V. — Fromages

Le fromage est préparé avec du lait, ordinairement du lait de vache, mais pour quelques variétés avec du lait de chèvre ou de brebis.

La préparation des fromages peut être schématisée de la façon suivante :

I* Coagulation du lait soit spontanée par fermentation lactique, soit provoquée par addition de présure. Le premier procédé est surtout employé pour les fromages dits frais, destinés à être consommés de suite; le deuxième, pour les fromages ù présure ou fromages affinés susceptibles d'être conservés après affinage. Le coagulum ainsi obtenu est composé surtout de caséine et d'une quantité plus ou moins considérable de beurre, suivant qu'il y a prédominance de crème (fromages à la crème) ou que le coagulum est obtenu avec du lait entier (fromages gras : Hollande, Chester, Emmenthal, Roquefort, etc.) ou avec un mélange de lait entier et de lait écrémé (fromages demi-gras : Gruyère) nu avec du lait écrémé (fromages maigres : Parmesan). 11 est soumis à une pression plus ou moins forte qui exprime plus ou moins complètement le sérum du lait ou petit lait suivant qu'on veut obtenir des fromages durs ou mous ;

2** Salage qui se fait avant ou après la pression suivant Tes^ii^ce du fromage à fabriquer ;

3* Maturation enfin, opération tout empirique, dont le mécanisme intime varie avec chaque espèce de fromage, mais qui semble surtout le fait de la fermentation lactique et de Inaction de moisissures du type des pénicillium ; c'est cette dernière opération dans le détail de laquelle nous ne pouvons pas entrer et

-qui est au surplus encore mal connue, qui donne à chaque espèce <ie fromages son aspect, son odeur et sa saveur spéciales (voir Mazé. Les microbes dans Tindustrie fromagère. Annales de Vln- Mitut Pasteur, 26 juin igoS, p. 379).

D'une façon générale, les éléments constitutifs du lait soumis k ces difiérentes influences subissent les modifications suivantes :

I** Perte de Teau de constitution, consistance plus ou moins ferme du fromage obtenu : fromages mous, fromages durs;

2** La caséine précipitée par la présure ou Tacide lactique est en partie au moins dissoute et peptonisée par un ferment spécial, la caséase. Par ailleurs, « les diastases sécrétées par les ferments se fixent sur la caséine et n'attendent pour agir que le moment où Tacidité disparait. C'est ce qui arrive dans l'intestin. Les diastases des ferments lactiques agissent sur la caséine de la même façon que la trypsine ; elles participent donc à la digestion de la caséine dans l'intestin » (Mazé, loco citato).

Outre les composés albuminoïdes solubles dans l'eau, les modifications ultérieures de la caséine (caséine solubilisée) développent divers produits de décomposition tels que leucine, tyrosine, composés amidés, ammoniaque, etc. ; produits azotés mal définis très odorants donnant au fromage son odeur et sa saveur ;

3° Les graisses se saponifient partiellement avec formation de glycérine, d'alcools et d'acides gras qui saturent au moins partiellement les aminés et l'ammoniaque formés contemporainement aux dépens des albuminoïdes ;

4** La lactose est à peu près complètement détruite par la fermentation lactique et au cours de la maturation ultérieure par les moisissures; elle donne de l'acide lactique, des traces d'alcool et au cours de la fermentation alcoolique, de l'acide carbonique qui provoque dans le fromage la formation de cavités ou d'yeux.

Bref, les fromages sont en dernière analyse un mélange de caséine et de crème qui ont subi l'action de fermentations variées qui

LE LAIT i|t

les ont solubilisées, rendues plus aromatiques et plus digeâliblea.

D'une façon générale on peut dire :

I® Que les fromages sont peptogènes, stimulants de la digestion ; en général facilement digestibles donc permis aux dyspeptiques ;

2** Que les fromages frais exercent sur les putréfactions intestinales une action empêchante bien mise en évidence par divers auteurs dont Combes de Lausanne, et utilisée par là dans le traitement de l'entérite ; mais qu'à ce point de vue il faut tenir en suspicion les fromages de haut goût dits fermentes (tels le Roquefort, le Munster, le Gorgonzola) ;

3** Que les fromages, probablement à cause des diastasea qu'ils renferment, augmentent l'utilisation centésimale de Talbumlne ingérée et qu'ils facilitent l'assimilation des graisses et des hydrates de carbone; donc précieux dans la dénutrition quelle qu'en soit la cause ;

4® Que leur valeur alimentaire est considérable (loo grammes de gruyère renferment deux fois plus d'albumines et lo Ibis plus de graisses que le poids correspondant de viande de hœuQ ; la conservation et le transport des fromages cuits facile (Gruyère, Hollande, Emmenthal, etc.) ; leur valeur marchande relativement peu élevée; donc ils constituent des aliments précieux pour V alimentation des classes modestes et pour celle des troupes en campagne ;

5** Qu'enfin l'absence à peu près complète d'éléments hyJiocarbonés en fait des aliments albumino-graisseux purs particulièrement indiqués chez les diabétiques.

Il n'existe pas de classification vraiment rationnelle des fromages. Une des moins mauvaises est la suivante :

I® Fromages à pâte cuite de longue conservation (Gruyère, Emmenthal, Parmesan, Bresse);

2® Fromages à pâte crue :

a) Non salés : Brie, Camembert, Coulommiers, Livarot, Mont-Dore ;

6) Salés : Hollande, Cantal, Chester, Roquefort ;

/.^mfffmy^^^.

Fig. 17

3** Fromages frais non fermentes gras ou maigres : fromage à la crème, bondons, gervais, fromages blancs, etc.

Ces fromages se consomment habituellement avec du pain à la fin du repas et leur usage est recommandable ; dans certains pays agricoles ils constituent, avec le pain et le lait, une nourriture presque exclusive ; ils entrent enfin dans la préparation des mets divers, surtout des pâtes alimentaires (nouilles, macaronis, etc.) ; ils peuvent être avec avantage incorporés au riz et aux purées.

LE LAIT igî

VL — Régime lacté. — Indications générales.

Nous sommes maintenant en état de nous faire une idée à peu près précise du régime lacté, de ses indications et de ses contreindications.

Indications,

i^ Le lait est un aliment complet qui peut, à la rigueur, faire ious les frais, au moins momentanément d'un régime exclusif.

3 litres de lait renferment de loo à 120 grammes d'albumine et fournissent environ 2000 calories; ils peuvent donc à la rigueur constituer temporairement une ration d'entretien suffisante.

Toutefois, la composition élémentaire de cette ration est peu conforme aux enseignements de la diététique et en fait habituellement mal supportée. Elle est en effet sufBisante en albumine, trop riche en graisse (120 grammes), déficitaire en hydrates de carbone.

On se trouvera presque toujours bien, en particulier chez les albuminuriques et les ictériques, de remplacer le régime lacté strict par un régime lacto-hydrocarboné, c'est-à-dire par l'association au lait de sucre, de féculents, de tapioca, de riz, de pi tes ^ de pommes de terre et même de farines de céréales et de pain. En même temps qu'on apportera ainsi au régime une variété indispensable pour l'institution d'un régime systématique de longue durée, on constituera un régime de composition élémentaire beaucoup plus normal et on réalisera beaucoup plus sûrement une antisepsie relative de l'intestin ; en fait, il est presque toujours beaucoup mieux supporté.

Par exemple, 2 litres de lait et i4o grammes de sucre donnent :

Martinet. — Aliments usuels. iS

i9( DES ALIMENTS EN PARTICULIER

Albumine 74 grammes. 396 calories. ) .

ri . o (I Qoo calories

Graisses 80 — 720 — r 1 •«. i

u j - . . 00 \ en chiflres ronds.

Hydrates de carbone. aao — 880 — ;

2 litres de lait et i^o grammes de pain donnent :

Albumine 93 grammes. 368 calories. )

Graisses 80 — 720 — > i 970 calories.

Hydrates de carbone. 220 — 880 — )

2^ Le lait, nous Vavons vu, est un aliment de digestion et d* assimilation faciles. Cette notion ancienne a été précisée par les travaux de Pavloff et de son école. C*est donc un aliment de repos digestif, nécessitant peu d'efforts et laissant peu de déchets. Ce sera Taliment de choix toutes les fois qu'on voudra mettre au repos les organes digestifs, l'estomac en particulier.

Il conviendra particuUèrement à la cure de Vulcère stomacal, de Vhyperchlorhydrie, pendant le cours et au décours des affections fébriles.

Nous verrons, toutefois, aux contre-indications qu'il est loin de convenir dans toutes les dyspepsies et qu'il n'est pas toujours Talîment idéal dans les maladies fébriles ;

S** Les dérivés digestifs normaux du lait sont peu toxiques ; ils renferment peu d'acide urique, peu ou pas de bases xanthiques, dans des conditions de digestion régulière, peu ou pas de leucomaïnes. Le lait est donc un agent précieux de dépuration ur inaire et de désintoxication générale par le peu de toxines qu'il produit et par la diurèse qu'il provoque. Cette propriété a fait évidemment la grande fortune diététique du lait et il garde une valeur de tout premier ordre dans les maladies du foie et du rein, dans les insuflRsances hépatiques et rénales (néphrite aiguë, néphrite chronique, cirrhoses, insuffisances hépatiques diverses, etc.), dans les maladies aiguës ou chroniques susceptibles d'avoir des complications hépatiques ou rénales (fièvres éruptives, scarlatine en particulier, fièvre typhoïde, artériosclérose, etc.), dans les auto-intoxications y uricémies, ou les hétéro-intoxications d'origine alimentaire (botu -

iïsme, etc.), médicamenleuse(antipyrine, mercure et plomb, etc.), ou accidentelle.

4** C'est pour de multiples raisons un aliment de repos cardiaque et vasculaire. En effet : 1° nous avons vu que c'est un aliment de digestibilité facile, nécessitant le moindre effort digestif, maintenant le travail digestif à un faible potentiel et évitant déjà de ce fait les à-coups circulatoires si marqués après les repas carnés comme après tout effort ; 2° il est exempt de substances extractives (xanthine, hypoxanthine, créatinine, etc.) du groupe des purines dont la parenté avec les méthylxanthines (caféine, théophylline , théobromine) est évidente et qui agissent , comme excitants cardiovasculaires à la façon de ces dernières ; l'action du bouillon de viande est à ce point de vue très démonstrative; 3<» il est diurétique, dépurateur, désintoxiquant et débarrasse l'organisme des toxines vasoconstrictives d'origines diverses (fatigue, alimentation, etc.). Bref, cest un aliment qui contribue à desserrer le frein vasculaire périphérique et à soulager le moteur central. Ce sera donc, réserves faites des contreindications particulières d'ordre digestif, ce sera donc raliment de Vasystolie,

Il sera indiqué dans les cas à^insuffisance cardiaque, de myocardite, de lésions valvulaires aortiques ou mitrales à la phase de rupture d'équilibre, dans les affections aiguës ou chroniques du cœur.

Tout clinicien a vu des cas dans lesquels la simple diète lactée faisait disparaître l'œdème d'un cardiopathe aussi rapidement que la digitale correctement administrée ;

5** Cest un aliment de désinfection relative du tube digestif, peu irritant pour la muqueuse, relativement antiputride ; il a fait longtemps la base presque exclusive du régime de toutes les maladies aiguës Jibriles de la fièvre typhoïde en particulier et en général des accidents toxi-infectieux. Nous avons vu toutefois qu'il convenait mal aux premiers stades des entérites aiguës et chroniques.

Dans tous ces cas, le régime lacté devra être précédé en général

d'une purgatîon préalable et d'une étape plus ou moins prolongée de diète hydrique ou hydrocarbonée (potages maigres ou aux farines à l'eau) et le régime lacté qui suivra devra être à proprement parler un régime lactofarineux (lait, potages et farineux); 6** Sa pauvreté en chlorures en fait un agent précieux de déchloruration et il conserve de ce fait toute sa valeur dans le traitement des néphrites, des néphrites épithéliales en particulier ; mais les travaux d'Achard et Widal ont montré que le régime déchloruré pouvait être, le cas échéant, réalisé par des combinaisons variées de beaucoup d'autres aliments (Voir chlorure de sodium).

Contre-indications .

Les contre-indications absolues ou relatives du régime lacté sont surtout d'origine digestive.

1^ Le lait pur est contre-indiqué en général dans les entérites aiguës et chroniques. Telle est la contre-indication essentielle et formelle; nous y avons trop insisté dans le chapitre précédent pour y revenir bien longuement ici. Les travaux concordants des pédiatres et des entérothérapeutes ont mis cette proposition hors de contestation, et d'aucuns même, passant certainement la mesure, ont étendu de façon excessive cette contre-indication et tombant dans l'excès inverse de celui qu'ils voulaient combattre ont proscrit le lait de leurs régimes avec autant de rigueur que d'autres le prescrivaient avec aveuglement.

Quoi qu'il en soit, on sait les cures merveilleuses réalisées dans les gastro-entérites aiguës de l'enfance par la suppression du lait, la diète hydrique, les bouillons de légumes et les décoctions de céréales. Tous les pédiatres sont d'accord sur ce point — une fois n'est pas coutume — que si après avoir conjuré une crise d'entérite par la diète hydrique on remet l'enfant trop tôt au lait des accidents digestifs se produisent : diarrhée infecte, gaz fétides, vomissements, fièvre, amaigrissement, cachexie; ces accidents diminuent et disparaissent par la suppression du lait et le régime des potages maigres, des farines, des purées, des jaunes d'œuf.

On ne saurait assez méditer à ce point de vue l'anecdote typique rapportée par M. Méry au Congrès de pédiatrie de Rouen: Une paysanne éleveuse d'enfants au biberon avait remarqué les fâcheux effets du lait pendant la période des fortes chaleurs ; aussi après avoir perdu un certain nombre des enfants qui lui étaient confiés, elle avait pris le parti de supprimer complètement le lait pendant la période des grandes chaleurs, pendant un mois au moins. Pendant ce temps, elle les nourrissait d'eau panée; les enfants maigrissaient souvent de plus d'un kilogramme, mais vivaient et reprenaient ensuite quand une température plus clémente permettait de donner à nouveau le lait !

Chez l'adulte nous avons rappelé les propositions de Combes traduisant les conclusions des thérapeutes surtout allemands et français, savoir qu'en général le lait est contre -indiqué dans les entérites aiguës et dans les premiers stades des entérites chroniques, de Ventéro-colite mucomemhraneuse en particulier,

2° Chez certains dyspeptiques, il donne lieu à des fermentations gastriques abondantes et fétides; chez ceux en particulier qui présentent une fermentation butyrique très marquée le lait fermente dans l'estomac en provoquant des régurgitations acides, des douleurs, du ballonnement, des coliques, de la diarrhée.

// sera à éviter chez les hypopeptiques à état saburral accusé, à haleine mauvaise, à selles fétides. Si l'on veut en tenter l'usage il faudra désinfecter au préalable le tube digestif par une purgation^ la diète hydrique et des lavages d'estomac.

Les malades en hyperthermie peuvent ne pas digérer le lait à cause de l'insufBisance de leurs sécrétions digestives, dans ce cas le lait est nuisible et il vaut mieux le remplacer par du lait écrémé^ du petit lait, voire par la diète hydrique déguisée.

3° // ne convient pas comme aliment d'entraînement quand l'indication est de stimuler les fonctions digestives : il est donc peu indiqué d'une façon durable dans les états d'atonie et d'insuflBsance ; il convient mal aux hyposthéniques.

lien est de même chez les hépatiques. « L'usage du lait longtemps continué chez les hépatiques entretient ceux-ci dans l'état

de faiblesse auquel les prédispose déjà leur hypofonction ; il doit donc être déconseillé en tant qu'aliment exclusif. »

De même, chez les tuberculeux le lait nVst guère recommandable que pendant les périodes fébriles parce qu'il n'excite pas Tappétit et qu'il introduit dans l'estomac à égale valeur une trop grande quantité de liquide.

Enfin nous avons déjà vu que l'usage exclusif et prolongé du lait stérilisé pouvait provoquer la maladie de Barlow qui guérit admirablement par le remplacement du lait stérilisé par le lait cru ou les aliments crus, vivants : végétaux, fruits, viande crue.

Bref les contre-indications générales du lait pur et à plus fortes raisons du régime lacté exclusif sont :

L* infection et Vhypofonctionnement du tube digestif.

En somme, 3 grandes causes de mauvaise digestion du lait:

I** Dyspepsie buccale, salivation insuffisante;

2* Dyspepsie stomacale, insuffisance de ferment lab, fermentations secondaires ;

3° Dyspepsie intestinale, le plus souvent fonction d'infection.

Mode de réalisation.

Quoi qu'il en soit, s'il existe une indication précise au régime lacté strict permanent ou temporaire on se rappellera qu'en pareille matière la manière de donner vaut mieux que ce qu'on donne et que si bien des échecs sont dus à la mauvaise adaptation du régime lacté au cas considéré, un plus grand nombre n'ont d'autre cause qu'une erreur de technique. Il ne faut pas se borner à indiquer sur son ordonnance a régime lacté strict », mais préciser la quantité, la qualité, l'espacement et le mode des prises, les coupages et additions possibles, etc.

i"* Quantité de lait à ingérer, — 3 litres représentant loo grammes d'albumine et 2000 calories, paraissent être la dose optima ; moins de 3 litres constituent une véritable ration de famine : plus de 3 litres sont rarement tolérés, et ont de plus deux grands inconvénients celui de déterminer presque fatalement des

* troubles digestifs, celui d'élever la tension artérielle par encombrement liquide de Torganisme et pléthore circulatoire ; double danger chez les dyspeptiques et chez les brightiques.

Il sera sage d'ailleurs de tâter la tolérance du malade en n'élevant que progressivement en a ou 3 jours la quantité de I 5oo à 3 000 centimètres cubes.

a'* Répartition et mode des prises, — L'empirisme indique que les repas doivent être de préférence espacés de a heures & a heures et demie, soit 7 à8 prises réparties entre 16 ou 17 heures avec la nuit une interruption de 7 à 8 heures. Chaque prise pour atteindre le taux de 3 litres sera donc de 3'jb à 4^5 grammes de lait environ ; pour bien évaluer et graduer lès doses il est recommandable de se servir d'une éprouvetteou d'un verre gradué.

Il est capital de rappeler aux malades que le lait est un aliment et non une simple boisson, et qu'il doit être « mangé » et non bu, c'est-à-dire pris à la cuiller, en une vingtaine de minutes au moins, de façon qu'il soit accompagné d'une sécrétion salivaire suflBsante et qu'il ne forme pas un gros caillot caséeux rebelle à l'attaque des sucs digestifs mais de petits caillots isolés, dissociés de digestion facile.

On le prescrira /roirf s'il y a excitation gastrique marquée et tendance aux vomissements, tiède si l'on veut simplement réduire au minimum la sécrétion et la motilité stomacales, chaud si l'on désire en obtenir une digestion relativement rapide.

3** Lait cru et lait cuit. — Le lait cru est incontestablement le plus agréable, le plus digestible, le plus recommandable toutes les fois que l'on est sûr de sa fraîcheur et de l'asepsie au moins relative des conditions de la traite et de l'embouteillage ; mais il est très rare que l'on puisse être sûr que ces conditions ont été bien remplies et quelques marques seules, forcément d'un prix élevé, donnent une sûre garantie. Aussi étant donnée la contamination possible du lait par des microbes pathogènes divers, tuberculeux en particulier, il sera préférable de le prescrire cuit.

4** Travail et repos, — Le régime lacté strict peut constituer une ration d'entretien, il ne peut pas constituer un régime de

travail. Les malades soumis au régime lacté exclusif seront donc astreints à un repos presque absolu (lit, chaise longue, quelques heures seulement de station assise ou de marche). L'intolérance apparaît d'ailleurs souvent à la moindre fatigue.

5° Soins de la bouche, — Le lait fermentant facilement dans restoniac et dans l'intestin, il sera sage de conseiller un lavage soigne de la bouche avant chaque prise avec de l'eau de Vichy par exemple, après chaque prise avec de l'eau dentifrice ou de Peau boratée additionnée ou non de teinture de benjoin. Avant la prise le lavage a pour but de nettoyer la bouche des mucosités qu'elle peut renfermer et d'enlever mécaniquement une partie des saprophytes et des ferments qui existent à l'état permanent dans la cavité buccale et déglutis avec le lait sont capables de déterminer des fermentations stomacales; après la prise le lavage a pour but de débarrasser la bouche des débris de lait qui s'accumulent sur le voile du palais, dans les replis amygdaliens, à la face inlcrne des joues, autour des dents, y fermentent déterminant de la iôtidité de l'haleine, du dégoût des aliments, de l'inappé- Lencej de la stomatite buccale ou du muguet.