GÉNÉRALITÉS

se trouve le protoxydc d'azote. — Puis vient un second groupe, comprenant des composés organiques assez divers, entre lesquels il est peut-être dilïicile de saisir un lien de parenté : éthers, hydrocarbures, dérivés chlorés.

La plupart des éthers sont anesthésiques : tels les éthers chlorhydrique, azotique, acétique, chlorique; d'une façon générale, tous les hydrocarbures el leurs dérivés élhyliques et méthyliques : le sesquichlorure de carbone, le tétrachlorure de carbone, la benzine, l'amylène. On a pu dire que tous les composés carbonés, volatils ou gazeux, lorsqu'ils sont insolubles dans l'eau, sont anesthésiques; outre les précédents, cette règle permet de comprendre le bisulfure de carbone dans la liste des anesthésiques.

Les caractères physico-chimiques du composé permettent ainsi de préjuger ses propriétés physiologiques, la nature de son action sur l'organisme, peutêtre même l'intensité de cette action. En effet, on a prétendu déduire de la composition chimique ellemême une règle pour apprécier l'énergie physiologique de la substance anesthésique. On a avancé ainsi, avec une suffisante exactitude, que le pouvoir anesthésique était proportionnel à la quantité de carbone (Ozanam,I859).

^ 4. Comparaison des anesthésiques. — Puissance anesthésique. — Puissance toxique.

CompaiaiBOn des aneathësiques. — Ou discute depuis la découverte de l'anesthésie sur les mérites relatifs des substances qui la produisent, et les chirurgiens, en particulier, ont exprimé des jugements très diffé-

rents sur leurs risques comparatifs. Ces jugements font intervenir deux éléments essentiels, à savoir la puissance anesthésiqiie et la puissance toxique, — et, en outre des éléments secondaires teaant à l'action de la substance sur les divers appareils, action qui ne peut être appréciée que par une étude détaillée de ses effets physiologiques.

La puissance aneslhésique est jugée ordinairement par la quantité de la substance consommée pour produire l'anesthésie. On dit, par exemple, que l'opération a exigé 20 grammes de chloroforme. Ces évaluations, comme l'a fait observer M. Bert, n'ont aucun sens, étant donnée la manière de procéder habituelle aux chirurgiens. Que la compresse soit approchée plus près ou maintenue plus loin des narines, que le sujet fasse une inspiration plus ample ou plus faible, et le résultat est tout différent. Ce qui importe en réalité, c'est Yé/al de saturation de l'air qui arrive aux poumons chargé de vapeuf anesthésianle (loi de la tension partielle, méthode des mélanges titrés). Si cet étal de saturation est maintenu constant, et que le sujet ou l'animal respirent d'ailleurs avec régularité, l'anesthésie présea-^ tera elle-même un caracfère et une marche régulière, et les comparaisons deviendront possibles. Expérimenlaiement, on réalise ces conditions en mélangeant à un volume donné d'air (100 litres, par exemple) \m poids détermmé d'anesthésique, 6, 8, 10, 12, 15 gr. de chloroforme dans un récipient où l'animal puisel'air qu'il inspire. L'air expiré est rejeté directement au dehors. En employant des moyens de ce genre^ M. Bert a constaté que, pour une espèce animale dé-^ terminée, le chien par exemple, l'anesthésie était ob-

tenue en mélangeant aux 100 iiU'es d'air des quantités variables entre certaines limites pour une même substance. On obtient, par exemple, des anesthésies chloroformiques différentes dans leur marche et leur durée avec les mélanges 6 p. IDO jusqu'à 15 p. tOO. Mais il y a un mélange optimum, par exemple ici, 10 p. 100. — On peut faire les mêmes recherches avec l'éther, l'amylène, le chlorure d'éthyle. On trouvera ainsi pour l'anesthésiation optima des chiffres, 20 p. 100, 17 p. 100, 13 p. 100. 11 semble que ces cliitfres 20, 17, 13, 10, puissent représenter avec assez de précision les pouvoirs anesthésiques de ces diverses substances.

— La puissance toxique s'appréciera par la quantité qui, dans les mêmes conditions, amènera certainement la mort de l'animal. — IL s'agit ici de la mort par intoxication lente et profonde, c'est-à-dire de l'accident ultime qui se manifeste, ainsi que nous l'avons dit plus haut, par l'arrêt de la respiration. On suppose évités tous les accidents de la route, tels que ta syncope laryngo-réflexe , la syncope bulbaire, le clioc.

Mais il faut reconnaître que ces indications, qui peuvent avoir un certain intérêt pour diriger le pratiticien, n'ont cependant point une véritable valeur scientifique, à cause de leur indétermination et de leur caractère purement approximatif.

Nous passerons rapidement en revue les différents uuesthésiques qui ont été successivement préconisés, en commençant parle protoxyde d'azote et en examinant successivement : lechloral. le bromure d'éthyle, les dérivés chlorés du formène, ceux de l'éthylène

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§ 1. Découverte des propriétés du proloxyde d'azote. Son emploi.

— g 2. Physiologie du protoxyde d'azote. — a. Action sur te sang. Indifférence et inertie du gaz. — 6. Propriétés aoesthésiques indépendantes de l'effet asptiysique. ~ § 8, Emploi chirurgical du protosyde d'azote, — a. Impossibilité d'employer le gaz pur. — b. Artifice de Paul llert. Compression du mélange protosyde d'aïoLe et oxygène. — t. Application à la physiologie.

— d. Application à la chirurgie. Avautages. — c. Inconvénients de la méthode. Appareils nécessaires, —f. Recherches de physiologie psychologique.

. Découverte des propriétés du protoxyde d'azote. Son emploi.

C'est la découverte des propriétés du protoxyde d'azote qui ouvre l'histoire de l'aaesthésie : l'emploi de ce gaz a permis, pour la première fois, de réaliser re rêve hardi longtemps considéré par la science médicale comme une chimère : la suppression de la douleur. Nous avons dit ailleurs (voir historique) que les premiers essais d'administration de ce gaz à l'homme sont dus à Beddoes et à son préparateur lîumphry Davy : ces essais furent exécutés, en 1790, dans l'éta-

ment créi^ |mr IJeddoes pour appliquer ù la cure des maladies les « airs artificiels •> que les fondateurs de la chimie moderne venaient de découvrir.

Ces tentatives restèrent à la fois célèbres et stériles, jusqu'au jour oii le dentiste américain Horace' Wells retrouva, en I84i, la propriété du protoxyde d'azote d'éteindre la sensibilité, propriété aperçue au commencement du siècle par Davy.

Ce fut là le point de départ de l'anesthésie dentaire par le protoxyde d'azote, aujourd'hui très ré^ pandue en Amérique et sur le continent. — Pour donner une idée de la popularité dont a joui cet agent, il suftit de rappeler que, du mois de février 1864 au mois de mai 1877, c'est-à-dire dans une période de treize ans, 97,429 personnes ont été insensibilisées par le protoxyde d'azote dans le seul établissement de Collon, à New-York. Les accidents mortels sont extrêmement rares ; on on a signalé seulement quatre ou cinq cas (cas de Ducbesne, Paris), et rarement {i fois sur 1,^0) les opérés ont éprouvé des nausées.

Aujourd'hui la cocaïne tend à se subslikier au protoxyde dans la pratique des dentistes.

Les chirurgiens, cependant, ne tiraient aucun service de ce procédé. Ce n'était pas encore la véritable anesthésie chirurgicale nécessaire aux opérations de quelque durée. L'insensibilisation que l'on obtient avec les inhalations de protoxyde d'azote ne dure quft quelques secondes, et, d'autre part, on ne peut les prolonger sans péril imminent d'asphyxie.

Le protoxyde d'azote, exclu de la grande chirurgie, restait donc confiné dans la pratique des dentistes et

paraissait n'en devoir jamais sorlir, lorsque M. Paul Berl fit connaître, en 1878, une méthode nouvelle qui eo accroissait singulièrement la puissance et en étendailles applications.

g 2. Physiologie du protoxyde d'azote.

Le protoxyde d'azote est, eornrae on le sait, une combinaison d'azote et d'oxygène qui contient, pour lOÛ volumes, 100 volumes d'azote et 50 volumes •ioiiygèûejavec condensation d'un tiers. Sa solubilité dansl'eau est assez considérable (1,3 ii 0°; 0,67 à 20°), — U se liquéfie à 0° sous une pression de 30 atmosphères : cette propriété permet d'en emmagasiner de grandes quantités dans des vases de petit volume, très résistants, et par conséquent de le transporter raHlement.

"■ Action Bur le sang, — Indifférence et inertie du prol^rie d'azote. — La première question que les physiologistes aient dû se poser à propos du protoxyde d'nzole est celle-ci : Le protoxyde d'azote est-il un gsïrespirable? Dans la pratique de l'anesthésie, c'est 'otijours un mélange respirable qui est offert à la muqueuse pulmonaire, — mélange d'air atmosphérique îLvec la vapeur de l'éther ou du chloroforme, — permettant à la fonction respiratoire de s'exercer librement, hors de tout risque d'asphyxie. Or on est obligé, pour obtenir l'anestliésie par le protoxyde, d'administrer ce gaz pur. 11 fallait donc savoir si ce gaz pur était i^spirable et pouvait être offert impunément aux poumons.

, L'expérimentation pouvait seide renseigner à cet I, caria théorie permet l'alternative. Le protoxyde

d'azole contient eo effet de l'oxy^èae comme l'nir ulmofipbénque: il en contient même davanlage, — le tiers de son poids, tandis que l'atmosphère n'eu contient que le cinquième: — mieux que t-elui-ci. il entretient les combustioQS. On était en droit de se demander si cette combinaison pouvait être utilisée par l'orgaoîsme comme l'est le mélange atmosphérique; et. dans le cas où le sang n'en pourrait extraire l'oxy- };ène, si les tissus eux-mêmes sauraient tirer parti de cet oxygène engagé avec l'azote, comme ils font de l'oxygène combiné avec l'hémoglobine dans les globules que le sang leur présente à chaque moment. L'expérience a répondu négativement (Jolyet et Blanche, 1873i. Le proloxyde d'azote est sans usage pour les tissus animaux ou végétaux; il ne peut être utilisé directement par les éléments anatomiques. Des graines d'orge et de cresson ne peuvent germer dans une atmosphère de ce gaz pur; si la germination est commencée, elle s'arrête momentanément : elle reprend si l'on remplace ce milieu inerte par un milieu oxygéné. A cet égard le protoxyde se comporte comme le chloroforme et Télher. Quoi qu'en aient dit des chirurgiens comme Demarquay et des physiologistes comme Longet, le sang ne l'utilise pas mieux que les tissus eux-mêmes (Hermann, 1864). Les globules du sang ne s'en chargent point ; ils le laissent dans le plasma sanguin oii ils baignent eux-mêmes. Dans cette liqueur du sang, le protoxyde d'azote peut se dissoudre, comme l'air se dissout dans l'eau, en suivanllealois physiques de ilalton : ainsi le gaz n'est pas décomposé par les globules, il n'agitpas non plus 8ur eux pour prendre la place de l'oxygène ; il est indifférent, faiblement soluble; il laisse noir le sang

PKOTOXVDE D AZOTE. ffiT

noir. A la vérité, on connaît en chimie physiologique une combinaison du protoxyde d'azote avec l'hémoglobine, combinaison très énergique, cristalli sable etisomorphe à celle de l'oxygène et de l'oxyde de carbone; mais cette combinaison ne se produit pas dans l'organisme; elle ne se forme point lorsque l'on fait respirer au sujet du protoxyde d'uzote. Elle n'offre qu'un intérêt chimique.

Le protoxyde est donc irrespirable, et les inhalalions du gaz pur doivent entraîner l'asphyxie comme il arrive avec les autres gaz indifférents. Et, en effet, les animaux sont tués rapidement on présentant les coQvulsions habituelles de la mort par privation d'air; de même est-il mortel à l'homme, et c'est « commellre un crime contre la vie des personnes que de l'administrer à l'étal de pureté » (Hermann). Il est Teux au même titre que tout gaz impropre à la Inspiration ; il l'est même davantage, car l'homme qui est plongé dans une atmosphère inerte est averti du péril qu'il court par l'oppression et les affres de

Il asphyxie, tandis que l'ivresse du protoxyde lui dissimule la mort qui le menace et éteint le sentiment il* conservation qui le pousserait à rechercher l'air respirahle.

Comment donc s'expliquer l'innocuité des célèbres preuves que Davy et tant de ses compatriotes ont I ^tes au commencement du siècle? C'est qu'ils ne ''lisaient pas usage de gaz pur : ils respiraient un mé- •snge de protoxyde et d'air. Les ballonnetsde soie gom- "léedans lesquels le gaz était conservé laissaient pénétrer de l'oxygène à travers leurs parois perméables. Propriété anesthésîque indépendante de l'effet asphyxi- — Pour que l'action insensibilisatrice du pro-

ISS LES ANESTHÉSlQrES.

toxyde d'azote puisse se produire, il faut que la liqueur du saug dissolve une quantité maxima de protoxyde : il fautqu'elle soit saturée. Si Ton mélange le gaz à l'air et qu'on le présente ainsi dilué au sang qui traverse les poumons, celui-ci n'en prend plus une dose suffisante pour paralyser les centres nerveux : il n'y a plus d'anestliésie. Le sujet soumis à l'action de ce mélange éprouve les impressions soi' vantes : saveur sucrée: bourdonnements d'oreille; troubles de la vision; picotements, surtout aux extrémités; sensation d'allégement; perte du mouvement volontaire; diminution de la sensibilité h la douleur: tendance à la gaîté. L'expérience prouve qu'il n'y a ni perte de connaissance, ni anesihésie complète. On voit par là l'inanité des efforts que H. Weiis avait tentés.

Pour résumer ces faits en une brève formule : le protoxyde pur anesthésie, mais il luepai- asphyxie: te protoxyde mélangé ne tue point, mais il n'anesthésie pas. Cette vérité est aujourd'hui hors de conteste.

Ainsi l'anesthésie marche de pair avec l'asphyxie. Jolyet et Blanche. Uuret, d'autres encore, ont professé qu'elle en était une conséquence : c'est là une erreur. S'il en eût été ainsi, le protoxyde d'azote eût été à jamais condamné en tant qu'anesthésique, puisqu'il ne serait qu'un agent d'asphyxie. Les expériences de P. Berl ont montré que la propriété aneslhésique était, au contraire, indépendante et distincte de tout phénomène asphyxique. Déjà Goltstein (1876) avait vu que la propriété anesihésiqrte appartenait bien au gaz lui-même; pour prouver que le protoxyde n'est pas un gaz indifférent, il avait suffî d'examiner lasensibilité et les actions réflexes chez des animaux qui