Lauschner, loc. cit., etc

et au texte près.il dit : « ce qui fait tenir pour bénigne une syphilis est aussi l'absence de récidives après le traitement mercuriel ; or nous ne savons rien des réactions patholologiques qui se passent, réelles mais cachées, au-dedans de l'organisme. Comment, dans ces conditions, parler encore de bénignité du mal? Pour que soit vraie la conception d’une syphilis légère, il faudrait que la plupart des paralytiques généraux passassent par cette forme qui est au contraire la moins fréquente, les cas d'infection syphilitique s’'accompagnant habituellement de récidives ». Parmi les conclusions se trouve en substance ceci ; « L’assertion que la syphilis légère est la syphilis nerveuse est encore à combattre. La question de l'évolution légère ou grave de Ja . syphilis devient beaucoup plus compliquée à cause de la

chronicité de la maladie ».

\ Evidemment, l'appellation de syphilis légère est seule en

cause, et nous insistons Sur une question de mots qui

risque de prêter à confusion comme il arrive souvent en pathologie. Mais Lauschner, en n'acceptant pas la conception de la bénignité de la syphilis sans faire de la paralysie générale une maladie parasyphilitique, nous semble s’arrêter à des distinctions d'intérêt plus spéculatif que pratique. Pour nous il importe peu, pratiquement, de considérer cette neuropsychose comme telle ou autrement. Ce sont les faits qui importent le plus. |

Lauschner ne veut pas concéder la notion de bénignité si

on fait de la paralysie générale une maladie syphilitique.

Sélon lui, on ne peut parler de syphilis bénigne quand celle-ci conduit à une issue fatale et grave comme est la paralysie générale progressive. Maïs le sens exact et complet du mot n'est point tel. Nous appelons une syphilis légere où bénigne où non fleurie soit parce qu’elle Ie semble vraiment en comparaison d’une syphilis bien fleurie, comme le disait Fournier, soit parce qu’elle paraissait telle jusqu'ici aux malades et même aux médecins. La dénomination est encore en rapport avec les manifestations externes et avecl’allure clinique, non avec les conséquences. 1 faudrait donc s'entendre pour éviter de s’arrêter à une sorte delogomachie stérile. Nous croyons faire œuvre utile pour l’éviter, en adoptant la définition d'André Collin, c’està-dire en appelant cette syphilis légère une « syphilis spéciale fixée, neurotrope, ou syphilis nerveuse».

Pour combattre cette syphilis nerveuse en dépit des statistiques où se révèle son rôle grandissant chez les peuples qui sont en train de « se cérébraliser », Lauschner croit devoir refuser toute valeur à ces statistiques extra-européennes. Mais n'est-il pas vrai pourtant que certaines ont été dressées par des médecins européens,etr:e peut-on croire aussi que les méthodes neurologiques ne sont point si différentes des nôtres en Amérique ou au Japon ? Nous tenons pour sûrs les témoignages qui nous révèlent une syphilis légère ou fixée qui frapperait le système nerveux en donnant la paralysie dans une race de niveau inférieur,

à mesure que la civilisation en modifie la cérébralité. Pour

dire que la syphilis n’est pas nerveuse dans.ce cas, il faudrait refuser à la paralysie générale sa place dans les maladies du système nerveux.

Ce n’est point davantage d’une absence de résidus des syphilides secondaires ou tertiaires que l’on conclut à la bénignité de l'infection, mais de l’absence de ces accidents eux-mêmes ; car si les résidus existent, on dit alors que la syphilis a été grave et « bien fleurie », sans s’intéresser au degré atteint parles troubles secondaires ou tertiaires des tissus. -

Pourquoi aussi vouloir absolument attribuer au traitement l'absence de récidives et s'inscrire par là contre la bénignité, le neurotropisme de la syphilis? Nous savons des cas où, le traitement ayant éte très sommaire ou presque nul, les manifestations cutanées n'en ont pas moins été absentes ; et de même des cas, fort bien soignés pendant des années, où ces manifestations n'ont pas disparu.

I nous semble encore inadmissible qu’on ne puisse appe- lerlégère une syphilis parce qu’elle crée au dedans de l’organisme de multiples lésions; il suffirait pourtant d’admettre que le degré de gravité est en rapport avec les manifestions extérieures et apparentes. Or l'anatomie pathologique a montré que la syphilis nerveuse donnant la méningo-encéphalite s'accompagne de lésions presque exclusivement du système nerveux ou du moins beaucoup

plus notables sur ce tissu. La chronicité du mal n’a rien à

voir avec une pareille conception, car la paralysie générale étant essentiellement une maladie chronique la syphilis qui la détermine a tout naturellement ce caractère de chronicité. Quand Lauschner pose cette objection que tous les paralytiques généraux devraient avoir passé par une syphilis légère et que cette forme de syphilis est la moins fréquente, il dit sans le vouloir une chose en harmonie avec ce qui nous semble vrai, car nombreuses sont les observations établissant comme rare en effet, dans l’innombrable armée des infectés syphilitiques, la forme bénigne de syphilis qui précède toutes les paralysies générales. Cette forme est précisément la syphilis neurotrope,, si rare, comparative- : ment aux infections banales et graves, que Mott en a rapporté la proportion à z o/o, et que celle-ci est 2, 2 o/o selon Hudwernig et Guszmann.

L'auteur paraît vraiment se contredire au sujet de la syphilis légère. Parlant en effet des manifestations de la seconde période, il dit : « On peut affirmer avec beaucoup plus d'autorité que, de toutes les manifestations érythéma- - teuses, la moitié selon les uns et les trois quarts pour d’autres sont d’origine syphilitique.. Or, Wintersteiner attire l’attention sur ce fait que des traces d’érythème sont ‘beaucoup plus fréquentes chez les syphilitiques autres que les paralytiques généraux. Pour ces derniers, Pilcz ne l’a ‘jamais trouvé dans l'arsenal de ses observations; et il estime à 8,70 ojo les cas où l’érythème primordial chez eux

avait une origine nettement syphilitique.

N Ro

Si on se rapporte à cette forme pathologique delasyphilis, on voit déjà combien est « remarquable le nombre des paralytiques ayant traversé une période secondaire moins grave et moins banale » (1). Tout cela est conforme à nos observations ; et ce que fait remarquer Wintersteiner est bien en harmonie avec ce que nous disons: à savoir que les manifestations externes de la syphilis sont rares dans les cas de méningo-encéphalite chronique. Encore Pilcz n'en a-t-il jamais été témoin dans toutes ses recherches.

Lauschner se range donc de notre côté sans le vouloir et paraît se contredire lui-même, lorsqu'il conclut que remarquable est le nombre des syphilitiques traversant une période secondaire moins grave et moins banale. Cette syphilis moins banale est bien la syphilis nerveuse, celle qui s'éloigne de son cortège habituel de phénomènes. L’auteur semble être encore de notre avis lorsque, signalant le pourcentage léger des syphilis tertiaires qui donnent de la paralysie générale (selon Adler 13 o/o, Hirschfeld 17 o/o, Marschalke 7,4 0/0, Neumann 6,8 o/o, Hougber 5 o/o), il dit : « On a l'impression que des malades faisant des accidents tertiaires, c’est-à-dire fortement touchés au point de vue syphilitique, ont peu d'inclination à devenir paralytiques généraux. » N'est-ce point la conception même qui ressort du travail de Collin, dont nous montrerons l'exactitude avec le pourcentage correspondant à ce pex d'inclination ?

rL'octCit:

Parlant enfin des lésions qui existent au-dedans des viscères sans apparaître extérieurement, l’auteur conclut : « Des manifestations syphilitiques tertiaires précédant l’'éclosion de la paralysie générale sont choses rares» ; et nous le retrouvons là en contradiction avec lui-même et en harmonie avec nosidées.

Au sujet de la Iymphocytose comme moyen de réaction pour déceler une syphilis nerveuse, il est porté à lui refuser toute valeur indicatrice, avec Altzeiner, Meyer, Niedner, Nankal, Mersbacher et Fischer ; mais il en admet quand même l'utilité à cause des difficultés possibles du pronostic, «quoiqu'il soit trés difficile de lui accorder une grande importance en l'absence de manifestations nerveuses. » é

Nous savons, au contraire, quelle preuve apporte la Iymphocytose dansle liquide céphalo-rachidien pour le diagnostic précoce de la syphilis nerveuse et conséquemment de la paralysie générale.

On ne saurait trop insister sur ce point que la syphilis est dite légère ou nerveuse parce qu’elle n’entraîne pas d'accidents externes, mais que cela nesignifie qu’elle ne saurait produire jamais des lésions internes. C’est pourquoi nous l’appelons aussi syphilis latente, ou avec Citron syphilis asymplomatique. Lauschner prétend que vu ces lésions on ne peut l'appeler bénigne. «Il est injustifié, dit-il, de parler de cas latents lorsqu'il s'agit plutôt de syphilis active, quoique les manifestations de la peau et des

muqueuses fassent défaut. » Nous ne trouvons rien là en

vérité qui démontre comme contradictoires les deux notions de syphilis latente et syphilis active. Nous donnons à la syphilis nerveuse ou légère le qualificatif de latente. parce qu'elle existe cachée; mais si elle existe, la condition de son existence est d’être de quelque façon active, sans quoi elle ne pourrait produire ensuite la paralysie générale qui vient confirmer son dynamisme pathologique.

Il résulte de cas bien étudiés par Hauptmann, que la syphilis des paralytiques reste tardive. Cela s'accorde bien avec nos vues, ainsi que les conclusions de Fischer citées par Lauschner lui-même : « Si la syphilis bénigne conduit souvent à la métasyphilis et si elle est transmissible ellemême comme telle, avec tous ses caractères, cela plaide en faveur de la syphilis nerveuse ; syphilis légère et syphilis nerveuse sont identiques.» Lauschner ne peut admettre cela, « parce qu'il y a, dit-il, des formes légères qui se manifestent extérieurement ».

Lorsqu'il dit pour conclure,que « la théorie de la syphilis nerveuse ne perdrait pas un des argumentsoù elle s’appuye, si on cessait d'employer en une interprétation unilatérale l'argument de la syphilis légère, et celui de ses relations avec la paralysie générale », l’auteur maintient toutes ses objections en s’en tenant, comme nous avons vu, à une interprétation restreinte de la syphilis légère.

I a fallu à notre avis citer assez largement le travail de Lauschner, après celui de Collin, parce que cet exposé

contradictoire des idées sur la syphilis légère et la para-

lysie consécutive montrent bien comment se divise le champ des opinions en deux parties. Nous avons vu déjà de quel côté nos observations personnelles nous font prendre position.

Considération des objections

Pour progresser dans notre travail, Ross avons considéré assez largement ce qui n’en est guère que Ïe point de départ mais revêt une importance capitale : la syphilis rencontrée aux sources de la paralysie générale.

Prévenons d’abord une objection trop facile qui pourrait être tirée de cas exceptionnels. La forme syphilitique aboutissant le plus souvent, comme l’a dit André Collin, à la maladie de Bayle, n’a pas toujours cette allure que nous reconnaissons comme règle. En clinique il n’y a pas de barrières infranchissables ; et si une syphilis neurotrope fait quelques manifestations cutanées ou muqueuses, cette exception n'infirme en rien la règle générale. Ainsi Landouzy a-t-il attiré l'attention sur la fréquence de la leucoplasie jugale et commissurale comme fonction de syphilis tertiaire ; et souvent le traitement antisyphilitique institué sur l'indication de ce symptôme unique des « plaques de fumeur » a donné de rapides succès là où des troubles, de diagnostic incertain, résistaient à toute autre thérapeutique.

Or ce symptôme de leucoplasie — encore ne faut-il pas le

confondre avec une simple pâleur de la muqueuse et le signaler là où il n'existe pas — peut se rencontrer seul, quoique à notre avis rarement, et en l'absence d’autres manifestations externes, dans une syphilis neurotrope. Cette syphilis, qui selon nous ne s'accompagne généralement d'aucun accident extérieur depuis l’époque du chancre jusqu'à l’éclosion de la paralysie générale, ne voit pas son allure très modifiée par l'apparition de traces de leucoplasie buccale, de zona ou d’alopécie, ou d’une autre manifestation cutanée, minime et isolée, sans importance en comparaison du cortège complet qui accompagne l'infection syphilitique banale et bien fleurie. Quoique syphilis spéciale fixée, il y a toujours eu une période de septicémie qui peut faire quelques dégâts apparents. Nous devons juger des signes par leur ensemble, et apprécier comme on le fait pour le diagnostic précoce de la grossesse : un seul signe ne suffit pas, mais plusieurs peuvent donner une certitude de gestation dans ses débuts. Nous verrons d’ailleurs, dans l'analyse de nos observations cliniques, à quel point font défaut les grands symptômes de syphilis secondaire ou tertiaire dans tous les cas qui ont pour cause une syphilis neurotrope. | Divers témoignages sont en faveur de cette existence : possible de quelque symptôme syphilitique isolé dans le cadre de la syphilis neurotrope. Fournier, dans une étude sur la marche de la syphilis chez les paralytiques généraux, atrouvé, sur 83 cas observés,e 3 cas avec des symptômes

tertiaires et 8 avec un exanthème moyen secondaire. Hougberg, après avoir examiné beaucoup de cas, note que parfois ce sont des symptômes légers consécutifs à la syphilis qui ont constitué des précédents de la paralysie générale (1). André Collin, chez les quarante-neuf paralytiques dont nous avons déjà parlé, n’a trouvé réunies que dans un cas des cicatrices de gommes, de la leucoplasie buccale et une mutilation du maxillaire supérieur. [la vu également une éruption zostérienne scapulaire survenir quatre ans avant tout signe somatique ou psychique de paralysie générale. Duplan vit l'éruption zostérienne faciale précéder, de trois ans dans un cas, de cinq ans dans un autre cas, le début clinique de la méningo-encéphalite chronique (2) |

Nous-même, durant notre internat à l’Asile d’aliénés de Sienne (et il nous plaît ici de rendre hommage à notre cher directeur M. le professeur d'Ormea), dans la majorité des cas de paralysie générale qui ne nous ont montré aucun signe de syphilis externe, nous en avons noté un dans lequel la période intermédiaire entre le chancre et la paralysie avait présenté une éruption zostérienne.

Il est encore un autre point à envisager, pour évitér d'avance toute objection possible (parmi les au moins

que nous pouvons prévoir) et pour que le chemin suivi pai