PROTOXYDE !} AZOTE

respirent simplement un gaz inerte, comparativement avec ceux qui respirent du protoxvde d'azote. H y a ,donc incontestablement nue action propre exercée par Jle protoxyde d'azote, action propre qui vient se super- -poser à l'asphyxie et qui lui imprime une allure parfticulîère. Le gaz dissous dans. le plasma sanguin agit lévidemment sur les éléments nerveux de l'encéphale «t de la moelle, au contact desquels il est amené. De ijuelle nature est cette action du protoxyde sur l'élé- ■roent nerveux, on l'ignore; mais le retour rapide à ;'état normal, lorsque a cessé l'inhalation, prouve ■bien qu'il ne se produit pas une altération durable ou •profonde : l'élément nerveux n'est pas aussi profon- .démenl modifié que dan^i le cas de l'éthcr et du chloroforme.

5 3. Emploi chîrui'gîcal du protoxyde d'azote.

, Impoasibilité d'employer le gaz pur — Les espéiriences précédemment rappelées semblaient condamner le protoxyde d'azote en tant qu'anesthésique. On ne pouvait l'employer ni pur, ni mélangé. On ne -pouvait l'employer pur, parce que s'il insensibilise il asphyxie en même temps; on ne pouvait l'employer mélangé, parce que s'il cesse alors d'asphyxier il n'insensibilise plus. II n'avait plus d'usage que dans Jes opérations de très courte durée, pendant lesquelles 'asphyxie n'a pas le temps de se développer. C'est se qui arrive dans k chirurgie dentaire. Lorsqu'on U.\i respirer au sujet à opérer du gaz pur, l'anesthéie apparaît 30 à 40 secondes après le commence- .oent de l'inhalation : l'asphyxie ne fait alors que comînencer. Chezles enfants, l'aaesthésîese montre après

es

!Sl

iTO LES AXeSTHÉSIQCES.

une ou deux inhalations. Le temps pendant lequel elle se prolonge suflit à exécuter rextraction de la dent. L'opération a donc lieu dans une période d'aneslhésie complète et d'aspliyxie commençante. Le palieut est jeté, dès les premières inhalations, dans une sorte d'ivresse, avec sensation agréable d'allégement ot de déplacement: le sol paraît se dérober sous ses pieds; il perd tout point d'appui et se sent enlevé et transporté rapidement comnie s'il s'élevait en ballon. Pendant ce temps, le pouls s'accélère jusqu'à 1 20, 150 pulsations et devient petit. Le boursouflement de la face, son aspect livide, la couleur violacée des lèvres, l'oppression respiratoire, forment un tableau peu rassurant et qui impressionne vivement les assistants. C'est cet ensemble qui indique àl'opérateur qu'il faut arrêter l'inhalation et qui lui donne le signal de l'opération. L'asphyxie confirmée exigerait que l'iobalation fût continuée encore pendant une minute : c'est cette, prolongation que l'opérateur a soin d'éviter. Le retour rapide et complet à l'état normal permet, au besoin, de renouveler plusieurs fois de suite ces courtes anesthésies.

Plutôt que de soutenir un état (le choses qui deviendrait vite menaçant, l'opérateur préférera répéter l'épreuve et faire son œuvre en deux ou plusieurs reprises. C'est grâce ii ce pénible artifice, qui consiste à produire une série d'anesthésies brèves et intermittentes séparéespar des phases de sensibilité, que les chirurgiens américains et H. Wells lui-même ont pu faire servir le protoxyde d'azote à des opérations delongue haleine. Les difficultés d'un tel procédé, son caractère Imsiirdeux, en limitaient tout naturellement l'application; et, après comme avant ces tentatives, il

PBOTOXTIIE DAZOTK.

restait exact de dire que le protoxjde d'azote était impropre aux grandes opérations.

b. Aitiâce de Paul Bert : compreseioii du mélange protozyde et oxyg:ène. — Une analyse physiologique très pénétrante a permis à P. Bert de saisir les causes de la diflïculté et de la taire disparaître. Elles étaient contenues dans la loi générale très remarquable que réminent physiologiste avait établie : L'action des gaz sur l'être vivant est réglée par leur tension partielle (voir ch. III, 1.1""'). L'anesLhésie esigeque leprotoxyde d'azofe soit employé pur. Qu'est-ce à dire? Quand il est pur, il est offert aux poumons à la pression atmosphérique extérieure. La nécessité de sa pureté se résume donc dans la nécessité de le présenter à la pression d'une atmosphère. L'' effet sera le même si l'on offre au plasma sanguin un mélange gazeux oii la pression particulière du protoxyde soit encore d'une atmosphère, la pression totale d u mélange étant naturellement supérieure. Lesloisconnuesdeladissolution font comprendre que la quantité absorbée sera la même que si l'on employait le gaz pur. L'action anesthésîque sera identique. On conçoit ainsi qu'en comprimant le protoxyde dilué avec un autre gaz, on arrivera à en introduire autant qu'en l'odranlpur, mais non comprimé. La compression compensant ainsi la dilution, l'effet physiologique sera le même. Cet artifice ne changera donc pas la situation en ce qui concerne l'insensibilisation a obtenir, mais il la modifiera en ce qui concerne l'asphyxie à éviter, car le gaz mélangé au protoxyde et qui sert à le diluer peut être l'oxygène, le gaz vital, le gaz respîrable.

Il s'agit donc, pour permettre l'anesthésie tout en Revenant l'aspliyxie, d'offrir au plasma sanguin un

A-i -i'* ; '•'Trii "il. l'i

Hi-iII'

:. T'r-^iiMî

fi

aLD.- .=: - t a'-Il

*Lii'--''îvir- 0'

■..- hî-" 'U"- c il !•""*-

PROTOXVDE D AZOTE.

ï végétative, le cœur conserve son ryttime, le sanj; t couleur, la température animale son degré. Le ^our à l'état normal est incomparablement plus pide qu'avec tout autre aneslhésique : après trois i quatre respirations à l'air libre, l'animal est entiènent réveillé, il reprend sa gaieté et sa vivacité, il irche librement, il court (P. Bert). Dès que l'inha- Uion a cessé, le protoxyde s'élimine par le poumon. Application à la chirurgie. Avantages. — 11 ne istait plus qu'à appliquer le procédé aux opérajons sur t'iiomme. Deux chirurgiens des hôpitaux, . Labbé et Péan, en commencèrent l'essai dès le bmmencementde l'année 1879; d'autres chirurgiens (ivirent: Perrier, Le Dentu, en France, Deroubaix iBruxelles. Le nombre (Blanchard, Thèse de Paris, i80) des opérations pratiquées par la méthode de ', Bertdépassa en peu de temps 1.^0, etl'on peut dire l'en principe son excellence fut mise hors de doute. LLes avantages principaux de la méthode de P. Bert Bot les suivants : l'atténuation de la phase d'exci- Ition, l'indifférence chimique vis-à-vis des tissus, [■régularité de l'admiilistration du gaz et son innobité. Les phénomènes d'excitation sont peu mar- . ou font entièrement défaut : le malade ne se débat point; il esf anesthésié au bout de 3 ou 4 respirations. Quant aux phénomènes de contracture qui peuvent se manifester dans le cours même de l'anestliésic, il suffit d'augmenter la pression pour les faire disparaître.

Tandis que les autres anesthésiques (carbures et

chloro-carbures d'hydrogène) exercent sur les élé-

jaentsanatomiques une action chimique plus ou moins

iofonde (coagulation, déshydratation, dissolution).

et ptos oa iDnio« leDle à disparaître, d'où les malaise!! consikulir^à leur emploi, le protoxyrle d'azole, siraplemcnl dis^us dans le plasma sanguin, n'exerce sur les tissus qu'one actioD superficielle el temporaire, qu'en témoigne ainsi le retour presque instantané de la seosibililé, de la Toloulé et de rinlelli§;ence. Ce rrtour présente une particularité intéressante à noter. On voit, en effet, dans beaucoup de cas, l'intelligence reparaître avant la sensibilité. Il y a là quelquefois une période de cinq à six minutes d'analgésie complète pendant laquelle le malade voit, entend, converse avec les assistants. Péan a utilisé cette per^ sistance de l'analgésie après la cessation de l'inhalalion pour des opérations rapides sur la face. D'autres, Klikowitsch par exemple, en ont (iré un très bon parti dans la pratique obstétricale fArc/tiv. fur Gynœk. XVlll).

D'autre part, l'adnainistration du proloxyde d'azofe est très facile à régulariser: il suffit d'augmenter ou de diminuer la pression dans la cloche pour augmenter ou diminuer la quantité d'AzO du sang et, par suite, son énergie anestbésique. Une fois la pression fixée ft un point, la quantité du gaz ne varie plus, et son action se maintient d'une façon rigoureuse. Od règle donc exactement avec le manomètre la marche de l'anesthésie. Le dosage est plus facile dans le cas présent qu'avec les aneslhésiques ordinaires.

Quantàl'innocuitéde laméthode,clle est prouvée, outre les essais déjà tentés par P. Bert. par la pratique universelle des dentistes dans le monde entier. Le nombre des personnes soumises à l'action du protoxyde se chiffre par centaines de mille, et pourtant l'on n'enregistre que deux cas de mort aulhentique3

l-ltOfOXÏDl:: D AÏOTE,

(Kotlciistein). Le protoxyde d'azote offre donc une sécurité incomparable.

e. Inconvénients de la méthode. Appareils nâceesairss. — L'inconvénienl de la méthode consiste dans l'installatJoa compliquée qu'elle exige. Le sujet doit respirer un mélange de 15 parties d'oxygène pour 83 parties de protoxyde d'azote à la surpression de 13 cent. de mercure, mais en réalité à la s.urpression beaucoup plus favorable de 20 ou 22 cent, de mercure. Pour cela, il faut un masque exactement appliqué sur la bouche el sur le nez et communiquant avec le réservoirsac qui contient le mélange et qui doit subir la surpression de 20 cent, de mercure (2/10 d'atm.). Pour que cette pression qui s'exerce à la surface interne du poumon soit sans danger, il faut qu'elle s'exerce également à l'extérieur du corps; en un mot, il faut que le sujet soit dans la même condition où il est normalement lorsqu'une égale pression , celle de l'atmosphère, agit intiis et ej:/ra. Ceci oblige à placer le sujet dans une chambre métallique, ou cloche, pouvant supporter cette surpression de 20 cent. C'est la chambre d'opération. Là se trouvent, avec les aides, le chirurgien et le malade; seulement, tandis que le , chirurgien et ses assistants respirent simplement Tair comprimé de la cloche, le patient respire le mélange anesthésique contenu dans le sac h. parois flexibles. Le séjour des opérateurs dans l'air comprimé n'a pas d'inconvénient réel : ils peuvent ressentir seulement une impression de tension de la membrane du tympan.

La seule difficulté vraiment sérieuse consiste doue ns l'installation des appareils, cliambre d'opération l lôle étanchc, pompe à compression. Ces condi-

nii I.KS A>ESTHÈSlcrKS.

lions excluent la chirurgie de campagne ella chirurgie d'armée du bénéfice de la méthode. Dans les villes, il est facile d'avoir dans les hôpitaux et dans les établissements d'aérotliérapie des cloches à poste fixe, ou même des cloches mobiles, montées sur camion, comme celle que le D' Fontaine a fait construire pour les opérations à domicile.

Ces observations font comprendre fouLes les conditions i'avorablcs et défavorables de l'anesthésie par le protoxyde sous tension. Sa supériorité devient absolument indiscutable lorsqu'il s'agit des opérations de longue durée, telles que l'ovariotomie, « à cause de la facilité d'élimination du gaz, de l'absence de combinaison chimique avec les tissus, du retour rapide à l'état normal, et parce que la dépression du système nerveux pnraît moindre qu'avec le chlo-* roforrae » (Duret). La complication instrumentale,' d'autre part, ne permet pas d'espérer que cette mé^ thode doive s'étendre beaucoup. Elle reste pleine d'intérêt et d'enseignements pour la physiologie. Erf pratique chirurgicale, elle cédera la place aux procédés plus récents et plus commodes des mélanges titi'és et aux méthodes mixtes iliv. IH, ch. VlJ.

f. Recherahes de physiologie psyctiologique. — La mé* thode, comme nous l'avons dit, offre la facilité d^ régler exactement, avec le manomètre, la dose qui convient ; elle permet de maintenir ou prolonger l'étaï qui paraît favorable, ce qui n'a lieu ni avec l'éther, ni avec le chloroforme. Ce n'est pas seulement pour la médecine qu'une telle facilité sera précieuse : la phy^^ siologie psychologique a quelques profits à en attendre.En ralentissant, [jour ainsi dire à volonté, la map' che de l'anesthésie, ou pourra l'anahser, en séparer

PROTOXYDE d'azote. 177

les périodes, en distinguer toutes les phases. Si la doctrine est vraie qui place l'abolition de la douleur avant celle de l'intelligence, et si les diverses facultés cérébrales sont dissociables par l'anesthésie, cette méthode fournira le meilleur moyen de l'éprouver expérimentalement. Enfin on pourra peut-être reproduire à coup sûr les phénomènes qui avaient tant passionné les esprits au temps de H. Davy, et connaître les conditions de cette ivresse extraordinaire qui avait valu au gaz hilarant le nom fabuleux de « gaz du paradis ».

DASTRE. i 2