MONTANT DES CONTRIBUTIONS DUES ET DES ALLOCATIONS

ÉRTODTISE ER SR ne Le

CONTRIBUTIONS DUES à

POURAlAPPÉLIOUC SALE . -RL 2 BARRE RTES RAA BTAIS ON MAMA TOME EME Mr cr total des salaires DAVÉS ANIME PES ouvriers qui n’ont pas travaillé plus de

quarante heures par semaine, ou en moyenne quarante heures pour les périodes excédant la semaine,

20 AWraison de LUN MSN total des salaires payés à Dee ouvriers qui ont travaillé plus de quarante heures

pour toutes les heures excédant cette durée.

Toraz des contributions dues ou bien

JIMAPTAISONETCE AM RSUT Eee total des salaires payés à tous les ouvriers pour l’ensemble des heures de travail dans la période sus-indiquée.

AA MrAISONM AM 0 SU EST 0 total des salaires payés aux ouvriers seulement pour les heures excédant les quarante heures hebdomadaires et la moyenne de quarante heures pour les périodes excédant la semaine dans la période susindiquée. Tora des confributions dues.

Allocations hebdomadaires versées aux ouvriers chefs de famille de deux ou plus de deux erffants ayant moins de quatorze ans accomplis.

POUEMARDeROdéAQUE PRE Er CAC ENT 0e AGE COR EL NÉE ee ANOCAUONSAT EMI AT ENRR.

Somme versée à la Caïsse Nationale? : L........,........

Somme pour laquelle on réclame le remboursement à la Caisse Nationale®, RASE LS JM MESSE no tn CIRE

Pour l'Entreprise

a) L'employeur a la faculté, en fournissant les dates relatives aux contributions dues, de choisir entre le système indiqué aux numéros 1 et 2 et le système indiqué aux numéros 3 et 4.

b) Dans cette case, mettre le montant des contributions dues quand il est supérieur au montant d'allocations correspondantes.

c) Dans cette case, mettre le montant des contributions dues quand il est inférieur au montant des allocations correspondantes,