INDICATIONS OPÉRATOIRES

IL est à remarquer que l'amputation de la cuisse a été faite dans des circonstances très variables,

. Constituant lonjours une opération très grave au point de vue général comme au point de vue fonctionnel, puisqu'elle prive le sujet de l'usage d'un membre et entraine une incapacité sérieuse, elle a toujours été motivée, soit par l'intensité des accidents généraux seplicémiques, soit par l'étendue des lésions locales : fracas du membre inférieur, gangrène, arthrite purulente, hémorragie secondaire.

La division cependant ne doit pas être poussée trop loin, car très souvent il y a corrélation de l’état local et de l'état général et dans tous les cas l’amputation constituant l’ultima ralio n'est pratiquée qu’en présence de symptômes très alarmants.

Le professeur Chavannaz, dans le résumé de ses observations, relate l'intensité des phénoinènes généraux chez ses malades, intensité qui a presque toujours motivé la décision de l'intervention. |

Quels sont les accidents généraux et locaux observés chez les grands blessés des membres inférieurs et dans quelle mesure doivent-ils entrer en ligne de compte dans la conduite à tenir?

A. Accidents généraux.

1° L'état de la température. — IL s'agit loujours de hlessés très infectés, chez lesquels, au bout de deux à trois jours, le thermoinètre est monté à 40° sans rémission.

Une exception doit être faite pour certains malades exsangues

SE99 ou shockés, pour lesquels la réaction inflammatoire ne se produit pas. : |

2 Les modifications du pouls. — Le pouls est presque tou-

jours très accéléré, les chiffres de 130 et 140 pulsations sont fréquents. Les rapports entre l'état du pouls et de la tempéra- Lure sont variables, soit qu’il y ait parallélisme, soit au contraire qu'il y ait dissociation, constatée surlout après des hémorragies secondaires chez les infectés. Dans les deux cas, l'état est très grave et peut motiver une intervention hâtive.

3 Les phénomènes nerveux. — La fréquence du shock dans les blessures de guerre a frappé bon nombre de chirurgiens.

Elle ne parait pas, en effet, être en rapport avec la gravité des

lésions comme dans la pratique civile hospitalière.

Il ne nous appartient pas de rechercher les causes exactes de ces phénomènes nerveux, qui ont donné lieu à la Société de chirurgie de Paris à d'intéressantes discussions (avril 1915). Cependant nous noterons l'influence de la fatigue générale, de l'insomnie, du défaut d'alimentation et de la tension morale, qui joue certainement son rôle dans l'apparition de ces phénomènes. Le shock traumatique se déclare, soit immédiatement, soit une douzaine d'heures après la blessure : le facies devient terreux et angoissé, les conjonctives sont grisâtres, les extrémités refroidies, le blessé est dyspnéique.

B. Accidents locaux.

Les accidents locaux peuvent être divisés en deux catégories :

1° Les blessures s'accompagnant de désordres anatomiques très élendus ; fractures esquilleuses et multiples, arrachement ou section incomplète d'un membre, plaies articulaires, plaie des gros troncs vasculo-nerveux.

2° Les complications infectieuses locales, dont l'échelle varie depuis le simple phlegmon diffus jusqu'à la septicémie gazeuse.

Les accidents généraux doivent guider le chirurgien dans les blessures de guerre, comme ils le guident dans la pratique civile en général. Chacun des symptômes énumérés a sa valeur

propre : un grand infecté, fébricitant, délirant mais présentant une certaine résistance physique, peut supporter dans nombre de cas l'intervention ; au contraire un malade anémié, profondément prostré, dont le pouls s’affaiblit tandis que la température périphérique diminue, doit d'abord être traité préventivement, comme tous les shockés, avant d'être amené sur la table d'opération. C’est Ià, en somme, que réside la seule difficulté dans la conduite à tenir après les premières heures qui suivent l'époque de la blessure.

C'est ainsi que les.interventionnistes à outrance perdent leurs malades peu de temps après une opéralion intempestive pour n'avoir pas voulu temporiser, tandis que d'autres, s’eutourant des meilleures conditions de résistance organique, sauvent la vie de leurs blessés en les amputant.

On voit donc que les accidents généraux constituent pour les opérations -hâtives la principale des indications opératoires alors que les accidents locaux, au contraire, s'adressent surtout aux opérations secondaires précoces ou secondaires lardives, comme les intitule Lenormant. Il ne faudrait pas cependant, comme il a été dit plus haut, généraliser celte distinction : si dans certains cas la gravité de l’état général nécessilant la temporisation l'emporte sur l'étendue des lésions anatomiques, il est des cas où les deux phénomènes sont en corrélation : soit qu'il s'agisse à la fois d'un malade très shocké et très blessé, soit secondairement d'un infecté général et local.

in résumé, les accidents généraux jouent un rôle capital dans la décision que doit prendre l'opérateur en face d'un grand traumatisme du membre inférieur : temporisateur tant qu'il ne pourra pas faire autre chose, c’est-à-dire tant que le blessé sera trop shocké, refroidi, avec un pouls qui file, le chirurgien deviendra, au contraire, interventionniste lorsqu'il se trouvera en présence d'un sujet dont les lésions locales s’accompagnent d'une réaction inflammatoire générale très violente (fièvre très élevée, délire, dyspnée.…..).

Quelles sont les blessures du membre inférieur qui peuvent nécessiter rapidement l’amputalion de cuisse de par l'intensité des désordres locaux qu'elles entraînent?

no) os

Nous étudierons d’abord les fractures esquilleuses. Ces frac- * tures peuvent être ou bien uniques où bien multiples, comme c’est le cas chez les hommes frappés par des balles de mitrailleuses. Elles siègent soit à la jambe, soit à la cuisse, soit aux deux à la fois et présentent les caractères particuliers aux fractures par projectiles d'armes à feu : c'est-à-dire éclatement osseux accompagné d’une multitude de fragments faisant corps étranger et contusionnant les parties molles environnantes où les déchirant incomplètement. Il ne faut pas se hâter d’interveuir en présence de semblables traumatismes dont l'étendue et la multiplicité effrayent au premier abord. Depuis les progrès faits par l’orthopédie de guerre, on a vu de semblables blessures guérir; elles entraînent, il est vrai, des troubles fonctionnels plus ou moins sérieux et un traitement assez long, mais laconservation d'un membre ne vaut-elle pas l'expectative ?

Il faut donc pour amputer les grands blessés du membre

inférieur, que tout espoir d’ulilisation du membre atteint soit perdu. C'est le cas, par exemple, de certains de ces arrachements par éclat d’obus dans lesquels, l'os étant fracturé en une infinité de morceaux, les tissus largement ouverts, la jambe et le pied ne tiennent plus que par un pont de substances molles. L’amputation est alors fatale un jour ou l'autre et seul l’état général dictera le moment auquel elle doit être pratiquée. Les blessures articulaires sont très fréquentes en chirurgie de guerre et ont été, au cours de ces deux dernières années, l'objet d’un grand nombre de travaux. On a de suite remarqué la gravité de leur évolution, la précocité des accidents infectieux el, lorsque le malade survit, le mauvais résultat fonctionnel.

Les plaies articulaires sont, soit des fractures du cou-de-pied, soit surtout des fractures du genou; la séreuse de l'articulation du genou est excessivement sensible à l'infection. On l'a souvent comparée à la séreuse péritonéale. Comme elle, en effet, elle réagit d'une façon très vive à l'inflammation et l’arthrite purulente conséculive s'accompagne de phénomènes généraux souvent alarmants. Lorsque le drainage, quel que soit le procédé. employé (arthrotomie avec drain ou arthrostomie décrite par