LES PROCÉDÉS OPÉRATOIRES

I y à, au point de vue opératoire, deux grands types d'ampulations :

a) Les amputations en un temps, circulaires ou à lambeaux, dans lesquelles la cicatrisation complète est obtenue par première ou par deuxième intention sans aucune retouche des lambeaux ;

b) Les amputations en deux temps, dans lesquelles l’exérèse du membre doit toujours être complétée par une deuxième intervention ayant pour but de faire l’autopiastie du moignon.

$ 1. — Procédés en un temps.

Les amputations en un temps, circulaires ou à lambeaux (avec leurs multiples variantes) ont été admirablement décrites par Farabeuf. Quelques détails cependant méritent d’être précisés.

a) Quand on ampute au-dessus des lésions. — Quand on ampute au-dessus des lésions, la taille des

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lambeaux ou du manchon cutanéo-musculaire peut et doit être typique. La seule question à discuter est celle de la fermeture du moignon.

C'est une question d'espèce. Si l’on opère tôt, nettement au-dessus des lésions et en tissu sain, si lon est sùr de son asepsie, si l’on peut surveiller son blessé au moins pendant quelques jours, il faut réunir primitivement. Dans tous les autres cas, c’est-à-dire dès qu'on a le moindre doute sur la rigueur de son asepsie ou Ja parfaite stérilité des tissus au niveau du trait d'amputation, ou lorsque l’on ne peut surveiller son opéré pendant quelques jours, il /aut laisser ouvert, quitte à pratiquer dans les jours suivants, — du 3° au 8° environ — une réunion secondaire précoce avec drainage minime (si l'état général du blessé et l’état local

de la plaie montrent l'absence d'infection).

b) Quand on ampute au niveau des lésions. -- Quand on ampute au niveau des lésions, les lambeaux ou le manchon cutanéo-musculaire sont presque toujours atypiques. Le chirurgien prend ce qu'il trouve et c'est l’état anatomo-physiologique des lambeaux, bien plus que leur forme, qui doit le préoccuper.

Il ne faut pas, dans ces amputations au niveau des lésions, vouloir trop conserver, et, pour avoir voulu garder quelques centimètres de longueur de plus à un moignon, nous avons perdu des blessés. Il faut être très prévenu des accidents que peut occasionner la conservation de lambeaux musculaires contus, dilacérés, infiltrés de sang ou mal nourris. Souvent ils se spha-

cèlent et, parfois, ils sont le point de départ d'accidents infectieux ou hémorrhagiques graves.

La question de la réunion primitive ne se pose pas dans une amputation au niveau des lésions : il ne faut jamais réunir. Mais on pourra recourir à une fermeture secondaire tardive, — du 15° au 30° jour environ, — quand la surface des lambeaux sera complètement nettoyée, et que l’état général ne laissera pas craindre Ja moindre persistance d'infection.

c) Avantages, inconvénients. — L'amputation en un temps a un avantage évident : l'opération terminée, la réunion du moignon doit être obtenue sans nouvelle recoupe des lambeaux. ;

Par contre, elle nous parait, dans quelques cas, avoir certains inconvénients : elle peut être de longue durée, surtout quand il s’agit d'une amputation à lambeaux, au niveau des lésions, sur un segment de membre à deux os; mais, surtout, l’'amputation en un temps (circulaire ou à lambeaux) draine médiocrement. Dès que l’on ampute en milieu enflammé, il faut draïner au maximum; et le relèvement des lambeaux ou le décallotage de la collerette cutanéo-musculaire ne réalise pas toujours ce desiderala. Il suffit du recroquevillement d'un lambeau, d'un peu de gonflement au niveau des muscles profonds juxta-osseux, pour qu'une rétention septique se produise et que des accidents infectieux graves éclatent.

C'est surtout la possibilité de ces accidents qui nous fait préférer, dans d'assez nombreux cas; l’amputation en

deux temps.

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S 2. — Procédés en deux temps.

Le premier temps. — Dans l'amputalion en deux temps, on pratique, dans un premier temps, Fexérèse du membre, sans s'occuper de la réunion; remettant, volontairement, à une seconde intervention, l’autoplastie du

moignon.

a) Quand on ampute au niveau des lésions. — Quand-on abat le membre au niveau des lésions, on se laisse guider par l’état des parlies molles. On sectionne celles-ci le plus bas possible: on fait la toilette des muscles déjà en partie rompus par le traumatisme, enlevant toutes les parties infiltrées de sang, déchiquetées, ou ne se contractant pas sous la pince. L'os est nettoyé, régularisé, et, s'il est fracturé plus bas ‘que le niveau où a porté la taille musculaire, un segment de deux ou trois centimètres, saillant hors des muscles, doit en être conservé. On lave à l'eau chaude (45°), contenant un peu d'eau oxygénée ou d'extrait de Javel, et on panse à plat, en plaçant des mèches dans les interstices musculaires.

b) Quand on ampute au-dessus des lésions. — Quand on abat le membre au-dessus du foyer traumatique (amputations sécondaires précoces pour gangrène gazeuse), on coupe Ja peau et les muscles superficrels circulairement (dans un plan oblique ou perpendiculaire à l’axe du membre); on seclionne les muscles profonds en les laissant un peu plus longs que les muscles superficiels; el l'os est scié à deux ou trois centimètres plus bas que la section musculaire (nous verrons plus loin

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l'avantage de cette pratique). On obtient de la sorte une tranche en section plane, ou mieux, un cône cutanéomusculo-osseux saillant, que l’on panse à plat.

L'évolution de ces tranches d'amputation est généralement très simple. La surface de section se nettoie rapidement, un bourgeonnement debon aspect se produit, et ordinairement, dès le 10° ou 15° jour, on se trouve en présence d’un moignon conique, rose franc, souple, indolore, très légèrement suintant, et ne nécessitant que de rares pansements aseptiques; l’état général est excellent ; la fièvre nulle. Dès ce moment, le deuxième temps peut être pratiqué.

Le second temps. — Après désinfection des téguments el de la surface cruentée à la teinture d'iode, on coupe la peau à deux ou {rois millimètres au-dessus de la section cutanée primitive, et on la libère sur un ou deux centimètres. On sectionne les muscles, sans chercher à obtenir un cône musculaire creux comme dans la circulire en un temps. On rétracte légèrement téguments et muscles et on scie l'os au ras des muscles rétractés.

On a ainsi entièrement opéré en tissus sains. En effet : 1° la zone de réaction intra-mnsculaire, sous-jacente à la surface de bourgeonnement, ne dépasse guère un à deux centimètres, et la coupe musculaire porte nettement au-dessus de cette zone; 2° la légère irritation médullaire el périostique de la tranche osseuse ne dépasse généralement pas quelques centimètres, et la coupe osseuse porte en os sain, surtout si l’on a eu

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soin, dans le premier temps, de laisser l'os légèrement saillant. L'hémoslase est faite et la fermeture immédiate du moignon pratiquée avec un léger drainage. Telle est la technique type du second temps : celle que l’on doit toujours employer au bras, à l'avant-bras, à la cuisse. Mais on conçoit que, lorsque la première intervention a laissé une surface de coupe irrégulière, on puisse être amené, surtout à la jambe, à tailler des lambeaux que l’on s’efforcera, le plus possible, de faire typiques.

Deux points sont à discuter, concernant ce deuxième temps opératoire :

Quand faut-il le pratiquer ?

Faut-il toujours réunir immédiatement?

Il ne faut pratiquer le deuxième temps que lorsque l'état général et l’état local ne laissent plus craindre la moindre trace d'infection. L'absence de fièvre, peut-être l'absence de leucocytose sanguine, l'existence d’un moignon souple, indolore, à surface régulièrement bourgeonnante permettent, pensons-nous, d'affirmer clhiniquement que toute infection est éteinte. Peut-être ces conditions n’étaient-elles pas toutes remplies dans les cas de réinterventions tardives suivies d'accidents infectieux.

Il faut réunir primitivement si l'examen de la tranche musculaire et de la tranche osseuse montre des tissus sains, non enflammés. S'il y a le moindre doute sur le parfait état des tissus, il faut attendre deux ou trois Jours el pratiquer une réunion secondaire précoce, lorsque le thermomètre ne marque aucun mouvement fébrile.