CHLORURE DE SODIUM

Le chlorure de sodium, le sel marin, NaCl, existe en abondance dans la nature, en particulier dans l'eau de mer. Il fait partie intégrante de l'organisme des vertébrés en général et de Torganismc humain en particulier ; il constitue le sel fondamental du sérum sanguin, et ce fait est bien remarquable du taux relativement élevé de notre organisme en chlorure de sodium,* alors que nous vivons, sur terre, en un milieu relativement pauvre en ce scL 11 en faut chercher la raison probable dans les rapports généalogiques très vraisemblables qui unissent les vertébrés terrestres actuels avec les vertébrés aquatiques des époques antérieures ; celte richesse en chlorure de sodium des milieux intérieurs des vertébrés n est donc dans cette hypothèse qu'un héritage de cette époque éloignée.

Deux propriétés chimiques sont à rappeler au praticien :

1* Kiï présence d'un sel de potasse, le chlorure de sodium lionne naissance à du chlorure de potassium et au sel de soude de Tacide auquel la potasse était unie.

Nous verrons plus loin l'importance de cette réaction au point de vue de la nutrition générale.

3" Si dans une solution contenant des chlorures on fait tomber

goutte à goutte une solution de nitrate d'argent, on précipite les chlorures sous forme de chlorure d'argent insoluble.

Cette réaction est mise à profit pour la recherche et le titrage des chlorures dans les liquides organiques.

Mentionnons encore les deux réactions suivantes :

2NaGl + H'O = Na^O + 2HGI

qui joue probablement un certain rôle dans la production de Tacide chlorhydrique libre du suc gastrique, et

2NaCl -+- Hg'Cl^ + 2H^0 = 2HgCP + 2NaH0 + 2H.

Calomel Sublimé

qui pendant longtemps a été considérée comme créant une incompatibilité absolue entre le sel marin et le calomel lequel serait ainsi transformé en sublimé corrosif. L'expérience indique qu'il n'en est rien, et de fait, l'estomac renferme toujours une quantité de NaCl et même de HGl libres suffisants pour opérer cette transformation si elle devait se produire. Toutefois nous conseillons, malgré tout, d'indiquer cette abstention des chlorures dans les prescriptions de calomel, ne fût-ce que pour se mettre plus sûrement à l'abri le cas échéant contre des récriminations qui, pour être injustifiées, n'en seraient pas moins fort désagréables.

Vaction digestive du chlorure de sodium a été mise en évidence d^uis longtemps.

Son contact avec la langue détermine une sécrétion salivaîre abondante.

De même l'introduction de cette substance dans la bouche, provoque déjà par voie réflexe la congestion des vaisseaux sanguins de la muqueuse stomacale, et l'on voit aussitôt le suc gastrique perler goutte à goutte à la surface de la muqueuse.

// joue aussi un rôle important et direct dans la formation de

racide chlorhydrique du suc gastrique, et les preuves en sont nombreuses.

Voit a montré que, si Ton supprime les chlorures dans Talimentalion, il ne se forme plus bientôt d'HCl dans le suc gastrique ; Treille a remarqué que, dans les régions tropicales, l'élimination sudorale de grandes quantités de NaCl détermine une dyspepsie hypochlorhydrique ; Ogata, dans ses expériences sur un chien porteur de fistule stomacale, remarqua que le NaCI accélère la digestion stomacale.

Il est probable, comme nous le disions plus haut, que la sécrétion chlorhydrique stomacale se fait aux dépens du chlorure de sodium sanguin qui, sous l'influence de causes encore en partie inconnues, donne avec l'eau la réaction suivante :

aNaCl -f- H^O = 2HCI + Na^O

Tacide chlorhydrique est sécrété dans la cavité stomacale, la soude passe dans le sang qu'elle contribue à alcaliniser. Nous n'insisterons pas sur les conséquences multiples de celte notion au point de vue humoral.

Il est possible que ce soit sur l'instinct de cette action excitosécrétoire du sel qu'est basée la coutume de commencer un repas copieux par une entrée de mets salés (bouillon, huîtres, jambon fumé, etc.), susceptibles de provoquer la sécrétion du suc gastrique.

Les aliments cuits au sel sont plus digestibles que les aliments cuits sans sel. D'après Pages, le lait légèrement salé avant la cuisson serait plus sensible à l'action de la présure, le fromage serait plus dense, le petit lait plus limpide.

A doses moyennes son action sur l'intestin est pratiquement nulle ; à doses élevées, il exerce une action excito-sécrétoire se traduisant par des coliques et de la diarrhée.

Il est vraisemblablement absorbé en nature et passe directement dans le sang.

Bunge a fait, dans sa Chimie biologique, une étude magistrale du rôle du sel dans V alimentation ; — nous ne pouvons qu'y renvoyer tous ceux que la question intéressera spécialement, nous contentant d'en donner ici une succincte analyse. « Il est surprenant, écrit-il, que de tous les sels inorganiques de notre corps nous n'en tirions qu'un seul de la nature, le NaCI, pour l'ajouter à notre alimentation. Pour tous les autres sels les quantités contenues dans les aliments organiques nous suffisent. II est inutile de nous mettre en peine pour eux. En nous procurant les aliments organiques nous recevons les sels inorganiques par-dessus le marché. Le sel de cuisine seul fait exception. Cette exception est d'autant plus surprenante que le sel de cuisine ne manque pas dans nos aliments. »

Bunge pense qu'// existe un rapport de causalité entre Valimentation végétale et le besoin de sel ajouté aux aliments organiques. Et il en donne les preuves suivantes :

I** Les herbivores seuls ont besoin d'un supplément de sel de cuisine ; ils sont avides de sel ; les carnivores montrent une répugnance véritable pour les aliments fortement salés ;

2® Dans tous les temps et dans tous les pays, les peuples vivant exclusivement de nourriture animale ne connaissent pas le sel ou ont de l'aversion pour lui ; tandis que les peuples se nourrissant principalement de végétaux ont un besoin impérieux de sel et le considèrent comme une substance indispensable ; nous ne citerons que quelques exemples : la loi mosaïque ordonne expressément aux Juifs d'offrir à Jéhovah avec du sel les fruits de la terre ; d'après les usages sacrés, les Grecs et les Romains sacrifiaient les victimes vivantes sans adjonction de sel, tandis qu'ils ne présentaient à leurs dieux les fruits de la terre qu'additionnés de sel. Les peuples nomades chasseurs et pêcheurs ^Toungouzes, Kamtschadales), carnivores et ichthyophages du Nord de la Russie et de la Sibérie, ont une antipathie déclarée

pour le sel. La population des campagnes dont ralimentatîon est surtout végétale réclame plus de sel que la population des villes consommant beaucoup plus de viande. C'est ainsi qu'en France la population des campagnes consomme par tête trois fois plus de sel que la population des villes. En sorte que, comme le dit justement Bunge : « L'impôt sur le sel est un impôt indirect à progression inverse, tel qu'on n'en pourrait imaginer de plus injuste. » En fait, il n'en fut jamais de plus impopulaire.

La richesse en potasse de F alimentation végétale pourrait bien être, d'après le même auteur, la cause du besoin de chlorure de sodium des herbivores. Il ne faut pas, en tous cas, en chercher la cause dans les différences de richesse de la viande et des végétaux en NaCl ; car, rapportés à l'unité de poids du corps, les quantités ne sont pas sensiblement différentes avec l'un ou l'autre régime ; en revanche, l'herbivore absorbe à poids égal trois ou quatre fois plus de potasse que le Carnivore.

Et Bunge propose l'explication biochimique suivante : le chlorure de sodium est le composant inorganique principal du plasma sanguin. La pénétration dans le sang de sels de potasse donnera lieu à la formation de chlorure de potassium et du sel de soude de l'acide auquel la potasse était unie, carbonate de soude par exemple ; il y aura donc formation dans le sang d'un corps étranger (KCI) et d'un excès de composant normal (carbonate de soude), qui seront éliminés par l'urine avec perte pour le sang d'une certaine quantité de chlorure de sodium. Pour remplacer cette perte, l'organisme doit absorber une certaine quantité de sel supplémentaire, et « c'est ce qui expliquerait le besoin de sel de cuisine chez les animaux vivant de substances riches en potasse r> .

En fait, ledit auteur, par absorption en vingt-quatre heures de i8 grammes de potasse sous forme de phosphate et de citrate, a vu la perte de l'organisme en chlorure de sodium s'élever de i6 grammes, soit environ la moitié de la quantité contenue dans les cinq litres de sang d'un homme.

Ceci explique peut-être que les pommes de terre, si riches en sels potassiques, ne puissent guère être mangées sans sel et soient

toujours associées au point de vue de la diététique traditionnelle avec des aliments très salés.

. Il est par ailleurs digne de remarque que le riz est relativement très pauvre en sels de potasse (il en renferme à poids égal vingt à trente fois moins que la pomme de terre), et que le besoin de sel est en effet très peu développé chez les peuples se nourrissant, comme des Bédouins de la presqu'île Arabique, de viande et de riz.

La question de V élimination des chlorures a pris depuis quelque temps une importance capitale. Son intérêt n'avait pas échappé à Bunge ; il s'élevait avec force contre nos habitudes d'hyperchlorurie alimentaire et écrivait textuellement dès 1875^ : a Je tiens à relever que les quantités de sel que nous ajoutons à nos aliments sont exagérées. Le sel n'est pas seulement un aliment mais un condiment, dont on est facilement porté à abuser. Pour une alimentation composée de céréales et de légumineuses, une addition de i à 2 grammes de sel par jour serait suffisante. Au lieu de cela nous consommons jusqu'à 20 ou 3o grammes de sel par jour et souvent plus encore.

« Nos reins sont-ils organisés pour éliminer d'aussi grandes quantités de sel ? Ne leur imposons-nous pas une tâche au-dessus de leurs forces et n'avons-nous pas à en redouter les conséquences? En nous nourrissant de viande et de pain sans addition de sel, nous n'éliminons, en vingt-quatre heures, que 6 à 8 grammes de sels alcalins ; tandis qu'en mangeant des pommes de terre avec une addition de sel appropriée, plus de 100 grammes de sels alcalins sont excrétés par les reins dans le même espace de temps. Cet état de choses ne cache-t-il aucun danger ? L'usage des boissons alcooliques, que l'on peut sans cela déjà ranger parmi les causes de brightisme, entraîne avec lui l'abus du sel ; ce qui n'a

I. V. Bunge. — « Chimie biologique ». Édition française, Carré et Nâud, éditeurs.

pas lieu de nous étonner, un abus en entraînant toujours un autre à sa suite. »

On sait que les travaux récents sur Télimination chlorurée chez les brightiques ont donné une sanction clinique et expérimentale à ces hypothèses. Chez certains brightiques, MM. Vidal ^ Achard, et leurs élèves, ont constaté un parallélisme des plusremarquables entre le taux de l'albuminurie, le taux de l'hydratation organique et de la chloruration alimentaire. Ils ont pu dans certains cas faire apparaître ou disparaître à volonté l'albumine et les œdèmes par simple hyperchloruration ou déchloruration du régime alimentaire. Ils en ont conclu à une action puissante du chlorure sur certains œdèmes brightiques et à l'actioa thérapeutique manifeste de la cure de déchloruration. Le régime lacté devrait surtout son efficacité à son hypochloruration relative, les trois litres et demi de lait correspondant aux 2 4oo calories nécessaires en moyenne à un adulte ne contenant que 5 grammes de chlorure environ, alors que la ration moyenne de régime mixte dépasse généralement 10 grammes pour l'homme.

Mais dans les cas où le régime lacté hypochloruré est mal supporté par le malade ou lui inspire un insupportable dégoût ^ on pourrait — et les cliniciens susnommés l'ont souvent réalisé ^ — on pourrait avec avantage lui substituer un régime encore plus hypochloruré composé de viande, de pain, de sucre, de pommes de terre (I), de riz, de pâtisserie, de pâtes alimentaires^ pourvu que le sel n'entre pas dans leur préparation culinaire.

Cette notion de l'élimination des chlorures a conduit encore à instituer chez les brightiques Vépreuve de la chlorurie expérimentale, qui consiste à faire ingérer à un sujet soumis à un régime alimentaire connu et constant, une certaine quantité supplémentaire de chlorure de sodium (10 grammes par jour), les urines étant analysées au point de vue spécial du chlorure urinaire avant, pendant et après l'épreuve. Il semble que l'on puisse adopter les conclusions suivantes de H. Claude et A Mauté :

Si la réaction urinaire est normale, c'est-à-dire si le chlorure urinaire subit une variation parallèle au chlorure ingéré, la diurèse

et les substances achlorées restant sensiblement fixes, le pronostle reste bénin : les malades peuvent être alimentés sans danger.

Si le chlorure urinaire reste fixe malgré Télévation du taux dcs^ chlorures alimentaires, la diurèse et le taux des substances achlorées s'élevant pendant Pépreuve de la chlorurie, le pronostic est des plus sombres, la mort habituellement rapide.

Si le chlorure est éliminé normalement, mais qu'il existe pendant l'épreuve une augmentation des éléments achlorés, le pro~ nostic doit être réservé ; mais habituellement ces malades guérissent par un régime lacté intermittent.

Cette épreuve est donc précieuse ; il faut savoir qu'elle n'est pas toujours inofiensive : « Les accidents qu'elle détermine parfois,, surtout lorsqu'on la répète plusieurs jours de suite, doivent engager le clinicien à n'user qu'à bon escient de ce procédé, destiné à mettre en évidence la rétention des chlorures mais non à la provoquer » (Achard).

On sait que, dans les maladies infectieuses aiguës, il y a généndement rétention des chlorures et par conséquent abaissement considérable du taux des chlorures urinaires pendant la période fébrile, et qu'au contraire la période critique passée la diurèse et la chlorurie urinaire atteignent pendant un jour ou deux un taux extrêmement élevé. Ces phénomènes critiques morbides ont fait l'objet d'une thèse remarquable de notre excellent collègue et ami Laubry.

Le dosage des chlorures dans Vurine peut se faire très simplement, mais à la vérité très approximativement aussi, par la méthode de Mohr basée sur le principe suivant : si dans une solution contenant des chlorures et du chromate de potasse on fait tomber goutte à goutte une solution de nitrate d'argent, on précipite d'abord les chlorures et nullement le chromate. Ce n'est que lorsque la précipitation des chlorures est totale que le chromate de potasse est à son tour précipité. Or, le chromate d'argent a une coloration rouge brique très facile à reconnaître ; la fin de la

to DES ALIMENTS EN GÉNÉRAL

précipitation des chlorures sera marquée par l'apparition de cette coloration rouge.

Dans lo centimètres cubes d'urine colorée par quelques gouttes de chromate jaune de potasse, on fait tomber goutte à goutte une solution titrée de nitrate d'argent (i centimètre cube de la liqueur correspond à un centigramme de NaCl, si elle renferme au litre 29 grammes de nitrate d'argent), jusqu'à apparition de la coloration rouge. Le nombre de centimètres cubes de la solution titrée donnera le nombre de grammes de chlorures dans un litre d'urine.

Au point de vue chimique strict, cette méthode est passible de nombreuses critiques : la solution peut, en effet, précipiter dans l'urine certaines substances organiques avant de précipiter le chromate alcalin ; les résultats au point de vue absolu sont donc manifestement erronés. Mais comme il s'agit surtout de comparer entre eux les résultats obtenus avant et après l'épreuve de la chlorurie, que l'erreur susmentionnée est du même ordre de grandeur au moment des deux titrages, on peut en clinique se contenter de cette méthode qui a l'immense avantage au point de vue de la pratique d'être ultra-rapide et suffisamment exacte.

Pour apprécier plus facilement le moment exact du virage au rouge, ce qui est toujours délicat, on peut si l'urine est très pâle y ajouter une pincée de carbonate de chaux ; si au contraire elle est très colorée, très foncée, riche en pigments biUaires par exemple, on pourrait la décolorer par passage sur un petit filtre â noir animal lavé, exempt de chlorures.

Indications et contre-indications.

Nous avons assez longuement insisté sur le rôle alimentaire du sel parce que les notions précédentes sont susceptibles d'applications diététiques importantes que nous indiquerons seulement :

L'usage alimentaire du sel sera recommandable chez les végé^

ALIMENTS MINÉRAUX ii

iariens, chez les dyspeptiques par insuffisance du suc gastrique, chez les hyposthéniques (toutefois il faudra veiller avec soin à l'intégrité des reins dans ces cas, et éviter l'abus chlorurique alimentaire). En général, la dose de lo grammes par jour de sel rsupplémentaire ou sel d'assaisonnement parait devoir être consi- <iérée comme un maximum dans le cas de régime mixte.

Pris en excès, il habitue l'estomac à être suppléé, il fatigue le rein, il amène à boire beaucoup, il altère : « Le sel appelle l'eau », et de ce fait il peut secondairement fatiguer le cœur.

L'usage alimentaire du sel sera contre-indiqué chez les hrighti- ^ues. L'épreuve de la chlorurie alimentaire, lorsqu'elle sera possible sans danger, permettra d'établir la diététique sur des bases très rigoureuses ; nous n'y reviendrons pas. Très efficace <;ontre les œdèmes, le régime déchloruré l'est beaucoup moins contre l'albuminurie et les accidents urémiques. Contre ces derniers accidents le régime lacté simple est préférable.

Ce même régime déchloruré s'est montré parfois fort efficace -contre F œdème et les épanchements cardiaques (Merklen, Vaquez). Tout cardiaque n'a pas besoin d'être soumis à un régime aussi ■strict, mais on doit au moins dans ce cas se préoccuper de la -chloruration de son régime et il lui faut savoir qu'il ne doit jamais faire usage d'une alimentation trop salée. C'est encore le régime lacté simple qui donne les meilleurs résultats.

Des observations de Legendre, Achard, Widal, Chauffard il résulte que Vascite cirrhotique peut, grâce à une cure de déchlo- Turation, tantôt être enrayée dans son développement, tantôt même se résorber.

Il sera légitime d'en tenter l'essai dans les épanchements pieurétiques et péritonéaux, dans le glaucome, dans les accidents liés à l'hypertension du liquide céphalo-rachidien, etc.

Il a été employé avec un très grand succès dans quelques cas 'à'hyperchlorhydrie avec crises douloureuses et vomissements i(Hayem, Laufer).

On connaît les résultats obtenus dans Vépilepsie par la combinaison de la diète hypochlorurée et de la médication bromurée.

Pratique du régime déchloruré.

Dans son rapport au Congrès de Liège (27 septembre igoS), M. Widal est entré dans de minutieux détails sur la pratique des régimes déchlorurés. Voici le résumé de ses indications :

Le pain prescrit ne doit pas être salé par le boulanger. Les pains ordinaires contiennent, par kilogramme, 8 à 10 grammes de chlorure ajoutés. La fabrication du pain sans sel ne présente aucune diflBcullé. On arrivera à obtenir une pâte qui ne renferme que o8',io de chlorure par kilogramme, quantité minime provenant de la farine.

La viande ne contient en moyenne que i gramme de chlorure par kilogramme, soit o»'', 10 pour 100 grammes. C'est cependant un des aliments qui se passent le plus facilement de sel. Elle doit toujours être donnée fraîche, crue, grillée ou rôtie, sans sel, additionnée de beurre.

Les viandes noires de bœuf ou de mouton et, parmi les viandes blanches, celle du poulet, sont les meilleures à prescrire.

Les poissons d'eau douce, dont la chair ne renferme par kilogramme que quelques centigrammes de chlorure, préparés frits ou au court-bouillon, sont les seuls qui peuvent entrer dans une cure stricte de déchloruration. La chair de certains poissons d'eau de mer contient jusqu'à 4 grammes de chlorure de sodium par kilogramme de parties fraîches.

Les œufs frais s'absorbent facilement crus ou à la coque, sans seL Les jaunes d'oeuf peuvent entrer dans la composition des sauces qui aident à relever le goût du régime.

Le beurre frais, la crème fraîche, ainsi qu'une petite quantité de fromage sans sel, peuvent être employés à la volonté du malade.

Les pommes de terre constituent un excellent aliment pour le brightique, sans sel, cuites à l'eau ou au four, sautées au beurre jusqu'au rissolement, en salade, en purée avec du lait.

Le riz est un aliment également précieux.

ALIMENTS MINÉRAUX i3

Les petits pois au beurre ou au sucre, les carottes, les poireaux cuits en asperges, la chicorée, la laitue, les haricots verts, le céleri, les artichauts, les salades k Y huile et au vinaigre entrent «également dans le régime.

La préparation des légumes herbacés demande certains artifices, fil on veut les rendre appétissants sans addition de sel. La gelée que les cuisiniers appellent glace de viande peut, si elle est préparée sans sel, être utilisée pour donner du goût aux sauces et aux légumes. En employant chaque jour 3o ou 4o grammes de cette gelée pour les préparations culinaires, en joignant à son usage celui de Vestragon, du thym, du laurier, de Voignon, du persil, on donne à certains mets une saveur qui fait très bien oublier l'absence du sel.

On compose aussi des sauces béarnaises, hollandaises, mousselines qui constituent pour absorber les viandes, les poissons, certains légumes, un régal que l'on peut permettre aux malades à la condition qu'ils en fassent un usage discret.

Le bouillon contient lo à i5 grammes de chlorure de sodium par litre. Il n'entrera pas dans le régime.

Les sucreries et pâtisseries sans sel, les fruits crus en compote, en confiture, peuvent être donnés largement.

Le chocolat est un excellent aliment, d'autant plus qu'il contient, d'après M. Gautier, o«',67 de théobromine pour loo grammes de son poids.

Boissons : Un litre et demi à deux litres d'eau. L'eau peut être •additionnée de sucre, de citron, de sirop, au goût du malade.

Le thé, le café, la bière ne renfermant que des quantités de chlorure négligeables, légèrement diurétiques, peuvent être prescrits avec mesure.

Le vin, qui a été si longtemps proscrit de la table des brightiques, n'a jamais paru à M. Widal, à doses modérées, présenter le moindre inconvénient.

Le lait, qui doit avant tout ses qualités à sa faible chloruration, peut être un aliment trop salé encore pour ceux dont les reins sont presque complètement fermés pour les chlorures.

i4 DES ALIMENTS EN GÉNÉRAL

C'est sur de tels malades que la cure de déchloruralion fait assister à ce spectacle si inattendu d'un albuminurique infiltré d'oedème, plus amélioré par un régime carné et amylacé privé de sel que par le régime lacté jusque-là prescrit comme le seul salutaire.

Le régime déchloruré, hypoazoté peut trouver une indication précise dans les cas si nombreux où l'imperméabilité rénale s'étend à la fois aux chlorures et aux dérivés azotés. C'est ce qu'a bien montré le D*" Paisseau.

Le régime hypoazoté se compose essentiellement de pain y pommes de terre, riz, beurre, fromage blanc, sucre ; on peut ainsi obtenir un régime glyco-amylacé comportant plus de 2 000 calories, ce qui est largement suffisant pour un sujet au reposv Ce régime est en général bien toléré par les malades, et ses éléments permettent une assez grande variété, grâce surtout aux aliments sucrés qu'on peut y introduire.

La diète d'azote doit donc constituer un adjuvant précieux du régime déchloruré qui gagnera à lui être combiné, parce qu'elle agit sur la rétention de l'urée, et secondairement, dans nombre de cas, tout au moins sur la rétention des chlorures qui en dépend.

Le régime amylacé déchloruré paraît donc indiqué lorsqu'il y a à la fois rétention chlorurée et azotée, c'est-à-dire dans la majeure partie des cas d'imperméabilité rénale : il jouit de propriétés diurétiques marquées et complète le régime déchloruré en agissant, en outre,, sur la surcharge azotée de l'organisme. Il semble le régime des brigh tiques, préférable au régime lacté très riche en albuminoïdes et encore assez riche en chlorures; il satisfait en eflfet à la fois aux exigences de la déchloruration et aux indications formulées par nombre d'auteurs, et en particulier Huchard, qui avait signalé depuis longtemps la dyspnée toxialimentaire causée par l'alimentation carnée, lorsque le rein élimine mal les toxines.

ALIMENTS MINÉRAUX iS

Voici, d'après M. Achard {Le rôle du sel en ihévapêuikinej. Masson, 1906), trois exemples de régime de déchloruralion :

Pain déchloruré 300 gr.

Pommes de terre 3oo gr-

Riz 100 gr*

Sucre 100 gr.

Beurre ao jf^r.

OU

Pain déchloruré à<y{} gr.

Viandes aofï gr.

Légumes âjo gr.

Beurre 5o gr.

Sucre 4o gr.

OU

Pain déchloruré aoo gr.

Pommes de terre 700 gr.

Beurre Tio gr.

Fromage frais Tio gr.

Ces chiffres sont modifiés au gré de l'appétit et du goût des malades.