sous le nom d’aphasie ? Ne devraient-ils pa être rejetés du cadre de cet état pathologique pour être étudié avec les lésions des organes extérieurs de la phonation ? Pour notr part, nous le pensons. Cela nous paraît même résulter de l’exame attentif des faits rapportés par les auteurs que nous venons de non mer ; mais comme ils se rapprochent par plusieurs côtés de ceu qui ont été réunis sous le nom d’aphasie, nous ne pouvions nou abstenir de mentionner ici que les lésions de la protubérance, « surtout des olives, ont été considérées par Schroder van der Kol comme la cause organique de la perte de la parole, par absence
(1) Senhouse Kirkes, Des effets principauæ qui résultent des conerétions Jibr neuses développées dans le cœur et de leur mélange avec le sang.
(2) Dr Hughlings Jackson, Arch. de méd., 1864.
(3) Forbes Winslow, Obscure Diseases of the brain.
de coordination dans les mouvements servant à l'articulation des sons.
$ 9, — Diagnostic.
Le diagnostic de l’aphasie est habituellement facile, pourvu que
l'on se pénètre bien des éléments qui servent de base à la définition
gt à la délimitation de ce symptôme. L'aphasie, avons-nous dit, n’est
pas synonyme de mutisme ou de suppression de la parole. Pour établir le diagnostic général de l’aphasie, il faut donc commencer
par éliminer tous les cas de troubles de la parole, qui sont sous la dépendance d'une lésion préalable des facultés intellectuelles, ou
d'une altération des organes de la phonation.
Dans l’idiotisme, le crétinisme et la démence, la parole est suppri-
mée par suite de l'abolition de la pensée. Il en est de même du mutisme consécutif à la surdité chez les sourds-muets, et du . mutisme volontaire ou involontaire, continu ou intermittent, survenu sous l'influence d’une cause morale, produit par des hallucinations
ou des idées délirantes (dans la mélancolie et dans d’autres variétés
de l’aliénation partielle) ou par une maladie nerveuse, comme l'épi-
lepsie, la catalepsie, l'extase, etc. Dans toutes ces circonstances, le malade ne parle pas, sa parole est supprimée, par suite d’une cause cérébrale et intellectuelle tout à la fois ; mais il n’est pas aphasique
dans le sens restreint et scientifique qu'il convient de donner à ce
mot. Or cette distinction, admise en théorie, doit être poursuivie au
lit du malade. I ne suffit pas de constater qu'un individu le F é pas pour affirmer qu'il est aphasique. Il faut encore recherc her ‘nature particulière de cette suppression de la parole, les conditions re au milieu desquelles elle s’est produite, les maladies qui lui ont donné naissance, et rattacher ainsi le symptôme à l'affection dont il dépend. Ce n’est pas ici le lieu d'indiquer les moyens d'établir ce diagnostic différentiel ; il doit être renvoyé à l'étude des maladies qui peuvent engendrer la perte de la parole et que nous avons énumérées ci-dessus. En rattachant le mutisme ou la suppression de la parole à l’une ou à l’autre de ces affections, on aura, par cela même, établi le diagnostic différentiel de l’aphasie vraie, et exclu de son cadre tous les faits qui ne doivent pas y figurer, parce que la perte
de la parole se trouve sous la dépendance d’un trouble plus étendu de l'intelligence.
La seconde catégorie des troubles de la parole, qui doivent aussi être éliminés dans le diagnostic de l’aphasie, ce sont ceux dans les: quels la perturbation de cette fonction est due à une altération des organes servant à l'articulation des sons. Ici quelques distinctions sont indispensables. Les organes qui coopèrent à l'articulation des sons, sont en eflet très nombreux, depuis le larynx et le pharynx jusqu'à Ja langue, à la bouche et aux lèvres. Or les maladies qui frappent ces organes, principalement les paralysies, peuvent donner lieu à une perturbation plus ou moins notable dans le mécanisme de la voix et de la parole, et le plus souvent les lésions de ces organes ne déterminent qu’une gêne plus ou moins prononcée dans l’émission des sons, un embarras notable de la parole, mais non une sup: pression complète de cette fonction. Une paralysie de la langue des deux côtés, ou une extirpation totale de cet organe, pourraient seules peut-être produire ce résultat [voy. un exemple de paralysie double de la langue, dans Hughlings Jackson (1), et un cas d’excision complète de cet organe par le docteur Syme, dans le travail du docteur Gairdner (2)]. Mais, même dans ces cas extrêmes, la parole, quoique très difficile, est rarement totalement absente. Du reste, le caractère qui permet toujours de distinguer cliniquement l’aphasie des paralysies, quelles qu’elles soient, des organes de la phonation, réside dans ce fait que les aphasiques, absolument incapables d’articuler Ia plupart des mots, ont conservé néanmoins la mobilité normale des muscles du pharynx, de la langue, de la bouche et des lèvres, et peuvent ainsi prononcer très nettement certains mots ou certaines syllabes qui leur restent, tandis que dans les maladies des organes de la phonation, la difficulté d’articulation existe au même degré pour tous les mots sans exception.
Romberg (3) a décrit deux variétés distinctes de paralysie de la langue, sous le nom de glossoplégie masticatoire et de glossoplégie articulée; la seconde de ces deux formes surtout pourrait, dans quelques cas exceptionnels, devenir une cause d'erreur dans le diagnostic
(1) Hughlings Jackson, London Hospital Reports, 1864. (2) Gairdner, Arch. de méd., 1866, et plus loin, page 503. (3) Romberg, Nerven Krankheiten, p. 688 et suiv.
de l’aphasie. Mais il suffit d'étudier cliniquement les symptômes principaux, indiqués par Romberg, comme caractérisant ces deux espèces de paralysie pour se mettre en garde contre une pareilleerreur. Il en est de même de la paralysie de la langue, des lèvres et du voile du palais, si bien étudiée par Duchenne (de Boulogne) (1) et par Trousseau, et qui se rapproche beaucoup de la glossoplégie de Romberg. Dans toutes ces affections, le fait facile à constater de la paralysie des organes servant à l'articulation des sons suffit pour empêcher toute con-
fusion avec l’aphasie. M. Jaccoud (2) a rapporté deux faits dans lesquels
cette confusion était plus ‘difficile à éviter. Dans l’un, emprunté à Panthel (3), eité aussi par Schroder van der Kolk, il existait une contracture spasmodique intermittente des muscles animés par l’hypoglosse. Chaque fois que le jeune garçon de douze ans qui en était atteint voulait parler, tous les muscles auxquels se distribue ce nerf étaient pris de contracture, et le mutisme devenait absolu ; mais ce qui permettait d'établir le diagnostic, c’est qu’en exerçant une pression sur la région suslaryngienne, c’est-à-dire sur les muscles contracturés, la crampe cessait et le malade se remettait à parler. Le second fait extrait de Lichtenstein (4) est un exemple de paralysie agitante, ayant entraîné un tremblement manifeste de la langue, qui nuisait beaucoup à l'articulation des sons, sans empêcher cependant les mouvements d'ensemble de cet organe. M. le docteur Armand de Fleury a cité également, sous le nom d’aphthongie (5), un fait du même genre, Il admet que, dans ce cas, les nerfs de la sensibilité appartenant à la cinquième ou à la huitième paire étaient lésés,
hyperesthésiés, et que cet état pathologique, transmis à la moelle N allongée et au système olivaire, avait produit une action réflexe sur
les muscles de la langue, et que le sujet était ainsi devenu muet. M. le docteur Emile Nalin à aussi rapporté un fait analogue (6). Enfin, les faits où la confusion avec l’aphasie vraie est plus difficile encore à éviter (puisque M. Jaccoud les à même fait rentrer dans la
(1) Duchenne, de Boulogne, De l'électrisation localisée. 3° édition, Paris, 1870.
(2) Jaccoud, Gaz. hebd., 1864.
(3) Panthel, Deutsche Klinile.
(4) Lichtenstein, Laloplégie. (Deutsche Klinile, 1862.) | ait
(5) Armand de Fleury, Mémoire sur la pathogénie du langage artieulé. (Gaz. hebdom., 14 avril 1865.)
(6) Emile Nalin, Gaz. liebdom., 1865, p. 262.
seconde forme de l’alalie), ce sont ceux dans lesquels, sans aucune lésion apparente des organes extérieurs de la phonation, on peut cependant admettre qu'il existe un trouble dans le centre moteur de la moelle allongée, qui préside à la coordination des mouvements nécessaires pour l'articulation des sons. Schroder van der Kolk a cherché à démontrer, par des preuves anatomiques, physiologiques et pathologiques, que la moelle allongée, et surtout les olives, présidaient à la coordination des mouvements de l'articulation, et que la lésion de ces organes entraînait la perte plus ou moins complète de la parole. Il a cité plusieurs cas très intéressants sous ce rapport, et, dans quelques-uns d’entre eux, il a même vérifié par l’autopsie le diagnostic porté pendant la vie. M. Jaccoud, profitant des travaux du célèbre anatomiste hollandais, en à fait l’application à l'étude de l’aphasie, et il à cru pouvoir constituer, à l’aide de ces faits, l'une des cinq formes d’alalie, qu'il à admise sous le nom d’alalie par absence de coordination des mouvements ; mais, comme nous l'avons déjà dit, plusieurs de ces faits nous semblent devoir être exclus du cadre de l’aphasie, et de nouvelles observations nous paraissent indispensables pour arriver à établir ce diagnostic sur une base vraiment scientifique.
De cette simple énumération d'états pathologiques pouvant être confondus avec l’aphasie, nous devons conclure que, dans toutes ces circonstances, le médecin praticien doit se tenir en garde contre la possibilité des causes d'erreur, qu'il doit étudier avec soin l’état de tous les organes qui, depuis la moelle allongée jusqu'à la langue et aux lèvres, coopèrent à l'articulation des sons, et que c’est seulement après avoir procédé à ce diagnostic par élimination, qu'il peut aflirmer avoir réellement affaire à un cas d’aphasie vraie. Après ce dia-” gnostic général, ou par exclusion, il lui reste encore à déterminer, par un diagnostic spécial, la variété particulière d’aphasie qui est soumise à son examen ; mais, pour y arriver, il lui suffit d’avoir présents à l'esprit les divers détails symptomatiques sur l'état de la parole, de l'intelligence, de l'écriture et des autres manifestations de la pensée chez les aphasiques, que nous avons indiqués précédemment.
$ 10. — Pronostic.
Le pronostic de l’aphasie est nécessairement variable selon la Cause qui a donné naissance à ce Symptôme, selon la maladie dont il dépend et selon la marche déjà observée du cas particulier soumis à l'examen. Néanmoins, en thèse générale, ce symptôme est
plus souvent curable que la plupart de ceux qui proviennent ordi- nairement d’une aflection cérébrale.
Les altérations de la parole consécutives à des fièvres graves, à l’action de causes morales, ou à des maladies nerveuses, sont ordinairement d’une nature temporaire. Les unes se prolongent pendant quelques mois, les autres pendant quelques jours, ou même seulement pendant quelques heures, mais presque toutes sont curables, dans un laps de temps relativement court.
Les troubles de la parole dus à des causes traumatiques, ayant exercé leur action sur le crâne ou sur l'encéphale, sont plus ou moins graves selon la nature de la lésion cérébrale qui leur donne naissance ; mais la gravité de cette lésion interne est difficile à apprécier pendant la vie. Très souvent, en effet, après la première commotion passée, les lésions les plus graves peuvent exister longtemps, à l’état latent, à l’intérieur du crâne, ou ne se manifester que par des symptômes peu importants, jusqu'au jour où surviennent tout à coup des accidents cérébraux aigus qui conduisent rapidement les malades au tombeau. Cependant, quand l'aphasie existe seule, à la suite d’une lésion traumatique du crâne ou de l’encé-
phale, et surtout lorsqu'elle est exempte de paralysie, elle peut
durer plus ou moins longtemps, mais elle présente généralement d'assez grandes chances de guérison.
Les perversions de la parole dépendant d’une lésion organique du cerveau, qui sont les plus fréquentes de toutes, sont aussi les plus graves, Néanmoins, il importe d'établir à cet égard des distinctions. Il est des cas assez fréquents, et nous en avons cité plusieurs, dans lesquels l’aphasie, survenue subitement, à la suite d'une perte de connaissance de courte durée, ou même sans perte de connaissance, n’est accompagnée que de phénomènes paralytiques fugaces, et constitue par elle-même le phénomène principal
FALRET. Aliénés et Asiles d’aliénés. 2 31 L TV"
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et persistant. Eh bien, dans ces cas, où la perte de la parole peu être attribuée à une simple congestion ou à une petite hémorragie cérébrale, la guérison de l’aphasie est fréquente et peut même se produire assez rapidement. Nous avons cité des exemples de ce genre dans lesquels l’aphasie n’a duré que quelques heures ou même moins encore. Mais ce n’est pas là le fait le plus habituel. Ordinairement, l’aphasie est accompagnée d’une hémiplégie évidente et persistante, et alors elle est plus durable et plus rebelle. Cependant, pourvu qu'il ne survienne pas de nouvelle attaque, elle est encore fréquemment curable dans ces circonstances, mais le plus souvent avec une extrême lenteur. Il existe dans ces conditions deux catégories bien distinctes de faits, et il est très difficile d’en établir cliniquement le pronostic dans chaque cas particulier. Dans la première catégorie, l’aphasie, accompagnée d’hémiplégie, persiste au même degré, pendant des mois ou même pendant des années, sans qu'on puisse constater aucune modification appréciable dans l’état du malade, alors même que la lésion cérébrale qui détermine l’aphasie n’entraine pas la mort. On observe de fréquents exemples de ce genre dans tous les hospices de vieillards, et en particulier à Bicêtre et à la Salpêtrière. Dans ces cas, l’état maladif ne se modifie que lorsqu'il survient une nouvelle attaque, et le plus souvent celle-ci aggrave la position du malade, ou même détermine sa mort. Dans la seconde catégorie de faits, au contraire, en apparence semblables aux précédents, l’aphasie, apres être restée longtemps stationnaire au même degré, diminue très lentement d'intensité et. arrive ainsi, peu à peu, soit à une amélioration très notable, soit même à la guérison. Nous insisterons tout à l'heure sur ce mode de terminaison, en parlant de la marche et du traitement. De tous ces. faits nous pouvons conclure que le pronostic de l’aphasié, en tant que symptôme d’une lésion cérébrale, présente sans doute de la gravité, mais offre néanmoins beaucoup plus de chances de guérison qu'on ne serait disposé à le supposer de prime abord.
$ 11. — Marche des diverses variétés d'aphasie.
La perte de la parole a presque toujours une invasion subite. Soit qu’elle succède à des maladies aiguës et fébriles, soit qu’elle sur-
vienne dans le cours d’affections nerveuses à accès, soit qu'elle apparaisse sous l'influence d’une cause traumatique ayant agi sur l'encéphale, soit enfin qu’elle dépende d’une lésion organique du Cerveau, On peut presque toujours fixer le moment de son début. En interrogeant avec soin les aphasiques qui peuvent encore se faire comprendre, par signes, ou par écrit, ou bien en prenant des renseignements auprès de ceux qui ont vécu avec eux, on découvre presque constamment que l'invasion de ce symptôme a été brusque, et l'on peut remonter à une attaque cérébrale comme origine première des accidents. On apprend par exemple, que le malade a eu un étourdissement, un vertige, une perte de connaissance momentanée, ou bien une attaque plus forte, à forme épileptique où apoplectique. Cette attaque est le plus souvent accompagnée de phénomènes paralytiques plus ou moins prononcés, dans la face ou dans les membres; ils disparaissent promptement ou persistent plus Où moins longtemps ; mais, lorsque le malade est revenu à lui, on s'aperçoit que l'expression des idées par la parole est devenue impossible ou très difficile, et souvent aussi que l'écriture est supprimée comme la parole.
Une fois produite, l’aphasie reste ordinairement stationnaire au même degré, pendant un temps plus ou moins long, sans diminution appréciable dans l'intensité des phénomènes, mais il convient d’établir à cet égard deux variétés bien distinctes d'aphasie. L'une est l’aphasie temporaire; elle peut durer quelques heures, quelques jours ou quelques semaines ; mais, après cette durée relativement courte, elle se dissipe peu à peu ou tout à coup, pour faire place à un retour à peu près complet à l’état normal. Nous avons mentionné plusieurs faits de ce genre, et l'on en trouve un assez grand nombre dans les auteurs. Dans ces cas, l’aphasie peut être pourtant très complète ; on y observe la suppression de diverses formes de manifestation de la pensée, absolument comme dans les variétés plus chroniques; mais, après un temps variable, ces phénomènes disparaissent simultanément ou successivement, et le malade arrive petit à petit, soit à la guérison, soit à un état dé très grande amélio “ration.
Dans la seconde variété d’aphasie, cet état pathologique revêt une forme tout à fail chronique. Les malades ayant présenté,
après l'attaque initiale, un degré plus ou moins prononcé d’aphasie, restent à ce même degré de la maladie, non seulement pendant des semaines et des mois, mais pendant des années. En les revoyant longtemps après le premier examen, on les retrouve avec les mêmes particularités qui les caractérisaient au début, soit pour la parole, soit pour les autres modes de manifestation de la pensée. Cependant, au lieu de se perpétuer ainsi indéfiniment pendant un grand nombre d'années, ces cas d’aphasie ayant revêtu la forme chronique peuvent encore offrir deux modes différents de terminaison. Le plus souvent, après une période stationnaire plus ou moins prolongée, il survient tout à coup une nouvelle attaque apoplectique, accompagnée d'accidents plus graves, qui augmente l'intensité des phénomènes cérébraux, et souvent aussi entraine la mort du malade. Cest là le mode de terminaison malheureusement le plus fréquent. Mais, dans quelques circonstances plus rares, on peut, même dans ces cas chroniques, observer une terminaison par la guérison , ou du moins une amélioration de plus en plus notable de l’état de la parole chez les aphasiques. Sans pouvoir souvent se rendre compte de cette métamorphose, on voit alors survenir peu à peu, spontanément ou sous l'influence du traitement, une amélioration lente mais progressive de l’état du malade. On assiste comme par étapes, au réveil successif de facultés qui semblaient éteintes pour toujours. Nous indiquerons tout à l'heure, à l’occasion du traitement, avec plus de détails, ce mode de terminaison de certains cas d’aphasie.
$ 12. — Traitement.
Que dire à propos du traitement de l’aphasie, sinon que, cet état pathologique étant un symptôme et non une maladie, le médecin doit se guider, dans l'application des moyens thérapeutiques, sur la connaissance exacte des causes, des lésions et des maladies qui ont donné naissance à ce symptôme, ou qui en déterminent la persistance ? Ces moyens doivent en eflet nécessairement varier selon les maladies dans lesquelles on observe l’aphasie. Malheureusement les affections organiques du cerveau, et surtout le ramollissement limité de cet organe, sont la cause la plus habituelle des suppres-
sions de la parole, et l'intervention thérapeutique est la plupart du temps bien impuissante pour triompher de pareilles lésions. Aussi devons-nous répéter avec Trousseau (1) que le plus souvent nous ne pouvons pas plus guérir l’aphasie que la paralysie qui l'accompagne, et que, dans les cas chroniques, la nature fait, à peu près seule, tous les frais de l'amélioration, qui, dans beaucoup de circonstances, reste toujours partielle. Cependant, ainsi que nous l'avons déjà dit, la guérison spontanée de l'aphasie est encore assez fréquente. Nous devons done étudier attentivement les procé-
dés habituels employés par la nature pour amener la guérison, afin
de pouvoir l’imiter, ou lui venir en aide dans les cas analogues. C'est en effet le plus souvent par des améliorations successives que la guérison se produit dans l’aphasie, par une sorte d'éducation nouvelle de la mémoire et de la parole. On voit le malade récupérer peu à peu la faculté de prononcer un plus grand nombre de mots: sa mémoire et son intelligence se réveillent lentement, mais successivement ; il recouvre des aptitudes qu'il avait perdues, par exemple celles d'écrire, de lire, de compter, de dessiner ou de chanter, ou bien celle d'exprimer plus facilement sa pensée par le geste et par la parole: le cercle des mots dont il dispose augmente graduellement; Son vocabulaire redevient chaque jour plus étendu ; l’aphasique fait de grands efforts pour retrouver les mots qui lui manquent ou pour les articuler, et, à l’aide de divers subterfuges ou de moyens plus où moins ingénieux, il parvient peu à peu à prononcer un plus grand nombre de mots, soit partiellement, soit totalement. Les personnes qui l'entourent viennent souvent en aide à cette nouvelle éducation de la parole, et, comme chez l'enfant qui apprend à parler, ou chez le sourd-muet qui recouvre l’ouïe, on assiste au réveil successif de la mémoire des mots et de la faculté du langage.
Dans la pratique civile surtout, on voit assez fréquemment des malades pleins d'énergie de volonté, et secondés par des parents ou des amis dévoués, reconquérir ainsi progressivement la parole qu'ils avaient perdue, ou du moins arriver à parler d’une manière suffisante pour l'usage journalier de la vie et pour l'entretien des rapports sociaux. Une des observations les plus curieuses et les plus
(1) Trousseau, Clinique de l'Hôtel-Dieu, p. 626.
re
intéressantes sous ce rapport est celle du professeur Lordat, qui a raconté lui-même avec détails les efforts successifs et persévérants qu'il a été obligé de faire pour se guérir d’un état d’aphasie avec amnésie verbale complète (1). Cet exemple et beaucoup d’autres qui existent dans les annales de la science doivent tout à la fois encourager les médecins à tenter, par des procédés semblables, la guérison des états d’aphasie même les plus rebelles, et leur indiquer les moyens les plus convenables et les plus efficaces, sanctionnés par l'expérience, pour arriver à cet heureux résultat.
8 13. — Physiologie pathologique.
Après avoir décrit cliniquement les diverses variétés de l’aphasie, il nous reste maintenant à rechercher si l’on peut en découvrir l’interprétation rationnelle, à l’aide des données fournies par la connaïissance des lois normales du langage. Pour notre part, nous n’avons pas grande confiance dans ces explications empruntées à l'étude de l'homme normal, non seulement à cause de l’imperfection actuelle de la physiologie cérébrale, mais surtout parce que, selon nous, la physiologie et la pathologie sont deux sciences distinctes, pouvant sans doute s’éclairer mutuellement, mais qui doivent conserver chacune leurs lois et leurs méthodes séparées. Cependant, plusieurs auteurs ayant cherché à se rendre compte ainsi des faits constatés cliniquement chez les aphasiques, nous devons dire quelques mots de ces théories pour compléter notre travail.
Qu'est-ce donc physiologiquement que le phénomène du langage ? C'est un fait complexe, dont il importe d’analyser avec soin les éléments au lieu de proclamer purement et simplement l'existence fort contestable d’une faculté du langage, et de lui assigner un siège spécial dans le cerveau. Le langage, ainsi que la dit avec raison Broca, est un terme générique que l'on ne doit pas limiter à la parole, ou langage articulé, mais qu'il convient d'étendre à toutes les formes de manifestation de la pensée. C’est un caractère particulier de l'homme, qui le distingue profondément des animaux et que l’on peut ainsi définir : la faculté qu'il possède de
(1) Voy. Lordat, Analyse de la parole. Montpellier, 1843.
donner un corps ou une forme à sa pensée, en la revêtant d’un signe sensible qui permette de la traduire au dehors. De Jà plusieurs espèces de langage, et principalement le langage mimique, le langage parlé et le langage écrit, phonétique ou figuratif.
Le langage élémentaire, qui existe dès la plus tendre enfance et chez tous les peuples indistinctement, c’est le geste ou langage mimique. L'idée y est représentée par des signes visuels; aussi
» l'observe-t-on chez les sourds-muets, comme chez les hommes doués de l’ouïe et de Ia parole. Au-dessus de ce langage primitif se trouve la parole ou langage articulé, mode d'expression de la pensée plus perfectionné, qui se rencontre aussi, comme aptitude géné-
—rale, chez tous les hommes et chez tous les peuples. Il consiste dans la représentation des idées par des signes manifestés à l’aide de la voix et contrôlés par le sens de l’ouïe. Enfin, le langage écrit
n'est que la traduction en signes visuels des signes auditifs exprimés par le langage articulé. |
| Nous avons principalement à nous occuper ici de ce dernier, c’est-à-dire de la parole. Elle consiste dans l'expression par les
organes de la voix de certains sons destinés à communiquer les idées à l’extérieur. Pour produire un son à l’aide des mouvements du larynx et pour en modifier à l'infini les intonations par l’action des muscles du pharynx, de la langue, du voile du palais et des lèvres, il faut, comme pour tous les autres mouvements du corps humain, trois conditions indispensables, savoir : un ordre de Ja volonté parti du centre cérébral, des organes intermédiaires destinés à le transmettre au dehors et des muscles pour l’exécuter. Mais ces conditions physiologiques, qui suffisent pour proférer un son et pour donner naissance au Cri inarticulé, chez l’homme et chez les
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animaux, ne suffisent plus pour produire la parole, apanage exclusif
de l’homme et destinée à exprimer des idées. Deux éléments nouveaux sont nécessaires pour obtenir ce résultat. L’un est purement intellectuel, et l’autre essentiellement mécanique. Quelques détails sont indispensables pour bien faire comprendre ce mécanisme.
La condition première de toute expression de la pensée par Ja parole, ou par l'écriture, c’est la nécessité de revêtir l'idée d'une forme déterminée, de lui donner un corps, de lincarner dans un
mot qui lui corresponde et qui permette de la communiquer aux autres hommes.
Or, que sont les mots? Ce sont des signes de convention, qui se produisent dans l'humanité d’après des lois uniformes, étudiées par les philologues et en rapport avec la constitution même de l'esprit humain, mais qui, malgré ce caractère général d’uniformité, sont néanmoins variables quant à leur forme spéciale selon les peuples et selon les époques, et ont ainsi un certain cachet de mobilité conventionnelle. Ce n’est pas ici le lieu de rechercher avec les philologues modernes quelle à été la véritable origine du langage. quelles sont les causes de ses variations selon les races humaines, quelles sont les lois qui ont présidé à la formation des langues, à celle des mots racines et des mots dérivés, enfin si, dans l'enfance des peuples, comme dans celle des individus, l’homme commence par exprimer des idées générales ou des idées particulières, et si le langage humain n’est pas autre chose qu’un composé d’abstractions, représentant, non les objets extérieurs eux-mêmes, mais les idées que notre esprit conçoit à leur occasion et qui servent à les dénommer.
Toutes ces questions, si intéressantes, du reste, appartiennent au domaine du linguiste et du philosophie, et ne seraient pas à leur place dans un ouvrage médical. Nous ne devons en tirer ici qu'une seule conséquence, c’est que le travail intellectuel qui précède la formation des mots représentatifs des idées est très complexe : il exige la coopération de beaucoup de facultés de l'intelligence : il se fait chez chacun de nous pendant l'enfance, comme il s’est produit chez les peuples primitifs, et, l'habitude nous ayant familiarisés avec cet exercice difficile, nous oublions les éléments qui entrent dans sa composition et les eflorts continus et persévérants que nous avons dû faire pour laccomplir avec rapidité et comme automatiquement. Indépendamment de la création des mots, comme signes représentatifs des idées, il y a encore, dans le langage considéré comme fait intellectuel, la nécessité d'associer ces mots pour en faire des phrases, d’après des règles fixes formulées par les grammairiens, et dans cette opération interviennent non seulement la mémoire, mais les facultés d’abstraction, de comparaison, d’association des idées, etc.
De nombreux éléments, qui constituent la base de tout langage humain et que l'analyse psychologique y fait découvrir, figurent done dans cette coordination intellectuelle qui aboutit, en définitive, à
. ce résultat que l’on peut appeler {a pensée parlée mentalement : c'est le langage intérieur, comme l'a appelé Bouillaud, qui est
. aussi indispensable pour formuler la pensée par l'écriture que par là parole.
Mais pour le langage articulé de nouveaux éléments sont encore nécessaires. Après la coordination intellectuelle, vient la coordination des mouvements servant à l'articulation des sons. Îl faut que la pensée, conçue avec le mot qui lui correspond, soit transmise, par
- un ordre de la volonté, aux organes périphériques chargés de la traduire en sons. Il faut de plus que les mouvements destinés à articuler ces sons soient coordonnés d'une manière harmonique sous
l'influence d’un commandement cérébral.
Pour expliquer cette coordination des mouvements de 1a parole, a-t-on besoin de reconnaitre l'existence d’une faculté spéciale, d’un centre Coordinateur ou législateur des mouvements de la parole, que Bouillaud a fait résider dans les lobes antérieurs du cerveau, et Schroder van der Kolk dans la moelle allongée et spécialement dans les corps olivaires ?
Pour notre part, nous ne croyons pas qu'il soit nécessaire d’admettre cette faculté hypothétique pour rendre compte des faits observés.
Qu'est-ce en eflet que la coordination des mouvements de la parole? Ce n’est rien de plus que ce que nous exécutons, à chaque instant, pour d’autres actes également compliqués, tels que Ia station verticale, la marche, ou par exemple l’action de jouer du piano
et du violon. Ces actes complexes sont appris peu à peu par une éducation successive. Or la même chose a lieu pour la parole. L’enfant qui s'exerce à parler fait de grands efforts avant de pouvoir imiter les mouvements d’articulation et les intonations variées des autres hommes ; il a recours à l’auxiliaire indispensable du sens de l’ouie pour diriger les hésitations nombreuses de sa voix, et il parvient ainsi peu à peu à combiner tous les mouvements qui sont nécessaires pour pouvoir parler. Plus tard, lorsque l'habitude en a été lentement contractée, ces mouvements combinés s’exécutent
sans efforts, sans que la volonté intervienne et sans qu’on se rappelle les difficultés éprouvées primitivement pour les accomplir. Il en est de même de l'écriture apprise peu à peu sous le contrôle du sens de : Ja vue, comme la parole avec le secours du sens de l’ouïe, qui lui est indispensable, ainsi que le prouve l'exemple des sourds-muets.
La coordination naturelle des mouvements de la parole, exécutée : successivement sous l'empire de la volonté et devenue facile par l'habitude, nous paraît donc suffisante pour rendre compte de l’articulation des sons, sans qu’il soit nécessaire d'admettre l'existence | d’une faculté spéciale siégeant dans le cerveau ou dans la moelle allongée. Il ne faut pas confondre sous ce rapport la parole avec la déglutition ou avec la respiration, par exemple. Ces deux fonctions, en eflet, sont automatiques et involontaires. Elles sont indispensables pour la conservation de la vie. Elles doivent donc être commandées par un centre nerveux spécial afin de pouvoir s’accomplir constamment d’elles-mêmes, sans que la volonté intervienne et sans qu’elle puisse même en interrompre le cours. Elles se font, du reste, sous l'influence de mouvements réflexes: IL doit donc exister un point du cerveau, ou de l’encéphale, où aboutissent les nerfs sensiüfs qui excitent ces mouvements et d’où partent les nerfs moteurs qui les exécutent. Or, ce point de l’encéphale, c’est précisément le bulbe et la moelle allongée. Mais il en est tout autrement de la parole qui ne rentre pas dans la catégorie des mouvements réflexes et qui est toujours commandée par la volonté. Enfin, pour terminer l’analyse des conditions physiologiques, qui constituent la fonction complexe de la parole, nous devons encore mentionner le dernier terme de ce phénomène, c’est-à-dire l’action des nerfs et des muscles de la phonation qui exécutent les ordres de la volonté et coopèrent à l'articulation des sons.
Si nous cherchons maintenant à appliquer à l’étude de l’aphasie ces connaissances empruntées à la physiologie du langage, nous arrivons aux conclusions suivantes. Chacun des éléments qui constituent le phénomène du langage peut être lésé séparément ou simultanément par la maladie, et donner lieu ainsi à diverses variétés d’aphasie. M. Jaccoud (1), qui s’est déjà livré à ce classement physio-
(1) Jaccoud, Gaz. hebdom., 1865.
logique, a admis cinq formes d’alalie correspondant aux cinq temps principaux de la fonction du langage, savoir : 4° alalie par hébétude ou par trouble général de l'intelligence ; 2° par amnésie verbale ; 3° par interruption de la transmission volontaire ; 4° par lésion du centre coordinateur des mouvements ; 5° par trouble de la motilité de la langue. Pour notre part, nous ne reconnaissons pas ces cinq variétés d'aphasie, parce que les lésions de la parole dues à un trouble général de l'intelligence, et celles qui dépendent d’une altération des organes de la phonation, ne doivent pas, selon nous, figurer dans Paphasie vraie, ainsi que nous l'avons dit précédemment.
: Mais entre ces deux termes extrêmes de la fonction du langage, il y à des termes intermédiaires qui peuvent être atteints séparément par la maladie. La plus importante de ces lésions réside dans la suppression du rapport naturel qui existe entre la pensée et son . signe représentatif, le mot. Ainsi que l’a dit avec beaucoup de justesse le docteur Gairdner, c’est là ce qu’on observe dans le plus grand nombre des faits d’aphasie ; or c’est là un trouble essentiellement intellectuel. {Il ne consiste pas seulement, comme on l’a prétendu, dans l'amnésie verbale, mais dans l’altération de plusieurs autres conditions intellectuelles du langage que l'analyse psychologique permettra peut-être un jour de mieux préciser. M. Baillarger, par exemple, à fait remarquer avec raison qu'il n'y avait pas seulement oubli des mots, mais perversion de la faculté du langage, dans les cas où les aphasiques emploient un mot à la place d’un autre, avec ou sans conscience de leur erreur, ou bien prononcent et écrivent un mot autre que celui qu'ils ont l'intention d'exprimer. Le trouble de ces éléments intellectuels du langage peut seul expliquer la perte simultanée de la parole, de l'écriture, et des autres modes de manifestation de la pensée que l’on observe si souvent chez les aphasiques.
» Après ces faits d’aphasie, où l’élément intellectuel du langage est seul lésé et où plusieurs modes d'expression de la pensée sont supprimés ensemble ou séparément, viennent se placer ceux dans esquels l'écriture est conservée, ainsi que la parole parlée intérieu- *#ement, mais où celle-ci ne peut être transmise par la volonté aux Jrganes périphériques, qui sont pourtant dans un état d’intégrité Jarfaite. Dans ces cas, il y a rupture entre le monde intérieur et le
monde extérieur, entre l’élément intellectuel et l’élément mécanique du langage ; le pont qui les relie à l’état normal se trouve brisé pan la maladie. Ces cas d’aphasie, plus rares que les précédents, doiven! être distingués avec soin de ceux où la perversion a lieu dans l’élément intellectuel du langage et des troubles de la parole dus à l'altération des organes périphériques. Enfin, à ces deux variétés principales, classées d’après les éléments physiologiques, M. Jaccouc en ajoute une troisième qu'il rattache à la lésion du centre coordi: nateur des mouvements de la parole. Mais nous avons dit précé: demment que nous ne comprenions pas la nécessité de cette faculté spéciale; selon nous, les faits rangés dans cette catégorie doiven donc être réunis à la précédente, ou classés parmi ceux qui pré: sentent une lésion des organes périphériques, à côté de la paralysie labio-glosso-pharyngée. Dans ces cas, c’est l'instrument de la parole qui fait défaut. Le centre cérébral continue à commander régulière: ment; les organes de transmission peuvent encore faire parvenir aux organes périphériques l’ordre de la volonté, mais ces derniers on: cessé de pouvoir l’exécuter.
Nous bornerons là les considérations générales que nous avon: cru devoir présenter sur la physiologie pathologique de laphasie En cela, nous avons cédé à l’usage et à l’exemple des auteurs qu nous ont précédés, plutôt qu'à une conviction personnelle. Maï: nous ne pouvons nous empêcher de dire en terminant que c’est, à notre avis, une tâche ingrate et pleine de périls que de chercher à interpréter, à l'aide de la physiologie, les phénomènes observés dan: les maladies. En procédant ainsi en pathologie, on oublie trop qu les distinctions admises pour l'analyse des fonctions de l’état norma sont presque toujours artificielles, n'ont d'autre but que d'en facilite l'étude et ne correspondent pas, le plus souvent, aux divisions qu existent réellement entre les différents rouages composant le méca nisme compliqué d’une fonction. Du reste, en admettant même qu l'analyse physiologique reposàt sur la réalité des faits, et que le distinctions établies pour l'étude fussent autre chose que des abs tractions, rien ne prouverait que la maladie dût nécessairemen disjoindre les rouages de ce mécanisme, dans les points mêmes dl leurs divisions naturelles, et les décomposer en leurs éléments pri mitifs. Au lieu de les séparer et de les dissocier, elle peut les rompr
"ta
s À à Jo) et les briser dans leur totalité, d’une manière irrégulière et tout à fait imprévue. Dans l'étude clinique de l’aphasie, comme dans celle des autres phénomènes pathologiques, on ne doit donc jamais perdre de vue que la maladie peut atteindre les éléments constitutifs du langage, non pas selon leurs divisions naturelles, mais d’une façon
très variée, impossible à prévoir d’après les lois de la physiologie. Elle constitue alors, à l’aide de ces éléments mutilés, de nouvelles
unités que le médecin doit étudier dans leur complexité et qu'il ne peut déduire «a priori des distinctions arbitraires reconnues par le physiologiste, pour se rendre compte des différents actes de la fonction du langage.
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de médecine.
