ASSOCIATION DU CHLOROFORME ET DE LA MORPHINE

veau. L'action principale revîeni à celles-ci, el il ne s'agit, en somme, que d'une anesthésie par le chloroforme pur, pratiquée seulement suivant un mode particulier. La présence de l'alcool méthylique n'in- Iroduit qu'une particularité dans le mode d'administration : c'est de diminuer la tension de la vapeur aneslhésiqLie offerte au poumon. Le liquide mixte émet deux sortes de vapeurs : alcoolique et chloroformique. La tension de celle-ci se trouve réduite d'une valeur au moins égale à la tension de la valeur alcoolique. La tension partielle de la vapeur chloroformique est donc atténuée dans une proportion qui précisément resterait constante, si le mélange liquide ne se délitrait point. Par là, elle devient plus propre h exercer une action réglée etmesiirée sur Torganisme. C'est là un cas particulier de la mélliode générale des mélanges titrés, cas réalisé empiriquement d'une manière grossière. On peut réaliser, en effet, le mélange titré des vapeurs de chloroforme et d'air de deux manières différentes : en employant des appareils (gazomètres), ou en employant des dissolvants. Le procédé le plus exact est celui de Paul Bert, qui consiste à faire usage du double gazomètre de Saint-Martin (livre 1, ch. IV) : on dilue une certaine proportion de vapeur chloroformique dans un récipient de capacité déterminée, et c'est cet air chloroformé, chargé de vapeurs anesthésiantes de tension connue, qui arrive au poumon. La seule cause d'inexactitude du procédé tient aux différences de température qui pourraient se produire dans le cours d'une opération et entraîner des variations plus ou moins considérables dans la tension partielle de la vapeur chloroformique.

i de résEs^r le mélange titré B9ste à diâsoudre le chio- ■ Beatre. alcool. §;lycérine, I échapper te vapeur aneseâ la tension nori U même, à lai-on- I ^mt leMébap bc se détître point. C'est A&m I préôs ^ae P. Bert. Quaqnaud. R. Dubois, ont t le BéliB^ cUoraGnnne-alcooL L'emploi du psead»-<Uonvcde^^hyiè*e ronstitue une tentative ém aèae geare. Il est coricsx de coDstaler que des cUrvrpcBs eal élé vmà amenés, empiriquement et sas5 se dealer et ce qv'ik faisaient . ii appliquer cette. méihoAe ph^siofegiqne des mélanges titrés, pooT bqocQe ils professeat probablement un certain dédain.

§ 3. Différesce des résoltats.

Le tableau des effets do chloroforme méthyliqui! devait reproduire simplement les effets du chloroforme, mieux reglès au début et tels que les a Jécrils Paul Bert: mais il est éTidenl aussi que celle régulalion plus parfaite de l'anesthésialion n'aura lieu qu'autant que les conditions de la méthode des mélanges titrés seront respectées : el. d'ailleurs, elle ne se soutiendra pas. 11 est fatal que le mélange se dclitrera. el que son aoli^^té, à la fin. ditlérera de ce qu'elle esl au commencement. Elle dilfèrera également d'une opération à l'aulre. à mesure que l'on conservera plus longtemps l'échantillon donl on aui fait provision. Ces différences seront légères, sans doute, parce que les points d'ôbullition de l'alfool

le- .^1 ^

AHESTHÊSIE PAR LE PSEUDO-CHLOBURE DE MÉTHYLÈNE. 243

méthylique, 66°o, et du chloroforme, liO"l, sont voisins, et voisines aussi leurs-tensions de vapeur aux diverses températures; mais elles iront s'aecuraulant. II y a donc là de quoi comprendre parfaitement les inégalités que les chirurgiens ont cODstatées dans les effets de cet agent aiiesthésique et les divergences de leurs opinions.

Ajoutons d'ailleurs que ce détitrage est la seule altération qui se produise. La conservation du chloroforme est absolument assurée par son mélange avec une faible quantité d'alcool méthylique.

En fait, les chirurgiens qui ont eu recours au pseudo-chlorure de méthylène ont obtenu des résultats très divers. Les uns, comme Spencer Wells, ont observé des anesthésies régulières; d'autres ont noté de l'agitation, des vomissements, des signes d'asphyxie, ou encore l'impossibilité de réaliserl'anesthésie.

L § 3. Emploi en chirurgie.

Le prétendu chlorure de méthylène, — exactement le chloroforme méthylique — a été employé par un grand nombre de chirurgiens qui avaient fondé sur lui de grandes espérances. Richardson, après l'avoir essayé sur lui-même, en avait conseillé l'usage à ■Spencer Wells. Celui-ci commença ses tentatives en 867. Au bout de quelques années, il avait pratiqué ivec succès, à l'aide de ce seul agent anesthésique, 180 opérations plus ou moins graves. Le nombre s'élèverait aujourd'hui à plus de 1 000 (L. Le Fort, Acad. de Méd.,'2biuin 1889i. Beaucoup de chirurgiens suivi l'exemple de Spencer Wells : nous citerons

, Hdender, Barnes, , Hepp. Reodle, , Taylor.

Ct ■'«ly'olM S lWS fPffI agrat semble avoir ■ liiiw^^îi ili française. H y : kl ifo'n est fourni par b faknciAia ih^hmv $«■& fe nom emprunté de cUoffwe 4e mBSkrdimt'. <■ âc«Hi>i lien, sous le nom et ", ■ AJfcj II rf, tawt»TF' de 80 p. 100 de chloirfuiMi et ^ 30 ^ M» tf*altM^ méthylique. Léon Le F«t «t PaUba €Mt cxyoeé deruit l'Académie ih ■l'itirMf Çljam et IfijoSel IS89j les résultaU delewsessas.

To«s ks liâf fiiea s s'acronteot à dire que ces ffriiUttî so^ cMliinBmil asalognes à ceux du chlo- Nous aviMif d'aidant moins à nous en r que ooos savons déjà qne ce n*esl pas assez dire : ce sont les elEels mêmes du ehloroforme, du ehloroConne administré suivant If principe de la méthode des mélanges titrés.

§ 4. Conditions aècessaires.

Mais pourquoi y a-l-il des différences dans ces résultats? Comment Spencer Wells a-t-il tiré de sa méthode tant de bénéfices, tandis quePolaillon déclare que les mérites de cet agent ont éfé très exagérés?

La raison en apparaît immédiatement aux yeux du physiologiste, qui se rend compte des condilions qu'implique la méthode des mélanges titrés. C'est ici quo la science rationnelle reprend son avantage sur l'empirisme.

Si nous ne tenons pas compte de variations dii

A.NLSTHÉSIE PAU LE PSEL'DO-CULOBURE l»: MÉTQVLÉSE. 2iTi

côté de l'organisme Uiî-même, dont la susceptibilité individuelle peut être plus ou moins différente, il ne peut y avoir d'identité dans les effets que si le poumon, du sujet reçoit un mélange d'aîr et de vapeurs anesthésiques d'un titre défini et constant. Il faut pour cela remplir deux conditions : 1° que la vapeur chloroFormique atténuée soit toujours mélangée à la même quantité d'air; 2° qu'elle soit émise avec une tension constante. La seconde condition exige que le mélange soit employé toujours à la même température, qu'il soit saturant et qu'il ne se détitre pas. Or, si le liquide n'est pas en grand excès dans le récipient où passe l'air, le détitrage devient une fatalité. Le liquide de la fin de l'opération n'est plus celui du début. Les différences ne seront sans doute pas considérables, parce que, comme nous l'avons dit, les tensions de vapeur de l'alcool méthylique et du chloroforme sont peu différentes; elles ne seront cependant pas négligeables.

La condition du mélange avec une même quantité d'air exige un appareil-récipient dont les dimensions soient appropriées à la saturation de l'air inspiré, el il faut encore que les vapeurs soient conduites à la bouche sans se mêler de nouveau à l'air extérieur. C'est ainsi que Spencer Wells a opéré. Il a fait usage de l'appareil de Jungker et non point d'une simple compresse. Le hasard lui a fourni évidemment les dimensions d'appareil convenables pour les sujets moyens ; c'est à cela qu'il a dfl. ses bons résultats. Il s'est trouvé placé, par une heureuse chance, dans ces conditions optima d'administration chloroformique «dont la physiologie explique la nécessité rationnelle.

Mais ces effets ne sont pas encore autre chose que

: earr^é&. dans la mesure du fwMfc, frfa r^6«hriléderadmioistralion. Il n'y ftd'érttcsfW ks ÎBeowêBKfiU et les dangers iabé- UoD ordinaire.

S &. ▼■len* de la néttaMto.

DB'e^pas 4oat«ttx qae le hasard, — puisqu'ils se 5onl Gé» ao hasard. — a été moins favorable aux chînii|nefi$ ({n ont eu de mauvais résultats. Ne pas employer Tappareil de Jun^^er ou tout autre. — verser da pseudo-chlorure de méthylène sur une compresse, r* est. scientifiquement parlant, faire ime chose ahsarde et contradictoire, puisque c'est s'arranger pour détitrer ud mélange dont la seule vertu tient à ce qn'îl favorise le titrage. En négligeant les conditions exigées par la théorie, on s'expose, comme il est arrivé, à ne point réaliser l'nnesthésie, ou à provoquer rasphj"xie, ou à avoir enfin une anesthésie irrégulière, troublée, dangereuse. La faute n'est pas alors à la nature capricieuse : elle est à l'opérateur, qui a manqué à des règles rigoureuses. Empiriquement appliquée et sans être comprise, la méthode de Spencer Wells est aussi dangereuse que la chloroformisalion ordinaire. De 1869 à 1876, Rappeler Ui' attribue neuf cas de mort.

Au contraire, bien comprise et bien appliquée, nous ne doutons pas qu'elle ne soit préférable au procédé commun ; elle bénéficiera des avantages que les physiologistes ont démontré être attachés à la méthode des mélanges titrés.

])rozdn [Deiilsch. Arrh. f. Kl. med., I88U] aindiqué les résultats de (rente opérations pratiquées avec le

ANESTriÉSlE PAU LE l'SEDltO- CHLORURE DE SIÈTHÏLÈ>E. 247

secours de cet agent. — Dans la moitié des cas, il y a eu excitation : de même, nausées et vomissements dans la majorité des opérations. Polaillon a rapporté 27 observations; deux fois l'anesthésie a été incomplète : cinq malades ont vomi au commencement du réveil; un a vomi pendant le sommeil. Le sommeil est léger, le réveil facile. Il y a eu un commencement d'asphyxie. En résumé, le liquide de Regnauld serait préférable au chloroforme ordinaire pour anesthésier les femmes; il lui serait inférieur pour l'anesthésie des hommes. — L. Le Fort rejette le liquide de Regnauld, et adopte leliquidcanglais. Ill'a employé dans 33 cas. — Il y a eu agitation légère dans le tiers des cas. Pendant l'opération, il y a eu deux fois des vomissements, six Ibis après l'opération. L'anesthésie a été un peu plus lente à se produire et un peu plus durable qu'avec le chloroforme. En comparant ces effets à ceux du chloroforme pur, il y a avantage numérique pour le procédé du chloroforme méthyliquc. 11 n'est pas douteux pour l'auteur que celte dernière méthode présente une supériorité sur la méthode vulgaire,

A nos yeux, eetavantage, que nous ne nions point, est encore insuffisant. Lu méthod e des mélanges titrés, employée rationnellementlorsque l'outillage le permet, oiTriraitdes avantages bien supérieurs. Et, à défaut de ces appareils, l'usage de la méthode mixte, atropine et morphine, donueraitdes résultats préférables.

CBAPITRE III

emploi: : i wbi^î oc c&loelil et or chloroforme

?ao*:îi>ï: &e roa^E t?74

i i. SMiuittf*. — f 9l X-^-êDïAx**^ et

L^ l^ ¥*'*rtié. ni«^leeîn de la marine, a remplacé dans le p»r>>?»é*ié de Q. Bernard la morphine par le chloral. Les rais*>ns théoriques de celle substitution n'ont pas été suffisamment mises en lumière. Les expériences de Cl. Bernard montraient par avance que les deux manières de procéder devaient produire une anesthésie tranquille. Pratiquement le chloral a^ît comme hypnotique : il endort les sujets, et cet état de sommeil est favorable à l'action plus graduée du chloroforme. 11 suffit alors de petites doses de chloroforme pour transformer le sommeil du chloral en sommeil anesthésique. Il serait intéressant de savoir s'il y a une période analgésique comme dans le cas de la morphine.

La lactique chirurgicale consiste à faire prendre

EMPLOI COMlil.NÉ DU CBLOBAL El" DU CHLOROFORME, 2ia

au sujet de 2 à 5 grammes de chloral par les voies digestives; et, au bout d'une heure, tandis qu'il est plongé dans le sommeil cliloralique, on administre le chloroforme par inhalations, selon la méthode ordinaire. Dolbeau, Guyon,.Perrin, essayèrent le procédé de Forné, et en apprécièrent empiriquement les avantages et les inconvénients devant la Société de chirurgie. Perrin l'a employé avec succès chez un malade atteint de nervosisme; Dolbeau et Guyon lui reprochèrent de supprimer la réaction et de plonger les malades dans un état de somnolence prolongée, avec tendance au refroidissement progressif, entraînant danger de mort. Ala vérité, la dépression observée par ces chirurgiens et le refroidissement pouvaient être attribués en partie à ladose vraiment exagéréede chloral qu'ils avaient administrée. Il semble cependant que l'objection ait quelque chose de fondé, car le chloral, ainsiqu'on le sait, amène une dilatation générale des vaisseaux et, en conséquence, toutes choses égales d'ailleurs, un refroidissement plus grand que le chloroforme, qui, au contraire, diminue la circulation cutanée.

ti^ 2. Avantages et inconvénients.

Le D' Forné et Maurice Perrin attribuaient à cette méthode deux avantages : le premier, de diminuer le danger de l'administration du chloroforme; le second, d'épargner aux malades craintifs ou rebelles l'excitation et les accidents du début do la chloroformisation. Ce dernier point, loul au moins, paraît acquis : c'est le bénéfice de tout narcotique associé au chloroforme de supprimer la période d'excitation.

2ri0 LES ANESTHÉSIQLËS.

Quant à l'espérance d'atténuer par là les dangers de la chloroformisalioD, la théorie, à défaut d'une pratique insuffisante encore, ne la justifie qu'en partie. L'accident principal de la chloroformisation provenant de la facilité de Tarrêt du cœur, le chloral, par son influence cardiaque très marquée, ne peut qu'accroître le péril. A cet égard, il est inférieur à la morphine; peut-être compense-t-il en partie ce grand désavantage en favorisant moins que celle-ci les arrêts respiratoires. C'est un point à élucider :on ne peut affirmer qu'il en soit réellement ainsi. Le gain est donc problématique, tandis que le désavantage est certain. De plus, le chloral, par la dilatation vasculaire généralisée qu'il produit, empêche l'économie du sang : il expose aux hémorragies diffuses. En tenant compte de tous ces arguments, on comprendra qu'il soit difficile d'admettre que son association au chloroforme se recommande plus spécialement que celle de tout autre narcotique.